Řízení Neuralgie Trojklanného nervu u roztroušené Sklerózy

Léky a chirurgické přístupy k léčbě nejčastější typ neuropatické bolesti u pacientů s MS. a Navíc, výběr pacientů pro mikrovaskulární dekomprese, gama nůž radiochirurgie.

trigeminální neuralgie (TN) je nejčastějším typem bolesti obličeje, s celosvětovým výskytem v rozmezí od 12,6 na 100 000 ročně do 27 na 100 000 ročně.1 TN se obvykle dělí na dva podtypy:

• Classic: souvisí s neurovaskulární kompresí v prepontinové cisterně v Vstupní zóně nervových kořenů v důsledku přítomnosti abnormální tepny nebo žíly.
• Symptomatická: související jiných příčin, jako je roztroušená skleróza (MS), arteriovenózní malformace, cerebellopontine úhel nádorů, a, zřídka, výdutě, arachnoiditidy, diabetes mellitus, odontogenní zánětlivých onemocnění, a orl patologické rysy.1

Roztroušená skleróza je chronické demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS), vyskytující se obvykle mezi 20 a 40 roky věku. Mezi běžné příznaky RS patří smyslové poškození, slabost končetin, dysfunkce moči, zhoršení zraku, spasticita a bolest (viz také, zda kanabinoidy mohou pomoci s RS). Bolest bývá nejčastěji léčeným příznakem u pacientů s diagnózou MS2 a v této patologii byly hlášeny různé typy bolesti (např.3

ve skutečnosti je neuralgie trigeminu nejčastěji se vyskytující neuropatickou bolestí u pacientů s RS s prevalencí v rozmezí od 1, 9% do 6, 3%. Kromě epizodické bolesti, kterou pacienti s MS zažívají, je často hlášena konstantní bolestivá složka. To bylo prokázáno, že v průběhu doby, bolest se stává stále atypické, více trojklanného divizí jsou zapojeny a bilaterální zapojení mohou se objevit až u 31% pacientů.4 obecně se předpokládá, že MS předchází nástupu TN, ale v několika zprávách je TN popsán jako první příznak MS vyskytující se 5 až 10 let před nástupem jiného neurologického příznaku.5

Mnoho faktorů, jako je demyelinizace v oblasti komprese nervu, mimoděložní generace spontánní nervové impulsy a jejich ephaptic vedení do sousedních vláken, aktivace periferních receptorů, přenos a projekce nociceptivní informace a konvergence z nociceptivní aference na společné centrální neurony byly obhajoval hrát roli v patogenezi TN.1 v TN souvisejícím s MS bylo navrženo, že zvýšení aktivity T buněk vede ke zvýšené zánětlivé aktivitě v placích, což je činí náchylnějšími k efaptickému nervovému vedení.5

Nicméně to bylo hlásil, že v mnoha jedinců s MS, pontine demyelinizačních plak, které by vedly k poškození primárních aferentních což v TN – a neurovaskulární komprese existovat.6 Nicméně, další zprávy naznačují, žádný vztah mezi trojklanného lézí a klinických příznaků, a to navzdory rozsáhlé zapojení celého trojklanného složité, a existuje mnoho pacientů s žádný důkaz plakety ve středním mozku na magnetické rezonanci.4

léčba léků

neurologové i terapeuti bolesti často sdílejí, že TN související s MS je velmi obtížné léčit. Tato výzva může být způsobena nedostatečným porozuměním lékařské a vědecké komunity patogenezi TN související s MS. Kromě toho neexistují správně navržené randomizované klinické studie na těchto pacientech.

antiepileptika jsou považována za první linii pro všechny typy bolesti při roztroušené skleróze.7 Nicméně, studie založené na použití těchto léků – jako je karbamazepin, oxkarbazepin, eslicarbazepine, lamotrigin, gabapentin, pregabalin, topiramát, a misoprostol – mají tendenci obsahovat pouze malé vzorky pacientů s PANÍ nedávné systematické hodnocení ukázaly, že, i když některé nežádoucí účinky jsou hlášeny, třída antiepileptik je efektivní k léčbě MS-související s bolestí.7 bylo zjištěno, že více než 50% lidí s TNs zažít pokles v účinnosti karbamazepinu a oxkarbazepinu při kontrole jejich bolest. Karbamazepin může dále vést k nežádoucím účinkům, zejména způsobujícím reverzibilní zhoršení symptomů RS.

