având în vedere riscul potențial de infectare a ulcerelor piciorului diabetic, este imperativ să aveți o înțelegere puternică a opțiunilor actuale de antibiotice. Acești autori revizuiesc 10 antibiotice comune, discutând eficacitatea lor, gama de acoperire și dozare.
infecțiile piciorului Diabetic (DFIs) sunt o problemă comună și adesea severă pentru persoanele cu diabet zaharat. Deși nu toate ulcerele piciorului diabetic sunt infectate, multe se infectează având în vedere sistemul imunitar compromis al pacientului și lipsa senzației periferice. Aceste IFD încep de obicei ca mici ulcerații sau calusuri și cresc frecvent în ulcerații mai mari cu infecții polimicrobiene rampante.
acele răni care nu sunt infectate nu necesită inițierea terapiei cu antibiotice. Cu toate acestea, pentru acele răni care sunt infectate, nevoia de tratament cu antibiotice este primordială. Tratamentul acestor IFD va fi condus de microorganisme, comorbiditățile medicale ale pacientului și alergiile pacientului.
în consecință, să trecem în revistă primele 10 opțiuni de antibiotice pentru DFIs și considerațiile cheie pentru selecția lor în gestionarea DFIs.
de ce Vancomicina este eficientă pentru terapia empirică
la piciorul diabetic, folosim vancomicina (Vancocin, ViroPharma) parenteral ca terapie empirică datorită spectrului său îngust, care acoperă organismele gram-pozitive aerobe. Medicii trebuie să utilizeze vancomicină empiric împreună cu alți agenți, cum ar fi ceftazidima (Fortaz, GlaxoSmithKline), cefepima (Maxipime, Pfizer), piperacilină-tazobactam (Zosyn, Pfizer), aztreonam sau carbapeneme, dacă suspectează o infecție polimicrobiană într-o infecție moderată sau severă a piciorului diabetic.1
în ceea ce privește rezistența, concentrațiile minime inhibitoare ale vancomicinei (mic) pentru Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) cresc treptat, conform ghidurilor Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA).2 la pacienții cu funcție renală normală, IDSA recomandă o doză de vancomicină de 15 până la 20 mg/kg la fiecare opt până la 12 ore când S. aureus MIC este egal sau mai mic de 1 mg/l.
Vancomicina este cunoscută a fi asociată cu un risc de nefrotoxicitate, mai ales atunci când se combină cu alte antibiotice nefrotoxice, cum ar fi un aminoglicozid. Pentru a menține nivelurile serice într-un interval terapeutic și pentru a reduce probabilitatea de nefrotoxicitate, monitorizați nivelurile de vancomicină. Societatea farmaciștilor de boli infecțioase și IDSA recomandă o concentrație serică minimă de 15 până la 20 mg/L.2 un nivel minim Sub 10 mg / l ar putea favoriza tulpini rezistente cu vancomicină intermediară S. aureus. Acesta este un medicament de categoria C de sarcină atunci când îl folosiți ca injecție.în general, vancomicina este o alegere bună pentru terapia empirică în piciorul diabetic moderat până la sever infectat.
Ce trebuie să știți despre ceftazidimă
ceftazidima (Fortaz, GlaxoSmithKline) este o cefalosporină de a treia generație pe care clinicienii o utilizează parenteral. Acesta este un antibiotic bactericid, pe care medicii îl folosesc empiric împreună cu vancomicina pentru infecții moderate până la severe ale piciorului diabetic.1 Această combinație are o acoperire cu spectru larg pentru infecțiile severe ale piciorului diabetic. S-ar putea lua în considerare și adăugarea unei acoperiri anaerobe obligatorii.1 cercetătorii au observat că penetrarea osoasă a ceftazidimei în membrele ischemice severe este satisfăcătoare.3
concentrațiile serice mari de ceftazidimă pot determina efecte adverse grave asupra sistemului nervos. Este foarte important să utilizați acest antibiotic cu precauție la pacienții cu alergii la penicilină. Un studiu recent a arătat că reactivitatea încrucișată între penicilină și cefalosporine poate depăși 30%. Acest lucru se întâmplă atunci când cefalosporina are un lanț lateral identic cu cel al alergenilor responsabili de penicilină.4 Aveți grijă cu acest medicament la pacienții cu antecedente de tulburări convulsive, deoarece nivelurile de medicamente ar putea crește semnificativ. Acesta este un antibiotic din categoria B de sarcină.
