Traheostomia la copii: o procedură Antică încă în dezbatere

traheostomia este una dintre cele mai vechi proceduri chirurgicale raportate în cărțile de medicină antică. A devenit utilizat pe scară largă în secolul al 19-lea în timpul epidemiilor de Difterie din Europa, iar apoi în secolul 20, după o serie de epidemii devastatoare de poliomielită în anii 1950 . În jurul începutul secolului 20, Jackson standardizat indicațiile pentru traheostomie, tehnica în sine și instrumentele utilizate; el a dezvoltat tuburi de traheostomie corecte anatomic și a deschis calea pentru îmbunătățirea ulterioară a tehnicii.

rolul traheostomiei în gestionarea ventilatorie a adultului bolnav critic a fost aprobat de Colegiul American al medicilor toracici pentru a îmbunătăți confortul pacienților, pentru a reduce incidența pneumoniei și pentru a facilita înțărcarea respiratorie . Adulții care sunt stabili clinic și necesită ventilație mecanică prelungită au o indicație pentru traheostomie ; pacienții cu insuficiență respiratorie acută, exacerbări acute ale bolii pulmonare cronice, comă și tulburări neuromusculare pot, de asemenea, să o solicite .

în timp ce traheostomia la adulți este acceptată, la copii este percepută ca o procedură agresivă, dar în timp indicația la Pediatrie s-a schimbat de la o procedură de urgență în timpul epidemiilor de difterie și poliomielită în ajutor pentru copiii dependenți de ventilația asistată. La copii cele mai frecvente indicații sunt obstrucția căilor respiratorii superioare (malformații craniofaciale, tumori craniofaciale și laringiene și apnee obstructivă în somn), anomalii laringotraheale (paralizie bilaterală a cordului vocal, obstrucție laringiană, traheomalacie severă și stenoză subglotică datorată intubării la sugarii prematuri), necesitatea ventilației pe termen lung (afecțiuni neuromusculare ireversibile și afecțiuni ale sistemului nervos central), boli respiratorii cronice (displazie bronhopulmonară la copii cu vârsta de 1 an sau mai mică) și eșecul extubării .

datele privind incidența traheostomiei la copiii ventilați lipsesc: într-un sondaj Canadian traheostomia este menționată la mai puțin de 1,5% dintre copiii ventilați , iar Lewis și colab. , într-o analiză a datelor a 2.521 de spitale din SUA, se referă la o rată de 6,6 copii la 100.000 de copii-ani. La adulții ventilați, incidența traheostomiei variază de la 10 la 24% în funcție de seria de cazuri .

momentul optim pentru traheostomie la copii este controversat, depășind riscul procedurii și beneficiile așteptate, care includ reducerea duratei ventilației mecanice, șederea în unitatea de terapie intensivă (UCI) și spital și scăderea morbidității și mortalității . Sondajele la adulți ventilați indică faptul că traheostomia trebuie efectuată medial la 9-13 zile de ventilație mecanică . La copiii ventilați, opțiunea de traheostomie este sugerată mai târziu, după 21-28 de zile de ventilație mecanică. O explicație pentru această întârziere poate fi rezolvarea mai rapidă a sindromului de detresă respiratorie acută la copii comparativ cu adulții .

în studiul multicentric longitudinal de 2 ani care a implicat 22 de spitale spaniole de către P Otrivrez-Ruiz și colab. în acest număr al European Respiratory Journal, indicațiile, durata și complicațiile sunt raportate la 249 de copii traheostomizați, cu vârste cuprinse între 1 zi și 18 ani la începutul studiului. Din cunoștințele noastre, aceasta este cea mai mare serie de cazuri publicată în literatura engleză pe această temă. La acești pacienți, principalul motiv pentru traheostomie a fost ventilația prelungită, necesară ca urmare a diferitelor condiții de bază; vârsta medie a copiilor supuși procedurii a fost de 6 luni, cu o gamă largă de vârstă (de la 1 zi la 17 ani). 92 de copii (36,9%) au necesitat ventilație mecanică în perioada de studiu, fie în UTI, fie acasă, demonstrând necesitatea alăptării prelungite la traheostomie. Într-un sondaj realizat în Marea Britanie, 933 de copii cu vârsta sub 17 ani au primit ventilație pe termen lung și 22% dintre ei au fost traheostomizați . Doar 9% dintre pacienți au fost tratați în unități spitalicești, în timp ce 91% au fost îngrijiți la domiciliu; aceste date subliniază importanța asistenței medicale și a ajutorului educațional la domiciliu în gestionarea traheostomiei la acești pacienți. De asemenea, în sondajul spaniol a fost oferit sprijin educațional în 79% din cazuri atât în spital, cât și acasă .

