descoperirea medicamentelor eficiente pentru tuberculoză (TB), începând cu streptomicina în 1944, a dus la scăderi dramatice ale deceselor datorate bolii. În populația primelor națiuni din Saskatchewan, rata mortalității TB a scăzut de la 63,1 la 10.000 de persoane în 1933 la 21,0 la 10.000 în 1953 (Fig. 7). TB netratată are adesea un curs prelungit, cu estimări ale timpului mediu până la deces sau auto-vindecare în intervalul de la 2 la 3 ani . Așteptarea noastră a priori a fost că durata admiterii în sanatoriu va scădea după descoperirea medicamentelor eficiente împotriva tuberculozei. În schimb, am găsit dovezi care sugerează că tratamentul spitalicesc al pacienților cu tuberculoză din primele națiuni s-a extins după ce au devenit disponibile tratamente medicamentoase noi.
pacienții cu tuberculoză din primele națiuni la mijlocul secolului al XX-lea au suferit spitalizări prelungite: în medie 396 (interval: 3-3017) zile pentru internări care au avut loc între 1933 și 1959. Pe parcursul intervalului de studiu, numărul primelor admiteri a crescut, iar durata primelor admiteri a crescut în general și apoi s – a stabilizat la sfârșitul anilor 1950. de asemenea, am constatat că ratele de readmisie au crescut în perioada de colectare a datelor, de la aproximativ 35% din toate admiterile în epocile mono-și duale la peste 50% în epoca Triplei terapii. Durata admiterii a fluctuat în epoci asociate cu tratamente TB progresiv mai eficiente: un pacient similar din punct de vedere demografic s-ar aștepta să fie admis pentru 32 (10.2%) mai puține zile în era mono-terapie (streptomicină) comparativ cu epoca pre-chimioterapie, sugerând că utilizarea medicamentului a fost asociată cu un interval scurtat până la vindecarea clinică și/sau deces. Inversând această tendință, pacienții din era cu terapie duală (streptomicină și PAS) și terapie triplă (streptomicină, PAS și INH) au fost admiși în medie cu 76 (24%) și, respectiv, cu 61 (19%) zile mai mult decât în era pre-chimioterapie. Aceasta ar putea reprezenta obiectivele în evoluție ale tratamentului și/sau modificări ale standardului pentru ceea ce a constituit vindecarea clinică. Rata scăzută a mortalității și rata de readmisie în creștere în epoca post-chimioterapie indică faptul că progresele în tratamentul tuberculozei au ajutat la menținerea pacienților în viață, chiar dacă, așa cum este cazul monoterapiei , tratamentul poate să nu fi fost suficient de eficient pentru a vindeca pacientul. Observăm că unii pacienți internați în era monoterapie, care așa cum este definită este de numai 2 ani, au modificat probabil regimurile în timpul internării, având în vedere că durata mediană a internării în acea era s-a apropiat de 1 an (Fig. 2). Cu toate acestea, având în vedere toate epocile anterioare terapiei eficiente, găsim o schimbare semnificativă a admiterii înainte și după apariția Triplei terapii: după 1952 și descoperirea INH, găsim o creștere semnificativă a proporției pacienților care au finalizat terapia la aceste trei sanatorii, indicând eficacitatea Triplei terapii (Tabelul 3).
