Chirurgická opravy proximální podkolenní šlachy ruptury spolehlivě zlepšuje funkci

Problém: Září 2012

proximální podkolenní šlachy je časté umístění atletické zranění. Sportovci, kteří se účastní sportů, které vyžadují Sprint, skákání, zrychlení a zpomalení, jsou vystaveni zvýšenému riziku.

nejsilnějším prediktorem opakovaného poranění je předchozí poranění hamstringu. Mezi další rizikové faktory patří věk, zvýšený index tělesné hmotnosti a snížená flexibilita flexoru kyčle. Roli ochromit flexibilitu v predikci a prevenci proximální ochromit zranění je kontroverzní, ale často považována za potenciální rizikový faktor. Protože většina proximální ochromit zranění dochází v časných sportovce sezóny, prevence příležitosti mohou existovat, a to zejména s důrazem na excentrický silový trénink.

jedním z nejčastěji se vyskytujících zranění ve sportovní medicíně je kmen proximálního hamstringu na myotendinózní křižovatce. Ty mohou být úspěšně léčeny neoperačními prostředky včetně komprese, omezené hmotnosti, modality a progresivní mobilizace. Kompletní, zatažené avulze šlachového původu, i když méně časté, se zvyšují incidence a jsou častěji chirurgicky léčeny. Chirurgická opravy kompletní akutní rány výsledky ve výrazně vyšší subjektivní výsledky, míra návratnosti pre-zranění úroveň sportu, a sílu a vytrvalost, než nechirurgický řízení. Zatímco opravy se poskytují spolehlivou úlevu od bolesti, dobrý funkční výsledek, vysoká spokojenost pacientů a vynikající léčivé sazby (prostřednictvím MRI), ochromit síly a vrátit se do pre-zranění úroveň sportu není vždy plně obnovena.

Obrázek 1. U pacienta v náchylné poloze je v tomto případě proximální prasknutí hamstringu pozorována zadní stehenní ekchymóza.

Obrázek 2. Je vidět výskyt chronické proximální ruptury hamstringu. Podobné jako „pepek“ deformity s biceps brachii prasknutí v rameni, ztráta připojení proximálního ochromit původu umožňuje významné zadní stehna deformity, zkrácení a vypouklé.

Obrázky: Harris JD

cílem tohoto článku je popsat chirurgická technika používaná autorů, aby se úspěšně léčit jak akutní a chronické rány proximálního ochromit.

Klinického obrazu a diagnostika

Pacienti, kteří udržet proximální podkolenní šlachy ruptury obvykle zpráva akutní zranění se náhlá bolest, svalové křeče a potíže s chůzi. Popsaný mechanismus je obvykle jedním z rychlých excentrických kontrakcí hamstringu (např. vodní lyžování, fotbal, pády a Býčí jízda) s flexí kyčle a prodloužením kolena. Chůze často vyžaduje tuhou nohu, aby se zabránilo flexi kyčle nebo kolena, která by zhoršila bolest. Často se uvádí popis pocitu nebo zvuku „popu“.“Pacienti s úplnými rupturami mohou vykazovat pozoruhodné množství ekchymózy v zadním stehně, koleni a lýtku (Obrázek 1). Proximální zadní stehna je nabídka více než obvykle-hmatatelná šlachový defektu distální k sedací kosti. Nejlépe oceněné v náchylné poloze, plná síla flexe kolena a „znamení luku“ (hmatatelné napětí v distálních šlach hamstringu) často chybí. V závislosti na stupni otoku mohou být v důsledku lokální komprese přítomny příznaky ischiatické neuropatie.