Un studiu recent a observat pacienții cu ischemie a piciorului care au primit ceftazidimă IV înainte de o intervenție chirurgicală podiatrică și a concluzionat că administrarea antibioticului a fost mai bună pentru piele decât pentru mușchi sau os.5 autorii au declarat că penetrarea antibioticelor a fost mai mult o problemă cu ischemia piciorului decât diabetul.
medicii ar doza ceftazidimă pe cale renală pe baza a 1 g. pentru un clearance al creatininei (CrCl) de 31-50 mL/min, doza 1 g q12hr. pentru un CrCl de 16-30 mL/min, doza 1 g q24hr. pentru un CrCl de 6-15 mL/min, doza 500 mg q24hr. pentru un CrCl <5 mL/min, doza 500 mg q48hr.
unde metronidazolul este eficient în dfis
metronidazolul (flagyl, Pfizer) este util odată ce se obțin culturi în piciorul diabetic împotriva anaerobilor facultativi și obligați. Este eficient împotriva speciilor Clostridium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis și Fusobacterium. Bacteriile anaerobe sunt frecvent prezente în infecții profunde, dar sunt, de asemenea, în multe răni superficiale cronice. Acestea pot provoca distrugerea severă a țesuturilor, precum și gangrena gazoasă, mai asociată cu C. perfringens.5 sondaje arată că mai mult de 95% dintre anaerobi sunt susceptibili la metronidazol.6 În ciuda utilizării la nivel mondial a acestui antibiotic pentru diferite afecțiuni, rezistența este rară în rândul anaerobilor.
atenție pacienții să nu bea alcool în timp ce luați acest medicament oral. Aceasta poate duce la o reacție asemănătoare disulfiramului, care se caracterizează prin înroșirea feței, tahicardie, palpitații, greață și vărsături. Acesta este un antibiotic din categoria B de sarcină, pe care femeile însărcinate ar trebui să îl evite, în special în primul trimestru. Există o cutie neagră care avertizează că datele despre animale au arătat un posibil efect cancerigen. Metronidazolul este eficient în piciorul diabetic infectat pentru acoperirea bacteriei anaerobe.
cât de eficientă este piperacilina / Tazobactamul în tratarea infecției?piperacilina/Tazobactamul (Zosyn, Pfizer) este un antibiotic bactericid parenteral pe care clinicienii îl folosesc în piciorul diabetic pentru o acoperire cu spectru larg. Zosyn este o combinație a unui inhibitor de aminopenicilină și beta-lactamază.7 Food and Drug Administration (FDA) a aprobat Zosyn pentru tratamentul infecțiilor complicate ale pielii și structurii pielii, inclusiv infecții ale piciorului diabetic, dar nu și pentru osteomielita însoțitoare.1
conform ghidurilor IDSA, Zosyn este util ca terapie empirică, deoarece oferă o acoperire cu spectru larg pentru infecțiile moderate până la severe ale piciorului diabetic, în special cele cu Pseudomonas suspectate.1 poate fi util împotriva bacteriei cu spectru extins beta-lactamaze.8 utilizați terapia combinată cu vancomicină și piperacilină/tazobactam în infecțiile severe ale piciorului diabetic pentru a acoperi MRSA, Enterobacteriaceae, Pseudomonas și anaerobe obligatorii. Cercetătorii cred că perfuziile prelungite de Zosyn maximizează timpul în care concentrațiile serice sunt peste microfonul bacteriilor din rana infectată.9
un avantaj pentru utilizarea Zosyn este că are nefrotoxicitate minimă.10 principalul efect secundar este diareea (10% dintre pacienți). Acesta este un antibiotic din categoria B de sarcină. Zosyn oferă un tratament empiric sigur și eficient pentru infecțiile moderate până la severe ale piciorului diabetic și are avantajul de a acoperi Pseudomonas aeruginosa.11
When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.
Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate
In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. Medicamentul nu oferă nicio acoperire pentru infecțiile osoase.în ceea ce privește bacteriile comune DFIs, medicamentul acoperă speciile Streptococcus, stafilococul auriu, speciile Enterococcus, Proteus mirabilis, speciile Bacteroides și unele tulpini de E. coli. Augmentin are o activitate minimă împotriva MRSA și Pseudomonas. Potrivit IDSA, studiile clinice au demonstrat succes cu utilizarea adecvată a amoxicilinei-clavulanat în tratarea infecțiilor piciorului diabetic.12
Augmentin este un medicament FDA categoria B de sarcină și nu este de așteptat să fie dăunătoare pentru un făt. Efectele secundare frecvente ale medicamentului sunt relativ ușoare și includ în principal diaree ușoară, gaze, vărsături, dureri de stomac, dureri de cap, mâncărime și infecții cu drojdie vaginală.
doza pentru infecții ușoare până la moderate ale pielii și țesuturilor moi este de 500 până la 875 mg / 125 mg de două ori pe zi timp de șapte până la 14 zile.
dozarea renală este necesară pentru pacienții cu o rată de filtrare glomerulară de< 30 mL / min. Nu utilizați comprimatul de 875 mg la acești pacienți.13
Un ghid pentru utilizarea clindamicinei
clindamicina acoperă infecțiile Gram pozitive și anaerobe care implică piciorul diabetic. Nu are activitate împotriva bacteriilor Gram negative. Ghidul FDA afirmă că medicamentul este eficient împotriva infecțiilor pielii și țesuturilor moi cauzate de streptococi și stafilococi, precum și anaerobi. Este activ împotriva majorității cocilor Gram-pozitivi, cu excepția enterococului și a MRSA dobândită în spital. În ceea ce privește bacteriile implicate în infecțiile piciorului diabetic polimicrobian, clindamicina este eficientă împotriva Corynebacterium diphtheriae, a speciilor Clostridium și a speciilor Bacteroides. Cu toate acestea, recent, Pham și Bartlett au documentat o creștere a rezistenței Bacteroides fragilis.14
utilizările non-aprobate de FDA ale medicamentului includ infecții ale pielii și țesuturilor moi MRSA dobândite în comunitate, precum și osteomielită. Dacă se utilizează medicamentul pentru a trata cultura-documentată dobândită în comunitate-MRSA, care este rezistentă la eritromicină, este important să se efectueze un test d pentru a asigura sensibilitatea la clindamicină.clindamicina are o biodisponibilitate orală excelentă,precum și o penetrare osoasă. Este, de asemenea, un medicament foarte util la pacienții sensibili la penicilină și vancomicină. Combinarea clindamicinei și ciprofloxacinei poate fi eficientă pentru infecțiile severe ale piciorului diabetic care pun viața în pericol. Clindamicina este un medicament FDA categoria B de sarcină și nu este de așteptat să fie dăunătoare pentru un făt. Reacțiile adverse frecvente ale medicamentului includ diareea (care nu este cauzată de C. difficile) și tulburările gastro-intestinale. Infecțiile cu C. difficile sunt considerate rare și apar la aproximativ 6% dintre pacienții care iau medicamentul.14
pentru infecțiile țesuturilor moi, doza la 300-450 mg PO q6h sau 600 mg IV q8h x 7-14 d cu reevaluare.
pentru osteomielită, doza la 600 mg IV q8h / 300-450 mg PO de patru ori pe zi, de obicei timp de șase până la opt săptămâni. Apoi reevaluați rana pacientului.
