vărsarea asimptomatică a virusului Herpes Simplex 1 și 2: implicații pentru prevenirea transmiterii

este contraintuitiv faptul că transmiterea sexuală a virusului herpes simplex (HSV) rezultă mai frecvent din contactul în timpul unui episod scurt de vărsare asimptomatică decât din contactul cu leziunile. La urma urmei , titrurile de virus sunt mult mai mari, iar durata medie a vărsării este mult mai lungă atunci când sunt prezente leziuni, iar riscul de transmitere în urma unui singur contact cu leziuni este, fără îndoială, mult mai mare decât un singur contact cu vărsare asimptomatică. Cu mai mult de 2 decenii în urmă, rolul vărsării asimptomatice în transmiterea HSV a fost sugerat prin evaluarea partenerilor sexuali recenți implicați în transmiterea herpesului genital și prin evaluarea mamelor care au transmis HSV la nou-născuți, dar nu aveau antecedente de herpes genital .într-un studiu publicat în 1985, partenerii sexuali recenți ai persoanelor cu herpes genital în primul episod au fost intervievați și evaluați cu examen clinic, cultură virală și testarea anticorpilor herpetici pentru a determina sursa transmiterii sexuale și dacă partenerul sursă avea simptome și se știa că are herpes genital la momentul transmiterii . Dintre cei 66 de parteneri sexuali recenți identificați ca partener sursă, doar 29 (44%) au dat antecedente de contact sexual recent atunci când au fost prezente leziuni. Transmiterea herpesului genital la majoritatea subiecților studiului (37 ) pare să fi rezultat din contact sexual în absența leziunilor sau simptomelor, iar 23 din 66 de contacte sursă, inclusiv 2 de la care HSV-2 a fost izolat de colul uterin, nu au avut antecedente de herpes oral sau genital.

deși acest studiu a ridicat îngrijorarea cu privire la riscul potențial de transmitere în timpul vărsării asimptomatice, au existat îngrijorări justificate că istoriile furnizate de partenerii sursă ar putea fi părtinitoare. De asemenea, a fost dificil să ne imaginăm că vărsarea asimptomatică ar putea fi responsabilă pentru mai mult de jumătate din transmiterea sexuală a HSV atunci când datele disponibile prin anii 1980, care s-au bazat pe cultura virusului, au sugerat că vărsarea genitală asimptomatică a HSV-2 a apărut la fel de rar ca 1% din zile la femei și a fost dificil de detectat deloc la bărbați . Nu a existat nicio modalitate de a estima riscul de transmitere în perioadele de vărsare asimptomatică și nu s-au putut recomanda intervenții de eficacitate dovedită fără abstinență. Nu au fost disponibile date privind eficacitatea utilizării prezervativului de rutină între episoadele simptomatice și un raport preliminar a sugerat chiar că terapia antivirală ar putea să nu reducă frecvența vărsării asimptomatice .

preocuparea cu privire la părtinirea rechemării de către partenerii sursă a fost în mare parte rezolvată într-un studiu prospectiv la 144 de cupluri heterosexuale cu 1 partener simptomatic cu herpes genital și 1 partener asimptomatic fără antecedente de herpes genital și fără anticorpi HSV-2 detectabili la intrarea în studiu . În acest studiu, ambii parteneri au ținut jurnale care înregistrau fiecare contact sexual, precum și prezența sau absența simptomelor sau leziunilor la partenerul simptomatic. Transmiterea a avut loc la 14 (9,7%) dintre cupluri, inclusiv 13 în care jurnalele au fost menținute în perioada în care a avut loc transmiterea. Deși 4 cupluri (31%) au raportat contact sexual în timpul prodromului (1 caz) sau cu câteva ore înainte ca leziunile să fie observate pentru prima dată de partenerul simptomatic (3 cazuri), în 9 cazuri (69%) transmiterea a rezultat din contactul sexual atunci când partenerul sursă nu a raportat simptome sau leziuni.

frecvența vărsării asimptomatice a fost clarificată într-o serie de studii prospective bazate pe detectarea vărsării virale prin amplificarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) a ADN-ului viral, care este mult mai sensibil decât cultura virusului . În aceste studii, vărsarea asimptomatică din locurile anogenitale a fost documentată la 80% -90% dintre bărbații și femeile seropozitive, a fost prezentă în ~20% din zile cu eșantionare zilnică și a fost prezentă la o frecvență și mai mare în primele 3 luni de la dobândirea herpesului genital în primul episod . Tratamentul cu aciclovir oral, valaciclovir sau famciclovir a redus semnificativ frecvența vărsării asimptomatice , iar terapia supresivă zilnică cu valaciclovir a scăzut atât frecvența vărsării asimptomatice, cât și riscul de transmitere a infecției genitale cu HSV . În plus, utilizarea de rutină a prezervativului între episoade s-a dovedit, de asemenea, că reduce riscul de transmitere a herpesului genital .