am constatat, de asemenea, că durata admiterii a variat în funcție de statutul de frotiu la admitere, instituția de admitere și ca răspuns la interacțiunea dintre vârstă și sex. Această variație este de așteptat având în vedere ceea ce știm despre TBC clinic (este necesar un tratament mai lung pentru boala pulmonară pozitivă la frotiu ) și din datele de bază (Fig. 3, Tabelul 1). Variabilele predictoare de mai sus au reprezentat în mod colectiv la fel de multă variabilitate în lungimea admiterii ca anul admiterii. Cea mai izbitoare diferență în lungimea admiterii este în ceea ce privește starea frotiului, pacienții cu frotiu pozitiv la admitere rămânând în medie cu 57% mai mult decât pacienții cu frotiu negativ similar din punct de vedere demografic. Pozitivitatea frotiului este un indicator al severității bolii și acest rezultat indică faptul că modelul nostru funcționează așa cum era de așteptat. Deși nu este semnificativ statistic în model, constatăm că durata tratamentului a variat între diagnostice, cu cea mai lungă durată de tratament prevăzută (520 de zile) asociată cu cel mai sever diagnostic, boala diseminată.perioada post-al doilea război mondial în vestul Canadei a fost o perioadă de intensificare a eforturilor de prevenire și îngrijire a tuberculozei care a inclus supravegherea activă a întregii populații, sugerând că întârzierile dintre debutul bolii și internarea în sanatoriu ar fi putut fi relativ scurte în acest interval, iar durata totală a bolii poate să nu fi fost semnificativ mai lungă decât durata tratamentului estimată aici. Estimările citate frecvent obținute pentru datele moderne, post-chimioterapie, ale duratei infecției TB active netratate înainte de auto-vindecare sau deces sunt de aproximativ 2 ani . Cu toate acestea, o meta-analiză a studiilor pre-chimioterapie privind incidența, prevalența și mortalitatea tuberculozei a constatat că durata medie a tuberculozei netratate la pacienții HIV-negativi a fost de aproximativ 3 ani până la deces sau auto-vindecare . Din datele nemodificate, am constatat că durata mediană a admiterii a fost de 297 zile (9,8 luni) în epoca pre-chimioterapie, 212 zile (7,0 luni) în epoca monoterapiei, 518 zile (17,0 luni) în era terapiei duale și 437 zile (14,4 luni) în era terapiei triple. Lungimile medii de admitere ajustate de Model din analiza de regresie sunt: 316 zile (10.4 luni) în era pre-chimioterapie, 284 zile (9,3 luni) în era monoterapie, 392 zile (12,9 luni) în era terapiei duale și 377 zile (12,4 luni) în era terapiei triple. Acest lucru sugerează că, în epoca antibiotică în curs de formare, efectul tratamentului TB asupra scurtării duratei bolii a fost modest. Este frapant faptul că mai mult de 1 an de spitalizare a fost considerat necesar pentru a realiza vindecarea clinică, chiar și în epoca Triplei terapii. Prin comparație, ghidurile actuale de practică clinică recomandă 26 de săptămâni (6.5 luni) de terapie combinată cu antibiotice pentru tratamentul tuberculozei pulmonare sensibile la medicamente .deceniile de mijloc ale secolului XX au fost o perioadă de tranziție în tratamentul tuberculozei. În 1948, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a început un program de medicamente la domiciliu care a recomandat tratamentul TB să aibă loc într-un cadru ambulatoriu . Cu toate acestea, tratamentul complet ambulatoriu nu a fost realizat până în următorul deceniu: ghidurile de tratament din anii 1950 , inclusiv recomandările unui studiu clinic al tratamentului TB din 1953, au recomandat cursuri de antibiotice cu terapie triplă de 18-24 luni pentru a obține statutul de vindecat . S-a recomandat ca tratamentul să fie administrat într-un spital cel puțin până când pacientul nu mai era infecțios . Până în 1959, cercetătorii proeminenți ai TB erau încrezători că TB ar putea fi tratată de la început până la sfârșit în ambulatoriu și până în 1965, tratamentul TB în Canada a trecut de la tratamentul internat la un program de droguri la domiciliu . Constatăm că pacienții din primele națiuni au fost tratați ca pacienți internați în acest deceniu de tranziție pentru ceea ce pare a fi întregul curs recomandat de tratament (în medie 16,3 luni). Tratamentul sanatoriu a scăzut rapid în Canada începând cu mijlocul anilor 1950 până când majoritatea sanatoriilor au fost închise la sfârșitul anilor 1960 .
