virusul Herpes Simplex tip 2 Radiculomielita deghizată în tulburare de conversie

rezumat

virusul Herpes simplex tip 2 (HSV-2) este cea mai frecventă cauză a herpesului genital cu o seroprevalență de 20-30% în țările dezvoltate și 80% la nivel mondial. În plus față de encefalita neonatală și meningita, HSV-2 este asociat cu radiculomielita marcată de durere, pareză, tulburări ale sfincterului, pierderi senzoriale sau mielită necrotizantă ascendentă. Raportăm cazul unui pacient cu antecedente psihiatrice îndelungate care a prezentat dureri și slăbiciune la nivelul extremităților inferioare. Scanările RMN cervicale, toracice și lombare cu și fără contrast cu gadoliniu nu au evidențiat stenoză semnificativă, compresie neuronală sau alte Constatări anormale, iar RMN-ul cerebral cu și fără contrast cu gadoliniu a fost normal. Diagnosticul inițial a fost tulburarea de conversie datorată nenumăratelor factori de stres psihologic. Reacția în lanț a polimerazei (PCR) a CSF a detectat HSV-2 și o pleocitoză limfocitară, iar diagnosticul de radiculomielită a fost confirmat. A fost tratată cu perfuzie. aciclovir timp de 3 săptămâni urmat de valaciclovir. Pacienta nu a obținut nicio ameliorare a simptomelor în decurs de 8 luni; cu toate acestea, ea a raportat scăderea durerii și îmbunătățirea rezistenței extremităților inferioare cu 17 luni. Neurologii trebuie să fie conștienți de asocierea dintre HSV-2 și radiculomielită, în special în cazul unui pacient cu comorbidități psihiatrice. Recunoașterea HSV-2 prin PCR a LCR și tratamentul prompt cu aciclovir poate preveni sechelele neurologice devastatoare.

octombrie 2019 autorul(autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

virusul Herpes simplex de tip 2 (HSV-2) este responsabil pentru majoritatea infecțiilor cu herpes genital. Aproximativ 45 de milioane de oameni din Statele Unite au herpes genital, cu aproximativ un milion de noi infecții anual . Similar cu HSV de tip 1 (HSV-1) și virusul varicelo-zosterian (VZV), virusul HSV-2 stabilește latența în ganglionii senzoriali periferici și persistă în gazdă o viață întreagă . Aceste infecții se reactivează adesea și duc la morbiditate și mortalitate semnificative . De obicei transmise în timpul copilăriei prin suprafețe mucocutanate orolabiale, HSV-1 provoacă în primul rând herpes labialis, encefalită și orbire corneană . Infecția primară cu HSV-2 este frecvent responsabilă de meningoencefalită la nou-născuții dobândiți prin naștere vaginală, în timp ce HSV-2 reactivat este de obicei asociat cu meningita la adulți . Radiculomielita este rar întâlnită cu HSV-2, în special la persoanele imunocompetente .

tulburarea de conversie, cunoscută și sub denumirea de tulburare funcțională a simptomelor neurologice, este definită ca o boală psihiatrică în care semnele și simptomele care afectează funcția motorie sau senzorială voluntară nu pot fi explicate printr-o afecțiune neurologică sau generală . Ca o sursă potențial reversibilă de invaliditate, aceste tulburări sunt adesea diagnosticate greșit sau corect diagnosticate după întârzieri prelungite .

aici, raportăm un caz unic al unui pacient cu HSV-2 prezentându-se ca durere și slăbiciune la nivelul extremităților inferioare. Examinăm semnele și simptomele sale neurologice, precum și diagnosticul diferențial în contextul istoricului său psihiatric și discutăm managementul medical și prognosticul pe termen lung al RADICULOMIELITEI HSV-2.