Nepřijaté a opožděné diagnózy u pacientů s proximální ochromit odtržení může vést k chronické příznaky vyžadují péči vzhledem k bolesti, slabost, ztuhlost, nedostatek vytrvalosti a i významné deformity (Obrázek 2). Tato zranění mají častěji svalové křeče, atrofii, deformitu a bolestivou ischias. U pacientů s chronickou kompletní ruptury, kteří podstoupí chirurgickou léčbu často prokazují lepší výsledky, sílu, vytrvalost a vrátit se do sportu, ale ne tak dobře jako akutní opravy. Kromě toho je míra komplikací a opětovného prasknutí vyšší s chirurgickým zákrokem pro chronické (vs. akutní) avulze.

obrázek 3. Je znázorněno koronální T2 vážené MRI úplného proximálního prasknutí hamstringu s velkým hematomem a zatažením šlachy.

stejně Jako u téměř všech poranění pohybového aparátu, správné zobrazovací práce-up začíná s plain rentgenové snímky. Ty mohou prokázat ischiální tuberosity kostní avulze nebo ukládání vápníku v proximální šlachy. Pokročilé zobrazování zahrnuje MRI, které ilustruje umístění poranění (počet šlach a zatažení), stupeň lokálního otoku (hematom) (obrázek 3) a blízkost sedacího nervu.

indikace

chirurgická léčba je indikována na základě počtu zapojených šlach, množství zatažení šlachy a dalších faktorů souvisejících s pacientem (tj., všeobecného zdravotního stavu a úrovně aktivity). Pokud je zapojena pouze jedna šlacha nebo je zapojeno více šlach bez zatažení (<2 cm), může být nechirurgická léčba úspěšná. Pacienti s touhou vrátit se k plné aktivitě a poranění více šlach s větší než 2 cm zatažení si zaslouží pozornost pro chirurgickou opravu. I když méně úspěšné a méně předvídatelné, chirurgické opravy v chronické nastavení také může být oprávněná, ale může vyžadovat sedacího neurolýza a prsou opravy s štěp.

svalstvo hamstringu se skládá z biceps femoris (dlouhé a krátké hlavy), semimembranosus a semitendinosus. „Stopa“ pro proximální původ je velká, přibližně 3 cm široká a dlouhá, na inferolaterálním aspektu ischiální tuberosity. Dlouhé hlavy bicepsu a semitendinosus formě sdruženého kabelu na boční sedací kosti, zatímco semimembranosus původu je jen mediální. Sedacího nervu se nachází laterálně k proximální ochromit původu, vstupu do operačního pole pod piriformis do zadního stehna. Zadní stehenní kožní nerv také prochází pod piriformis do zadní stehna, pod gluteus maximus běžet hluboko do gluteální fascie a fascie lata po dlouhé hlavy bicepsu femoris.

Chirurgické popis

v celkové anestezii, pacient je umístěn na operační stůl náchylný, s přestávkou v tabulce ohnutá na pánev, aby pro sedací kosti otáčet do operačního pole. Ačkoli může být použit podélný nebo příčný řez kůže, příčný řez v gluteálním záhybu poskytuje dostatečnou expozici s vynikající kosmetikou v akutním scénáři (obrázek 4). I při akutním zatažení šlachy umožňuje dostatečná pohyblivost kůže exkurzi šlachy a opětovné přiblížení k tuberositě. Defekt šlachy je obvykle hmatatelný a umožňuje přesné umístění řezu. Je třeba dbát na to, aby se zabránilo zadnímu femorálnímu kožnímu nervu a jeho větvím. Gluteální fascia je vyříznuta a dolní volný okraj gluteus maximus je proximálně zasunut tupým navíječem, který odhaluje hlubokou stehenní fascii přes proximální hamstring. Gluteus maximus může být rozdělena v souladu s jeho vlákna, pokud je nižší než volný okraj projektů distálně dost brání uspokojivé vizualizace tibiae. Vyhněte se však nadměrné disekci, abyste zachovali vynikající gluteální nerv.

Obrázek 4. Je vidět umístění příčného řezu kůže v gluteálním záhybu.

hluboké fascie je nařezat podélně, často s výrazem velkého hematomu, vystavovat nataženina šlachy pařez a sedací kosti. Pseudokapsule s hematomem se může vyskytnout akutně, zatímco v chronické situaci se může vyskytnout rozsáhlá tkáň jizvy. V obou případech je ischiatický nerv identifikován hluboko a laterálně k proximální šlach a měl by být vždy chráněn. Šlacha je identifikována, mobilizována a připravena k šití (obrázek 5). Jakýkoli zbývající pahýl šlachy je kyretován z inferolaterálního Ischia a vytváří kostnatý krvácející povrch pro hojení. Do laterálního Ischia je umístěno více kotev stehů (obvykle dva nebo tři). Místo pouze jedné končetiny každého švu (přes Krackow technika) v oblasti šlachy umožní „řemenice techniku,“ snížení šlachy na anatomické rozměry (Obrázek 6).