durata traheostomiei la copiii ventilați mecanic poate depinde de diferiți factori, în special de condițiile subiacente, cum ar fi bolile neuromusculare sau afecțiunile neurologice, malformațiile craniene, displazia bronhopulmonară și vârsta pacienților. În lucrarea spaniolă, durata traheostomiei a variat de la 1 zi la 19 ani, cu o durată mediană de 34 de luni la copiii traheostomizați persistent în timpul perioadei de studiu de 2 ani . La 130 de copii (45.4%) intervenția traheostomiei a fost efectuată sub vârsta de 6 luni, ca urmare a unei afecțiuni care predispune la eșecul extubării și la traheostomie . La adulți, durata ventilației mecanice este mai mică decât cea observată la copii, în funcție de diferitele boli subiacente și de utilizarea intervenției timpurii versus întârziate pentru traheostomie. Rumbak și colab. a efectuat un studiu pe 120 de adulți comparându-i pe cei cu o traheostomie timpurie (în decurs de 48 de ore) cu cei cu o intervenție întârziată (14-16 zile) și au demonstrat că traheostomia timpurie pare corelată cu o reducere a timpului de ventilație mecanică. Aceleași rezultate au fost obținute de Flaatten și colab. și de M Okticller și colab. .

în ceea ce privește complicațiile legate de traheostomie la copii, în studiile mai vechi datele au arătat o rată de complicații de 20-40%, de 2-3 ori mai mare decât la adulți , deși într-un studiu recent a fost raportată o scădere . Complicațiile sunt legate de o perioadă prelungită de canulare și de condițiile care stau la baza persistenței . Studiul spaniol a arătat complicații la 46,9% dintre copii: obstrucția severă a canulei traheostomice, infecția legată de traheostomie și decanularea accidentală au fost cele mai frecvent observate . Pentru a reduce riscul de complicații locale și generale, diferite tehnici de efectuare a traheostomiei sunt utilizate la adulți, cum ar fi traheostomia dilatativă percutanată, încă puțin utilizată la copii .

rata mortalității la copiii traheostomizați în studiul spaniol este raportată a fi 12.5%, doar puțin mai mică decât cea raportată de Kollef și colab. la adulții cu traheostomie precoce; rata mortalității este mai mare la pacienții grav bolnavi. În ultimii ani, îmbunătățirea tehnologiei la copiii mici a redus riscul de mortalitate legată de traheostomie, chiar și la sugarii cu greutate foarte mică la naștere .

În concluzie, traheostomia este efectuată pe scară largă la copii, în ciuda progreselor ventilației mecanice neinvazive. Cu toate acestea, studiile multicentrice cu cohorte mari de pacienți lipsesc și unele aspecte ale traheostomiei încă în dezbatere trebuie clarificate, de exemplu dacă, când și cum se efectuează traheostomia și când se oprește.

p OUX-Ruiz și colab. contribuiți la menținerea vie a interesului pentru această procedură Antică încă în dezbatere.

• ers 2012

1. Pontoppidan H,
2. Wilson RS,
3. Rie MA,
4. și colab.

. Terapie intensivă respiratorie. Anesteziologie 1977; 47: 96-116.

1. Jackson c

. Traheotomie. Laringoscop 1909; 19: 285-329.

1. MacIntyre NR,
2. Cook DJ,
3. Ely EW Jr.,
4. și colab.

. Orientări bazate pe dovezi pentru înțărcarea și întreruperea suportului ventilatorului: un grup de lucru colectiv facilitat de Colegiul American al Medicilor de piept; Asociația Americană pentru îngrijirea respiratorie; și Colegiul American de Medicină critică. Piept 2001; 120: 375-395.

1. Esteban a,
2. Anzueto A,
3. al Acqua I,
4. și colab.

. Cum se utilizează ventilația mecanică în unitatea de terapie intensivă? O revizuire internațională de utilizare. Am J Respir Crit De Îngrijire Med 2000; 161: 1450-1458.

1. Groves DS,
2. Durbin CG Jr.

. Traheostomia în bolnavii critici: indicații, sincronizare și tehnici. Curr Opin Crit Îngrijire 2007; 13: 90-97.

1. Wallis c,
2. Paton JY,
3. Beaton S,
4. și colab.

. Copii cu suport ventilator pe termen lung: 10 ani de progres. Arch Dis Copil 2011; 96: 998-1002.