některé studie uváděly potenciální účinnost lamotriginu v monoterapii nebo ve spojení s gabapentinem nebo karbamazepinem, topiramátem, gabapentinem a misoprostolem.8 podle evropských pokynů však neexistují dostatečné důkazy na podporu nebo vyvrácení účinnosti jakéhokoli léku při léčbě bolesti u TN související s MS,9 a žádný z léků nebyl hlášen jako léčivý. Bylo tedy navrženo, aby u pacientů s RS byly tyto léky užívány pouze během období relapsu a přerušeny, pokud operace vede k úlevě od bolesti.5

Chirurgické Správu

Chirurgické léčbě neuralgie trojklanného nervu může být doporučena pro pacienty, kteří mají buď nepodařilo lékařské ošetření, kteří trpí nesnesitelné vedlejší účinky z léků, nebo utrpěli relapsu příznaků.9 byly navrženy různé chirurgické přístupy pro léčbu TN rezistentního na léčivo. Chirurgické možnosti se skládají z nedestruktivních a destruktivních modalit.

Mikrovaskulární dekompresí (MVD), nedestruktivní metodou, mohou být prováděny s cílem vyřešit neurovaskulární konflikt mezi abnormální plavidla a trojklanného nervu. Na druhou stranu, perkutánní destruktivní postupy, zahrnující trans foramen ovale přístup k retrogasserian část trojklanného nervu a gama nůž radiochirurgie (GKRS), cílem je poškození trojklanného nervu root. MVD je nejinvazivnější chirurgickou možností a u pacientů s TN bez RS má nejlepší šanci na trvalou léčbu bolesti.13

postup má nízké riziko smyslové ztráty, ale může být spojen s vysokým rizikem vzniku deficitů lebečních nervů, mrtvice a infekce. Nedávný systematický přehled literatury podle autorů tohoto dokumentu, na MVD v MS souvisejících s TN pacientů, ukázal, akutní bolesti v 71.42% případů a recidivy bolesti v 26% z nich, s průměrným follow-up 53.44 měsíců ± 36.52 měsíců.4

Perkutánní rizotomie je další chirurgická technika, která zahrnuje selektivní destrukci A-delta a C bolest nervových vláken s úmyslem zachovat-alfa a beta senzorických nervových vláken. Tři typy rizotomie patří:

• mechanické – balón komprese gasserian ganglion
• chemické látky – glycerol injekce trigeminální cisterny
• radiofrekvenční termální – aplikace tepla k poškození trojklanného nervu ganglia.

Přístup k trigeminal ganglion pro tyto techniky je získal tím, že řezání závitů kanyly, přes foramen ovale.10,11 balónková komprese nabízí okamžitou úlevu od bolesti u 80% až 90% pacientů s TN souvisejících s MS a čas bez léků v rozmezí od 2 do 3 let.10,11 podobné výsledky byly hlášeny pro rhizotomii glycerolu a rhizotomii termokoagulace.5,12 i když méně invazivní než MVD, tyto perkutánní techniky nesou vyšší riziko senzorické ztráty trigeminu s dysestézií trigeminu a necitlivostí rohovky vedoucí k keratitidě hlášené v některých případech.13 hlavními výhodami těchto technik jsou však okamžitá pooperační úleva od bolesti a že je lze opakovat v případě recidivy TN.

GKRS nabízí další procedurální alternativu pro chudé chirurgické kandidáty nebo pro ty, kteří odmítají invazivnější terapii. Tato stereotaktická ambulantní postup využívá vysoké dávky (70 Gy do 80 Gy) submillimeter paprsků záření zaměřených na trojklanného root entry zone, což způsobuje nekrózu v průběhu času, a proto snižuje bolest signály. Systematický přehled jeho použití u pacientů s RS prokázal nižší výsledky ve srovnání s jinými postupy.12 ačkoli méně invazivní než ostatní uvedené postupy, jedním nedostatkem GKRS je to, že úleva od bolesti není dosažena bezprostředně po zákroku a může být časem zpožděna.

Klinické Strategie

stejně Jako u jakékoli chirurgické techniky, zaměřené na léčbu neuralgie trojklanného nervu mají některé výhody, ale nesou také některé nedostatky. Kromě toho existují další úvahy, které komplikují výběr správného přístupu:

• Antiepileptické léky mohou být méně účinné a byly spojeny s vyšší nežádoucí účinky v MS souvisejících s TN ve srovnání s pacienty bez PANÍ
• Chirurgické postupy mohou provádět méně uspokojivé výsledky v MS souvisejících s TN než v TN, bez PANÍ
• Když chirurgický zákrok, je potřeba, zda je lepší provádět MVD, perkutánní postupy, nebo GKRS jako první chirurgický zákrok, zůstává otevřenou otázkou.