în plus, clindamicina este o alegere bună în DFIs datorită faptului că nu necesită dozare renală.14
când se utilizează ampicilina-Sulbactam
ampicilina-sulbactam (Unasyn, Pfizer) este un antibiotic cu spectru larg utilizat în multe terapii empirice pentru infecții moderate până la severe ale piciorului diabetic. În ceea ce privește acoperirea, este eficient împotriva multor specii de stafilococi și streptococi, E. coli, specii Proteus, Morganella, Clostridium și Bacteroides specii. Nu oferă acoperire pentru MRSA sau Pseudomonas.
Unasyn este disponibil numai pentru tratament parenteral, iar cel mai apropiat echivalent oral al Unasyn este Augmentin. Unasyn este o alegere bună atunci când sunt prezenți factorii de risc pentru o infecție polimicrobiană. Acești factori de risc includ o infecție severă, o infecție cronică sau o infecție tratată anterior.15 Unasyn este un medicament din categoria B de sarcină. În general, pacienții tolerează bine medicamentul, dar unele reacții adverse frecvente includ tulburări gastro-intestinale ușoare, precum și hipersensibilitate cutanată.
trebuie administrat unasyn la 1,5-3,0 g q6h. doza renală pentru CrCl 15-30 este la 1,5-3,0 g q12h. pentru CrCl <15, doza este de 1,5-3,0 g q24h.16
ce acoperă ciprofloxacina?ciprofloxacina este un antibiotic fluorochinolonic cu acoperire bacteriană Gram-negativă bună și acoperire Gram pozitivă moderată. Potrivit FDA, este eficient pentru infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi cauzate de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter Roman empire, Proteus wonderful, Proteus common, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus susceptibil la meticilină, Staphylococcus epidermidis susceptibil la meticilină și Streptococcus pyogenes. În plus, este indicat pentru osteomielita cauzată de Enterobacter Roman empire, Serratia marcescens și Pseudomonas aeruginosa. Medicamentul nu oferă acoperire MRSA.ciprofloxacina are o penetrare osoasă excelentă și o biodisponibilitate orală excelentă.17 după cum am afirmat anterior, combinarea ciprofloxacinei cu clindamicina s-a dovedit eficientă pentru infecțiile severe și care pun viața în pericol a piciorului diabetic.14 este important să rețineți avertismentul cutiei negre atunci când utilizați ciprofloxacină și alte fluorochinolone cu privire la posibilitatea tendinitei și rupturilor tendonului. Ciprofloxacina este un medicament de categoria C pentru sarcină, iar femeile însărcinate nu trebuie să îl utilizeze decât dacă riscurile depășesc beneficiile atât pentru mamă, cât și pentru copil.
doza de ciprofloxacină la 500-750 mg po q12h sau 500-750 mg IV q12h. doza renală este de 500 mg q24h sau 250 mg q12h.17
o analiză mai atentă a doxiciclinei
doxiciclina este un antibiotic tetraciclinic care are indicații generale pentru IFD. Acesta acoperă o gamă largă de microorganisme, atât Gram pozitive (acoperire bună pentru infecțiile cu MRSA), cât și Gram negative, inclusiv speciile Klebsiella, Vibrio, E. coli și Enterobacter, și unele acoperiri anaerobe, inclusiv speciile Clostridiale.18 doxiciclina este cel mai frecvent o rețetă orală și există o penetrare aproape completă a medicamentului. Acest antibiotic este bacteriostatic și, prin urmare, nu ucide nicio bacterie vie. Cu toate acestea, previne orice creștere suplimentară a microorganismelor sensibile.
avantajul utilizării acestui medicament este că nu provoacă reacțiile adverse asociate cu multe antibiotice, și anume efecte secundare gastro-intestinale mai mici (diaree). În plus, acest medicament nu are nevoie de dozare renală, deoarece au existat foarte puține cazuri de complicații renale cu utilizarea doxiciclinei.19 În plus, doxiciclina nu este acceptată pentru utilizare la copii și adolescenți cu vârsta sub 8 ani și este un medicament de clasă D pentru sarcină.
instrucțiunile uzuale de dozare pentru doxiciclină sunt o doză de încărcare de 200 mg urmată de o doză de întreținere de 100 mg / zi.