descrierea cazului

o femeie de 44 de ani (Înălțime: 5’4″ ; Greutate: 185 lbs ; indicele de masă corporală: 31,75) a prezentat Departamentului de urgență cu plângeri de dureri severe de spate scăzute și dureri și slăbiciune bilaterale ale extremităților inferioare. Ea a declarat că simptomele au început cu o zi mai devreme cu crampe musculare ale coapselor posterioare bilaterale și au progresat treptat până la incapacitatea de a merge sau de a-și ridica picioarele. Pacientul i-a atribuit inițial simptomele deshidratării, deoarece a lucrat mai multe schimburi de 12 ore la rând ca asistentă medicală înregistrată. Ea a raportat unele ezitări urinare, deși a negat incontinența urinară sau intestinală, orice deficite senzoriale ale extremităților inferioare sau dureri de cap severe. Pacienta a menționat mai mulți factori de stres, inclusiv căsătoria în săptămâna următoare cu un bărbat cu care fusese căsătorită anterior, lucrând Ore suplimentare, Dormind minim noaptea și făcând naveta lungă la serviciu. Istoricul medical trecut a fost semnificativ pentru anxietate, depresie și migrene. Pacientul a negat un istoric de boli cu transmitere sexuală. Doi ani mai devreme, pacientul a fost spitalizat timp de 24 de ore în urma plângerilor de hemipareză dreaptă și dureri toracice. A fost diagnosticată cu tulburare de conversie din cauza unui stres psihologic.

examenul fizic a relevat 1/5 putere în extremitățile inferioare bilateral, cu o rezistență distală mai mare decât proximală. Senzația, reflexele profunde ale tendonului și tonusul muscular al extremităților inferioare au fost normale. A existat o absență de atrofie sau hipertrofie a mușchilor, rigiditate sau spasticitate și tremurături sau mișcări anormale. Scanările RMN seriale cervicale, toracice și lombare cu și fără contrast cu gadoliniu nu au demonstrat stenoză semnificativă, compresie neuronală sau alte etiologii ale simptomelor ei. RMN-ul cerebral cu și fără contrast cu gadoliniu a fost normal. Impresia inițială a fost tulburarea de conversie datorată muncii multiple a pacientului și a factorilor de stres familiali. A fost spitalizată și tratată cu metilprednisolon și hidromorfonă.

s-a efectuat o puncție lombară și un panou patogen LCR, acesta din urmă utilizând un PCR imbricat multiplex urmat de o analiză de topire pentru detectarea secvențelor de acid nucleic. Sensibilitatea a fost mai mare de 95%, iar specificitatea a fost mai mare de 99,6%. Panoul a detectat HSV-2 și a fost negativ pentru antigenul criptococic. Următoarele constatări au fost observate, de asemenea, în CSC: glucoză 90 mg/dL (40-70 mg/dL), proteine 55 mg/dL (12-60 mg/dL), WBC 434/ilftl (0-5/ilftl), RBC 9/ilftl (0-2 / ilftl), limfocite 94% (40-80%) și monocite 6% (15-45%). Pata de cultură LCR / Gram a evidențiat WBC rare și fără organisme, iar combinația anticorp/antigen HIV-1 și -2 a fost nereactivă. Anticorpii Borrelia burgdorferi (boala Lyme), anticorpii totali pentru sifilis, anticorpii nucleari pentru hepatita B și antigenii de suprafață, Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae au fost toți negativi. Pacientul a fost diagnosticat cu radiculomielită din cauza HSV-2 marcată de dureri de spate și slăbiciune a extremităților inferioare, cu dovezi de pleocitoză limfocitară. Ea a inițiat tratamentul cu aciclovir 650 mg perfuzat la fiecare 8 ore timp de 3 săptămâni și ulterior i s-a prescris valaciclovir.