Diskuse

V autorů výhled, pacientů s RS, kteří trpí TN by měla být zvážena chirurgická kandidátů v případech nedostatečné tlumení bolesti nebo až se vedlejší účinky vyskytují během lékařské terapii. Chirurgická léčba by měla být přizpůsobena pacientovi. Některé nedávné důkazy naznačují, že v případech demyelinizačního plaku souvisejícího s TN detekovatelným při zobrazování magnetickou rezonancí se zdá, že perkutánní techniky jsou spojeny s lepšími výsledky.11

samostatná zpráva prokázala, že u pacientů, kteří nemají MRI důkaz tvorby plaku v blízkosti trigeminálního jádra, může dojít k klinickému prospěchu z dekomprese.14 Tato data se zdá být potvrzena literatury souhrnná analýza, která ukázala, že ministerstvo VNITRA by být účinnější u pacientů bez lézí mozkového kmene.4

s ohledem na tyto údaje, u mladých pacientů s RS, kteří trpí rezistentní TN s dobrými neurologické funkce a správné klinické podmínky, žádné důkazy demyelinizace plak v mozkovém kmeni, autoři představují, že je rozumné nabídnout MVD. U starších osob a osob s důkazem plaku mozkového kmene se doporučuje perkutánní technika. V případech vysokého chirurgického rizika nebo s refrakterním TN po více operacích nebo u pacientů, kteří odmítli invazivnější přístupy, by měly být GKRS považovány za platnou možnost.

Závěr

léčba MS souvisejících s TN zůstává výzvou, protože nedostatek plné pochopení složité patogeneze na základě nástupem TN. Obvykle se pacienti s TN související s MS stanou rezistentními na léky brzy nebo se u nich objeví vedlejší účinky při lékařské terapii. Každá chirurgická technika má své vlastní výhody a limity, takže zvolený přístup by měl být přizpůsoben pacientovi. Lepší výběr pacientů může zlepšit klinické přínosy každého chirurgického zákroku.

* tento souhrn je založen na nedávno publikovaném literárním přehledu shromážděných údajů autorů (odkaz 4). Tento článek byl publikován online v tandemu s Květen/červen roku 2020 emise PPM.

1. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, et al. Pokroky v diagnostice a léčbě neuralgie trigeminu. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:289–299.
2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli m. bolest a roztroušená skleróza: patofyziologie a léčba. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini a. trigeminální neuralgie sekundární k roztroušené skleróze: od klinického obrazu po možnosti léčby. J Bolest Hlavy Bolest. 2019;20:20.
4. Montano N, Rapisarda, Ioannoni E, Olivi A. Mikrovaskulární dekomprese u pacientů s neuralgie trojklanného nervu a roztroušená skleróza: výsledky a rozbor možných prognostických faktorů. Acta Neurol Belg. datum vydání: 2019; 10. 2020 Duben;120(2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. Systematický přehled řízení neuralgie trojklanného nervu u pacientů s roztroušenou sklerózou. Světová Neurochirurgie. 2018;111:291–306.
6. Truini A, Prosperini L, Calistri V, et al. Duální souběžný mechanismus vysvětluje neuralgii trigeminu u pacientů s roztroušenou sklerózou. Neurologie. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang S, Lapane kl. Systematický přehled farmakologické léčby bolesti u roztroušené sklerózy. Droga. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Současné a inovativní farmakologické možnosti léčby typické a atypické neuralgie trigeminu. Droga. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. Směrnice Evropské akademie neurologie o neuralgii trojklanného nervu. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Perkutánní komprese balónu pro léčbu neuralgie trigeminu u pacientů s roztroušenou sklerózou. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.
11. Montano N, Gaudino S, Giordano C, et al. Možné prognostické role magnetické rezonance, zobrazovací nálezy u pacientů s neuralgie trojklanného nervu a roztroušenou sklerózou, kteří podstoupili perkutánní balónková komprese: zpráva z našich řad a literatury. Světová Neurochirurgie. 2019; 125: e575-e581.
12. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Jaká je nejlepší léčba neuralgie trigeminu rezistentní na léky u pacientů postižených roztroušenou sklerózou? Klinická Neurochirurgie. 2013; 115: 567-572.
13. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou m. různé chirurgické způsoby neuralgie trigeminu: literární studium příslušných dlouhodobých výsledků. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.
14. Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, et al. Mikrovaskulární dekomprese pro neuralgii trigeminu u pacientů s roztroušenou sklerózou: prediktory úspěšnosti léčby. Světová Neurochirurgie. 2020; 136: e165-e170.