Ce trebuie să știți despre Ertapenem
Ertapenem (Invanz, Merck) este un carbapenem antibiotic pe care medicii îl dau parenteral pentru DFIs severe. Ertapenemul demonstrează activitate antimicrobiană cu spectru larg împotriva unui spectru larg de aerobi și anaerobi Gram-pozitivi și Gram-negativi și este eficient împotriva aproape tuturor bacteriilor producătoare de beta-lactamază, inclusiv beta-lactamaze cu spectru extins și bacterii producătoare de AmpC. Cu toate acestea, diferă atât de imipenem, cât și de meropenem, demonstrând o activitate limitată împotriva speciilor Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa și a altor bacterii gram-negative non-fermentative asociate în mod obișnuit cu infecțiile nosocomiale.20
evitați utilizarea acestui antibiotic numai la pacienții cu reacții anafilactice anterioare. Rețineți totuși că efectele secundare includ ocazional bout de C. colita difficile și, mai puțin frecvent, confuzie și/sau convulsii. Pentru DFIs care amenință viața / membrele, clinicienii pot lua în considerare ertapenemul, având în vedere acoperirea sa cu spectru larg.datorită legării sale extinse de proteine, ertapenemul are un timp de înjumătățire prelungit, ceea ce permite administrarea unei doze unice zilnice.21 se poate administra acest antibiotic 1G IV / IM QD în condițiile unui DFI rezistent (infecție enterococică rezistentă la vancomicină) sau atunci când alergiile pacienților limitează sever opțiunile de antibiotice disponibile. Rinichii elimină acest medicament. Ertapenem are un ghid de dozare renală de 500 mg/zi IV pentru pacienții cu CrCl <30 mL/min și 1,73 m2 și boală renală în stadiu terminal (BRST). În plus, se pot administra doze pacienților dializați la 500 mg/zi IV, dar dacă pacienții iau medicamentul cu șase sau mai puține ore înainte de dializă, pot avea o doză suplimentară de 150 mg după aceea.22
În concluzie
antibioticele sunt un punct de plecare necesar pentru tratamentul IFD. Acoperirea antibiotică adecvată, pe baza istoricului medical al pacientului și a microorganismelor infectante pentru fiecare DFI, este esențială pentru tratarea adecvată a acestor infecții și prevenirea complicațiilor ulterioare. Alegerile antibiotice menționate mai sus nu sunt singurele opțiuni de gestionare pentru DFIs. Cu toate acestea, ele oferă regimuri inițiale puternice de tratament pentru majoritatea IFD. În concluzie, aceste 10 antibiotice vor fi, în majoritatea cazurilor, piatra de temelie a tratamentului antibiotic pentru infecțiile piciorului diabetic.Dr. Blume este profesor asistent clinic de chirurgie în cadrul Departamentului de Chirurgie și profesor asistent clinic de Ortopedie și reabilitare în cadrul Departamentului de Ortopedie, secția de Chirurgie Podiatrică la școala de Medicină a Universității Yale din New Haven, Ct. Este membru al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei.Dr. Ciaramello este un rezident al doilea an cu Yale New Haven Medical Center picior și glezna Residency.Dr. Kaufman este un rezident al doilea an cu Yale New Haven Medical Center picior și glezna Residency.
Dr. Reynolds este un rezident al treilea an cu Yale New Haven Medical Center picior și glezna Residency.
- Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, și colab. 2012 Infectious Diseases Society of America Ghid de practică clinică pentru diagnosticul și tratamentul infecțiilor piciorului Diabetic. Clin Infectează Dis. 2012; 54 (12):e132–72.
- Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, și colab. Diagnosticul și tratamentul infecțiilor piciorului diabetic. Clin Infectează Dis. 2004; 39(7):885-910.
- Raymakers JT, Houben AJ, van der Heyden JJ și colab. Efectul diabetului zaharat și ischemiei severe asupra penetrării ceftazidimei în țesuturile membrelor. Diabet Med. 2001;18(3):229–234.