pacientul nu a obținut nicio ameliorare a durerii la nivelul extremităților inferioare atunci când a fost evaluat de un neurolog la 5 și 8 luni de la debutul simptomelor. În plus, rezultatele LCR au demonstrat un număr de WBC 6 / elixtl, proteine 33 mg/dL și glucoză 57 mg/dL la 5 luni după puncția lombară inițială, respectiv. Au fost detectate mai mult de 4 benzi oligoclonale în LCR, fără benzi corespunzătoare detectate în ser, iar indicele IgG a fost de 0,9 . Aceste constatări pozitive au indicat un proces inflamator. Anticorpul receptorului aquaporin 4 (AQP4) a fost negativ. Pacientul a fost evaluat de un neurolog la 17 luni de la inițierea simptomelor, moment în care a avut o îmbunătățire semnificativă a gamei de forță de mișcare la extremitățile inferioare. Durerea reziduală minimă a fost controlată cu gabapentin, baclofen și alprazolam.

discuție

tabloul clinic și radiologic mixt cu constatări psihiatrice și LCR însoțitoare justifică o examinare amănunțită a diagnosticului diferențial în cazul nostru, în special, tulburarea de conversie, sindromul Guillain-Barracus (GBS), radiculomielita și neuromielita optică (NMO) (Tabelul 1). Sigmund Freud a inventat termenul tulburare de conversie și a emis ipoteza că simptomele care nu sunt explicate de bolile organice reflectă conflictul inconștient . Factorii de stres, cum ar fi trauma sau suferința psihologică, sunt prezenți ca un deficit fizic, deși nu există o cauză fizică subiacentă a simptomelor și nici persoanele afectate nu pot controla simptomele . Simptomele comune de conversie includ orbire, paralizie, distonie, convulsii psihogene nonepileptice, anestezie, dificultăți de înghițire, ticuri motorii, dificultăți de mers, halucinații, anestezie și demență.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . GBS poate rezulta dintr-un răspuns imun la o infecție anterioară, cel mai frecvent infecție cu Campylobacter jejuni, citomegalovirus (CMV), virusul Epstein-Barr (EPV), Haemophilus influenzae și pneumonia cu micoplasma . Anticorpii specifici IgM HSV au fost rareori detectați în GBS .

infecția cu HSV-2 este rareori asociată cu radiculomielita, în special la pacienții imunocompetenți . HSV-2 radiculomielita afectează rădăcinile nervoase lombare sau sacre și poate provoca dureri radiculare, parestezii, retenție urinară, constipație, disconfort anogenital și slăbiciune a picioarelor . De asemenea, poate fi observată pierderea reflexelor tendinoase profunde ale extremităților inferioare . Diagnosticul diferențial al radiculomielitei include HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VZV și virusul orfan uman citopatogen enteric . Analiza CSF, PCR și RMN confirmă diagnosticul în cazurile de RADICULOMIELITĂ lombosacrală HSV-2 . CSF dezvăluie de obicei o pleocitoză limfocitară și o creștere minoră a proteinei CSF. Metoda cea mai sensibilă și specifică pentru detectarea ADN-ului HSV-2 este testul rapid de reacție în lanț a polimerazei în timp real în CSF și ser. Rezultatele RMN includ rădăcină sacrală sau edem inferior al măduvei spinării cu mărire și hiperintensitate pe imaginile ponderate T2, precum și îmbunătățirea contrastului în infecția acută. Cu toate acestea, RMN-ul poate fi negativ. Interesant este că mai multe afecțiuni virale despre care se știe că provoacă radiculomielită pot demonstra RMN-uri spinale normale, inclusiv HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, adenovirus, enterovirus, virusul coxsackie B și virusul herpesului 6 .Aciclovirul este tratamentul preferat în cazurile de RADICULOMIELITĂ HSV-2 confirmată. Vidarabina și corticosteroizii s-au dovedit, de asemenea, că accelerează îmbunătățirea . Se recomandă monitorizarea atentă după un episod de meningită herpetică și radiculomielită, deoarece s-a raportat că aproximativ 30% dintre pacienți prezintă o recurență a simptomelor în decurs de 1 an . Mai mult, în evaluarea Suarez-Calvet și a colegilor săi a 13 pacienți cu poliradiculopatie lombară cauzată de HSV-1 sau HSV-2, 8 (61,5%) pacienți au avut recuperare completă sau parțială, 4 (30,8%) nu au avut nicio îmbunătățire și 1 (7,7%) au murit . WBC-urile pacientului în cazul nostru au scăzut semnificativ de la 434 la 6/unktil pe o perioadă de 6 săptămâni după confirmarea HSV-2, diagnosticul de radiculomielită și inițierea aciclovirului, indicând faptul că procesele inflamatorii s-au rezolvat. Nu a obținut nicio îmbunătățire a simptomelor în decurs de 8 luni; cu toate acestea, a raportat scăderea durerii și îmbunătățirea rezistenței extremităților inferioare cu 17 luni.descris de Elsberg în 1931, sindromul Elsberg se caracterizează printr-un sindrom cauda equina și mielită toracică inferioară . Este un sindrom infecțios constând din radiculită lombosacrală bilaterală acută sau subacută, mielită limitată la măduva spinării inferioare și retenție urinară acută. Este frecvent cauzată de reactivarea unei infecții HSV-2 în ganglionii spinali. În timp ce sindromul Elsberg este adesea un sindrom auto-limitativ, poate duce la mielită necrotizantă ascendentă, cu un rezultat fatal în câteva săptămâni la pacienții imunosupresați .