1. Al-Samri M,
2. Mitchell i,
3. Drummond DS,
4. și colab.

. Traheostomia la copii: o experiență bazată pe populație de peste 17 ani. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 487-493.

1. Pereira KD,
2. MacGregor AR,
3. Mitchell RB

. Complicațiile traheostomiei neonatale: o revizuire de 5 ani. Otolaringol Gât Cap Surg 2004; 131: 810-813.

1. Trachsel D,
2. Hammer J

. Indicații pentru traheostomie la copii. Pediatr Respir Rev 2006; 7: 162-168.

1. Baisch SD,
2. Wheeler WB,
3. Kurachek SC,
4. și colab.

. Eșecul extubării în incidența și rezultatele terapiei intensive pediatrice. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 312-318.

1. p Oqurez-Ruiz E,
2. Caro p,
3. p Oqurez-fr Oqua J,
4. și colab.

. Copii și adolescenți cu traheostomie. Un studiu epidemiologic multicentric. EUR Respir J 2012; 40: 1502-1507.

1. Principi T, Morrison GC, Matsui DM, și colab.

. Traheostomie electivă la copiii ventilați mecanic din Canada. Terapie Intensivă Med 2008; 34: 1498-1502.

1. Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, și colab.

. Traheotomia la pacienții pediatrici: o perspectivă națională. Arch Otolaringol Gât Cap Surg 2003; 129: 523-529.

1. Frutos-Vivar F,
2. Esteban a,
3. Apezteguia C,
4. și colab.

. Rezultatul pacienților ventilați mecanic care necesită o traheostomie. Crit Îngrijire Med 2005; 33: 290-298.

1. Albuali WH,
2. Singh RN,
3. Fraser DD,
4. și colab.

. Modificările în practica ventilației au îmbunătățit rezultatul la copiii cu leziuni pulmonare acute? Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 324-330.

1. Rumbak MJ,
2. Newton m,
3. Truncale T,
4. și colab.

. Un studiu prospectiv, randomizat, care compară traheotomia dilatativă percutanată timpurie cu intubația translaringiană prelungită (traheotomie întârziată) la pacienții cu afecțiuni medicale critice. Crit Îngrijire Med 2004; 32: 1689-1694.

1. Flaatten H,
2. Gjerde S,
3. Heimdal JH,
4. și colab.

. Efectul traheostomiei asupra rezultatului la pacienții din unitatea de terapie intensivă. Acta Anesteziol Scand 2006; 50: 92-98.

1. m Oquller MG, Slaikeu JD, Bonelli P, și colab.

. Traheostomie timpurie versus traheostomie târzie în unitatea de terapie intensivă chirurgicală. Am J Surg 2005; 189: 293-296.

1. Alladi, Rao s,
2. Das K, și colab.

. Traheostomie pediatrică: o experiență de 13 ani. Pediatri Surg Int 2004; 20: 695-698.

1. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, și colab.

. Indicații, complicații și tehnici chirurgicale pentru traheostomii pediatrice – actualizarea. J Pediatr Surg 2002; 37: 1556-1562.

1. Puhakka HJ, Kero P, Valli p, și colab.

. Traheostomie la copii și adolescenți. Acta Paediatr 1992; 81: 231-234.

1. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, și colab.

. Traheostomie percutanată sau chirurgicală: o meta-analiză. Crit Îngrijire Med 1999; 27: 1617-1625.

1. Palmieri TL,
2. Jackson W, Greenhalgh DG

. Beneficiile traheostomiei timpurii la copiii grav arși. Crit Îngrijire Med 2002; 30: 922-924.

1. Combes, Luyt CE, Nieszkowska A, și colab.

. Traheostomia este asociată cu rezultate mai bune pentru pacienții care necesită ventilație mecanică pe termen lung? Crit Îngrijire Med 2007; 35: 802-807.

1. Durbin CG Jr

. Tehnici pentru efectuarea traheostomiei. Îngrijirea Respir 2005; 50: 488-496.

1. Halum SL,
2. Ting JY,
3. plugar EK,
4. și colab.

. O analiză multi-instituțională a complicațiilor traheotomiei. Laringoscop 2011; 122: 38-45.

1. Raju a,
2. Joseph DK,
3. Diarra C,
4. și colab.

. Traheostomie percutanată versus traheostomie deschisă în populația de traume pediatrice. Am Surg 2010; 76: 276-278.

1. Kollef MH,
2. Ahrens TS,
3. Shannon W

. Predictori clinici și rezultate pentru pacienții care necesită traheostomie în unitatea de terapie intensivă. Crit Îngrijire Med 1999; 27: 1714-1720.