- Romano a, Gaeta F, Arribas Poves MF, Valluzzi RL. Reactivitate încrucișată între beta-lactame. Astm Alergic Curent Rep. 2016; 16 (3): 24.
- Edmonds M. tratamentul infecțiilor piciorului diabetic: concentrați-vă pe ertapenem. Vasc Risc De Sănătate Gestiona. 2009; 5:949–63.
- Musial CE, Rosenblatt JE. Susceptibilitățile antimicrobiene ale bacteriilor anaerobe izolate la Clinica Mayo în perioada 1982-1987: comparație cu rezultatele din 1977 până în 1981. Procedurile Clinicii Mayo. 1989; 64(4):392-99.
- Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, și colab. Ertapenem versus piperacilină / tazobactam pentru infecțiile piciorului diabetic( SIDESTEP): studiu prospectiv, randomizat, controlat, dublu-orb, multicentric. Lancet. 2005; 366(9498):1695–703.
- Harkless L, Boghossian J, Pollak R, și colab. Un studiu deschis, randomizat, care compară eficacitatea și siguranța piperacilinei/ tazobactamului intravenos și ampicilinei/sulbactamului pentru ulcerele piciorului diabetic infectat. Surg Infect (Larchmt). 2005;6(1):27–40.Kim a, Sutherland C, Kuti J, Nicolau D. P1372 dozarea optimă a piperacilinei / tazobactamului împotriva Pseudomonas aeruginosa: perfuzie prelungită sau continuă? Int J Agenți Antimicrob. 2007; 29 (Suplimentul 2):S381.
- Zeillemaker AM, Veldkamp KE, Van Kraaij MGJ, și colab. Terapia cu piperacilină / tazobactam pentru infecția piciorului diabetic. Picior Glezna Int. 1998; 19(3):169-72.
- Harkless L, Boghossian J, Pollak R, și colab. Un studiu deschis, randomizat, care compară eficacitatea și siguranța piperacilinei/tazobactamului intravenos și ampicilinei/sulbactamului pentru ulcerele piciorului diabetic infectat. Infecție Chirurgicală. 2005; 6(1):27-40.
- Holten KB, Onusko EM. Prescrierea adecvată a antibioticelor beta-lactamice orale. Sunt Medic De Familie. 2000; 63(3):611–20.
- Pham P, Bartlett J. amoxicilină + clavulanat. Johns Hopkins Ghiduri. Disponibil la www.hopkinsguides.com/hopkins/search?st=OSS &q=.+ Amoxicilină+ % 2B + clavulanat .
- Pham PA, Bartlett JG. Clindamicină. Johns Hopkins Ghiduri. Disponibil la www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=clindamicină .
- Bader ms. infecția piciorului Diabetic. Sunt Medic De Familie. 2008;78(1):71–79.
- Avdic E, Pham P, Jenh Hsu A. Ampicilină + sulbactam. Johns Hopkins Ghiduri. Disponibil lahttps://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=Ampicillin+%2B+Sulbactam .Bartlett J, Pham P. ciprofloxacină. Johns Hopkins Ghiduri. Disponibil la https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=ciprofloxacin.
- doxiciclina-FDA prescrierea informații, efecte secundare și utilizări. Drugs.com. disponibil la https://www.drugs.com/pro/doxycycline.html .
- Williams DA, Foye WO, Lemke TL. Principiile chimiei medicinale ale lui Foye, ediția a șaptea. Lippincott, Williams și Wilkins, Philadelphia, 2012.
- Zhanel GG, Johanson C, Embil JM, Noreddin A, Gin A, Vercaigne L, Hoban DJ. Ertapenem: revizuirea unui nou carbapenem. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(1):23-39.
- Keating GM, Perry CM. Ertapenem: o revizuire a utilizării sale în tratamentul infecțiilor bacteriene. Droguri. 2005;65(15):2151-78.
- Ertapenem (Rx). Medscape. Disponibil la http://reference.medscape.com/drug/invanz-ertapenem-342561 .