NMO sau boala Devic este o tulburare autoimună inflamatorie și demielinizantă rară a SNC caracterizată prin apariții recurente de nevrită optică și mielită transversală longitudinală extinsă . Prezența anticorpilor NMO-IgG / AQP4 în ser susține diagnosticul NMO.

datorită istoricului pacientului nostru cu o tulburare de conversie documentată cu 2 ani mai devreme, acest diagnostic a fost luat în considerare inițial, iar pacientul a fost tratat doar cu corticosteroizi și hidromorfonă. Diagnosticul GBS a fost luat în considerare; cu toate acestea, reflexele tendinoase profunde conservate ale pacientului la extremitățile inferioare nu au fost în concordanță cu această boală demielinizantă. La confirmarea HSV-2 prin PCR a CSF, diagnosticul de radiculomielită a fost validat. Pacienta noastră nu a prezentat rezultatele clasice asociate cu radiculomielita, deoarece reflexele profunde ale tendonului erau intacte și RMN-ul coloanei vertebrale era normal. Aceste constatări nu sunt observate în toate cazurile de RADICULOMIELITĂ HSV-2 . Credem că cazul nostru reprezintă sindromul Elsberg rar, plin de radiculomielită bilaterală acută și anomalii urinare. NMO a fost exclusă deoarece anticorpul receptorului AQP4 a fost negativ.

În concluzie, neurologii ar trebui să ia în considerare HSV-2 atunci când sunt prezentați cu un pacient care prezintă radiculomielită, mai ales atunci când imaginea psihiatrică a tulburării de conversie este convingătoare. Deși RMN-ul spinal poate fi negativ, este important să se ia în considerare un proces infecțios care poate fi tratabil. Un diagnostic precoce și precis al HSV-2 cuplat cu administrarea promptă de aciclovir este imperativ pentru a atenua complicațiile neurologice devastatoare care pot apărea.

confirmare

recunoaștem Norton Healthcare pentru sprijinul lor continuu.

Declarația de etică

Consiliul de revizuire Instituțională al Universității din Louisville a stabilit că proiectul nostru nu îndeplinește definiția „regulii comune” a cercetării subiecților umani și nu necesită revizuirea IRB. Numărul Consiliului de evaluare instituțională este 19.0140. Pacientul descris în acest articol a oferit aprobarea și consimțământul informat.

declarație de dezvăluire

autorii nu au conflicte de interese de declarat.

surse de finanțare

niciuna.

autor contacte

Detalii articol/publicație

licență de acces deschis / dozare de droguri/Disclaimer

Acest articol este licențiat sub Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Dozare De Droguri: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit. Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.