am constatat că lungimile de admitere au crescut pe măsură ce metodele de tratament au devenit mai eficiente în concordanță cu o extindere a numărului total de pacienți din primele națiuni internați în sanatoriu. Istoricii medicali au subliniat diferențe izbitoare în Politica de control al tuberculozei aplicată populațiilor primelor națiuni în această epocă . O posibilă explicație a observației noastre privind tratamentul intensificat al pacienților cu tuberculoză din primele națiuni la apariția erei chimioterapiei este trecerea la tratamentul TB în ambulatoriu pentru populația non-Primele Națiuni , posibilă prin descoperirea PAS în 1946 și INH în 1952 , care au fost administrate pe cale orală, spre deosebire de streptomicină, care a fost luată intravenos . Pe măsură ce pacienții non-Din primele națiuni au fost transferați la tratament ambulatoriu și sistemul sanatoriu risca să se estompeze până la învechire, o propunere de a deschide 1390 de paturi nou eliberate pacienților din primele națiuni a fost prezentată în 1945 . Înainte de anii 1940, tratamentul sanatoriu nu era disponibil pe scară largă pentru pacienții cu tuberculoză din primele națiuni și nu a fost urmărit energic până la propunerea din 1945, totuși paturile nu au devenit disponibile decât în 1950 . În ciuda chimioterapiei eficiente și a fezabilității crescânde a tratamentului ambulatoriu, instituționalizarea și izolarea au continuat să fie obiectivele principale ale politicii de asistență medicală a primelor națiuni din Saskatchewan . Istoricii medicali au emis ipoteza că astfel de politici au fost concepute pentru a proteja interesele instituțiilor de îngrijire a sănătății și ale angajaților acestora, deoarece îmbunătățirile în prevenirea și îngrijirea tuberculozei au făcut dificilă justificarea alocării continue a resurselor spitalelor și personalului specializat . Creșterea ratelor de readmisie (Fig. 6) confirmă faptul că paturile noi au devenit într – adevăr disponibile în timpul erelor de terapie duală și triplă și indică, de asemenea, că regimurile de antibiotice au fost din ce în ce mai eficiente, mai mulți pacienți supraviețuind suficient de mult pentru a fi readmiși. În consecință, anul de admitere la sanatorii de vârf pentru întreaga populație a primelor națiuni Saskatchewan a avut loc în 1953 . Analizele noastre relevă un model similar, atât prima, cât și cea generală au atins punctul culminant în 1954 la cele trei sanatorii din acest set de date (Fig. 5). Acest lucru coincide cu disponibilitatea sporită a paturilor triple de tratament și sanatoriu puse la dispoziția populației primelor națiuni.
nu este surprinzător faptul că vom găsi de admitere globale scăzute și ratele de deces ridicate înainte de mijlocul anilor 1940. acesta a fost cunoscut la momentul respectiv că Terapiile pre-chimioterapie si monoterapie nu au fost foarte eficiente . Terapia duală a fost puțin mai eficientă, deși rata mortalității a fost încă mai mare decât în cazul terapiei triple . La mijlocul anilor 1950 s-a stabilit bine că terapia triplă a fost eficientă, INH fiind cel mai eficient dintre cele trei antibiotice . Istoricii medicali au emis ipoteza că izolarea în sanatorii a fost un factor cheie în scăderea incidenței tuberculozei în această populație . Găsim un anumit sprijin pentru această ipoteză, deoarece ratele de deces au început să scadă la mijlocul anilor 1940, înainte de a fi disponibilă o triplă terapie mai eficientă (Fig. 7). Istoriile medicale și relatările de primă mână descriu greutățile severe asociate tratamentului TB pentru primele națiuni în această epocă . Dificultatea de a suporta o astfel de spitalizare prelungită este evidențiată de constatarea noastră că, pe măsură ce durata tratamentului a devenit regularizată și durata internării a crescut în anii 1950, proporția pacienților pierduți de urmărit, clasificați în acest studiu ca fiind cei care au plecat împotriva sfaturilor medicale sau au fost evacuați, a crescut (Fig. 5). În plus, se pare că cele mai multe decese TBC au avut loc în spital, mai degrabă decât acasă, pentru pacienții internați Inițial (tabelul 3, Fig. 5), subliniind natura dificilă și izolatoare a tratamentului TB în această eră.
limitări
analizele noastre reflectă durata tratamentului, mai degrabă decât durata bolii, astfel încât rezultatele noastre reflectă efectul schimbării metodelor de tratament asupra duratei tratamentului, mai degrabă decât a duratei bolii. Deoarece înregistrările sanatoriului nu conțin note de tratament specific primit, am clasificat fiecare epocă de tratament până în anul în care a fost descoperit medicamentul. Este posibil ca acest lucru să fi indus erori de clasificare la persoanele admise în apropierea anilor limită. Credem că orice eroare de clasificare a fost mică, deoarece pacientul mediu care a terminat terapia a fost internat mai mult de un an, până în noua eră de tratament și probabil a primit cel puțin o parte din noul antibiotic. Modelul de regresie combinat a produs statistici slabe de potrivire, cu toate acestea nu este clar dacă acestea sunt un artefact al metodei de punere în comun sau reflectă modelul în sine. Ne așteptăm la o potrivire slabă din cauza neliniarității datelor, iar asociațiile din model sunt încă clare.