Obrázek 5. Proximální konec šlachy hamstringu je identifikován, mobilizován a připraven k šití.

při nastavení chronické ruptury šlachy je nutný podélný řez kůže, aby se usnadnila expozice a mobilizace šlachy, adheziolýza a ischiatická neurolýza. Přestože je zaručeno odstranění šlachové vláknité jizvy, dbejte na to, aby nedošlo k nadměrnému zkrácení iatrogenů. Šlachy a kostní příprava a re-attachment jsou prováděny podobné akutní zranění, za předpokladu, že šlachy mohou být mobilizovány k sedací kosti. V závislosti na chronicity zranění podkolenní šlachy svalu může být zjizvený sedacího nervu a vyžaduje pečlivé pitvy, neurolýza a mobilizace ochromit přinést šlachy zpět k jeho anatomické vložení. V některých případech, šlachy, nemusí být mobilizovány na sedací kost, nebo mohou být pod napětím, a autoři dávají přednost použití Achilles štěp, aby se zvýšil proximální ochromit opravy (Obrázek 7). U pacienta s intaktní proximální šlachou s bolestí a slabostí, který selhal v konzervativní léčbě, je chirurgický přístup podobný, s debridementem jizvy a zadržením připojené normální šlachy.

obrázek 6. Tento diagram ilustruje “ techniku kladky.“Jedna končetina každého stehu je umístěna do šlachy a druhá končetina je ponechána volná. To umožňuje, aby šlacha byla anatomicky redukována na proximální stopu hamstringu na laterálním ischiu.

Obrázek 7. Toto chronické proximální prasknutí hamstringu vyžadovalo rekonstrukci aloštěpu Achillovy šlachy.

jakmile je dosaženo bezpečné fixace šlachy na kost, chirurgická rána je uzavřena ve vrstvách. Musí být dosaženo pečlivé hemostázy, aby se zabránilo pooperačnímu hematomu a kompresi sedacího nervu. Aplikuje se sterilní obvaz. Kyčelní nebo kolenní ortéza může být také použita, aby se zabránilo zbytečnému namáhání opravy.

Pooperační rehabilitace

Základní pooperační pokyny zahrnují toe-touch hmotnost-ložiska s berlích a vyhýbání se pozicím, které by mohly místo extrémního napětí na opravy. Tyto pozice jsou flexe kyčle a prodloužení kolena. Omezující kyčelní výztuhy, které zabraňují flexi, mohou být použity až 6 týdnů po operaci. Pokud je v místě opravy přítomno napětí, může být prodloužení kolena také omezeno na 30° až 45° pomocí kloubové kolenní vzpěry. Aktivní činnost hamstringu je zakázána. Progrese nosení hmotnosti a postupné obnovení pohybu kyčle a kolena je zahájeno 6 týdny po operaci a může postupovat během následujících 6 týdnů. Lehká soustředná hamstringová cvičení jsou zahájena po 6 týdnech ve spojení se stabilizací jádra a kyčle. Aktivní soustředné a excentrické posilování může začít po 3 měsících, s lehkým joggingem, krátkými lehkými sprinty a plyometrií s uzavřeným řetězcem. Návrat ke sportovně specifickým vrtačkám a soutěžním sportům může začít od 6 měsíců do 12 měsíců.

závěry

chirurgická oprava ruptury proximálního hamstringu spolehlivě zlepšuje bolest a funkci s vynikající spokojeností pacienta. Nedávná studie v naší instituci hodnotila 15 po sobě jdoucích pacientů (průměrný věk 45 let), kteří podstoupili opravu při průměrném 3letém sledování. Všech 11 pacientů, kteří se účastnili sportovního pre-zranění, se mohli vrátit, avšak 45% uvedlo pokles současné úrovně aktivity. Isokinetická síla byla 78% oproti kontralaterální straně. Několik výsledných opatření prokázalo významná zlepšení. Tento článek popisuje bezpečnou a reprodukovatelnou chirurgickou techniku používanou k úspěšné léčbě tohoto zranění.