în studiile de eliminare pe bază de PCR descrise mai sus, probele au fost colectate o dată pe zi. Cu toate acestea , studiile recente de modelare matematică sugerează că episoadele de vărsare ar putea fi cauzate de mai multe episoade scurte suprapuse, mai degrabă decât de reactivări unice, și un raport al lui Zhu și colab. sugerează că persistența celulelor T specifice HSV adiacente terminațiilor nervoase senzoriale poate elimina rapid reactivările locale. În acest număr al revistei, Mark și colab. raportați rezultatele unui studiu prospectiv privind vărsarea orală la 18 adulți sănătoși HSV-1-seropozitivi și vărsarea anogenitală la 25 de adulți sănătoși HSV-2-seropozitivi care au colectat probe de 4 ori pe zi timp de 60 de zile. Vărsarea anogenitală a fost detectată în 20% din 962 de zile, iar durata mediană a fost de 13 ore. vărsarea orală a fost detectată în 12% din 691 de zile în care au fost colectate toate cele 4 probe, iar durata mediană a vărsării a fost de 24 de ore. Remarcabil, >20% din reactivările anogenitale și orale au durat 6 ore, iar 49% Din reactivările anogenitale și 39% Din reactivările orale au durat 12 ore dintre subiecții care au colectat tampoane genitale și 83% dintre cei care au colectat tampoane orale au avut 1 eșantion pozitiv prin PCR.

o concluzie importantă care poate fi trasă din rezultatele studiului lui Mark și colab. , studiile anterioare de vărsare bazate pe PCR și studiul de transmitere a valaciclovirului o dată pe zi sunt că acum există suficiente date pentru a lua în considerare măsurarea pe bază de PCR a ratelor de vărsare asimptomatice ca marker surogat pentru riscul de transmitere. Terapie antivirală supresivă cu unul dintre inhibitorii ADN polimerazei HSV (adică., aciclovir, valaciclovir sau famciclovir) reduce semnificativ frecvența, dar nu suprimă complet, vărsarea și o dată pe zi terapia cu valaciclovir reduce riscul de transmitere cu ~50% în rândul persoanelor cu antecedente de până la 9 episoade pe an . Ca atare, alte strategii ar trebui explorate în încercarea de a reduce în continuare frecvența vărsării asimptomatice și riscul de transmitere. Indiferent dacă strategia utilizează un vaccin terapeutic, un modulator imunitar , cum ar fi resiquimod aplicat leziunilor , un medicament antiviral cu o țintă diferită, cum ar fi un inhibitor de helicază-primază, sau 1 dintre acestea în combinație cu unul dintre inhibitorii de ADN polimerază HSV aprobați în prezent, ar părea prudent să evaluăm mai întâi regimul într-un mic studiu de vărsare bazat pe PCR și să luăm în considerare un alt studiu de transmisie la scară largă numai atunci când se poate demonstra o supresie mai completă.

deși studiul lui Mark și colab. este limitat la adulții imunocompetenți, rezultatele lor pot contribui, de asemenea, la înțelegerea interacțiunii HSV-2 și HIV în dobândirea și transmiterea infecției cu HIV-1. Riscul de achiziție a infecției cu HIV este crescut de infecția cu HSV-2, în special atunci când achiziția HSV-2 este recentă . Deși aciclovir 400 mg pe cale orală de două ori pe zi nu a scăzut incidența infecției cu HIV în rândul femeilor din Tanzania, aderența pe baza numărului de pilule a fost suboptimă și nu a existat o scădere semnificativă a vărsării genitale asimptomatice a HSV-2 în rândul primitorilor de aciclovir .

la persoanele infectate cu HIV, coinfecția HSV-2 duce la activarea HIV latent și la creșterea cantităților de ARN HIV în secrețiile genitale și plasmă , iar vărsarea asimptomatică a HSV-2 este asociată cu o frecvență și o cantitate mai mare de ARN HIV-1 în secrețiile genitale . În unele studii efectuate înainte de disponibilitatea terapiei antiretrovirale foarte active , adăugarea de aciclovir la terapia antiretrovirală cu inhibitor mono – sau dualnucleozidic supraviețuire prelungită și tratamentul cu aciclovir oral cu doze mari au dus la scăderea concentrațiilor plasmatice de ARN HIV-1 . În 2 studii recente care au implicat bărbați și femei coinfectați cu HIV și HSV-2 care nu au primit terapie antiretrovirală, tratamentul cu valaciclovir 500 mg de 2 ori pe zi a dus la scăderi ale încărcărilor plasmatice medii de ARN HIV-1 de 0,33–0,53 log10 copii/mL . Studiile în curs ar trebui să stabilească dacă aceste scăderi ale încărcăturii HIV duc la scăderea transmiterii sau duc la întârzierea progresiei bolii.

în cele din urmă, ce ar trebui să le spunem pacienților noștri în ceea ce privește vărsarea asimptomatică și riscul de transmitere? Brevetele cu herpes genital trebuie sfătuite că simpla evitare a contactului sexual atunci când sunt prezente leziuni nu este adecvată pentru prevenirea transmiterii și că vărsarea asimptomatică este frecventă și este cel mai comun mecanism de transmitere către partenerii sexuali. Pacienții pot fi, de asemenea, sfătuiți că, deși nimic altceva decât abstinența nu poate oferi o protecție completă, riscul de transmitere poate fi redus semnificativ atât prin terapia antivirală supresivă, cât și prin utilizarea regulată a prezervativelor.