deschideți în filă nouă
deschideți în filă nouă
tahicardie ventriculară specifică algoritmi și performanța lor
în tabelul 2, enumerăm multe dintre cele mai populare criterii VT. În cazul în care un criteriu trebuie aplicat numai unui model BBB sau altui model, acesta este listat înaintea criteriului ca sau pentru RBBB și, respectiv, LBBB. Multe dintre aceste criterii (de ex. Disocierea AV = VT) sugerează un diagnostic, dar nu exclude diagnosticul opus. Pentru astfel de criterii, este listată o valoare predictivă. Pentru algoritmii care pot oferi atât SVT, cât și VT ca răspunsuri posibile, raportăm exactități generale. În toate cazurile, aceste numere au fost menționate în mod explicit în rapoartele originale sau derivate din acestea folosind formule standard și tabele 2×2.
deschis în filă nouă
deschis în filă nouă
fundații – criteriile morfologice
lucrarea lui Sandler și Marriott publicată în 1965 a pus bazele utilizării criteriilor ECG în loc de, sau în completarea abilităților de examen fizic pentru diagnosticul VT. Munca lor de pionierat a arătat că presupunerile convenționale despre modul în care ar trebui să apară modelele ECG normale au fost adesea înșelătoare. Din analiza a 100 de contracții ventriculare premature (PVC), 50 de aberații RBBB și 100 de RBBB fixe, au tras multe concluzii, dintre care câteva au rezistat testului timpului. Criteriile de morfologie general acceptate din activitatea lor, precum și cele ale altor investigatori sunt rezumate în Figura 1.criteriile Sandler și Marriott (1965)
- vector de activare identic = SVT. Dacă primele 20 ms ale QRS sunt aceleași în WCT ca și în ritmul sinusal, SVT este favorizat de 20: 1, cu o valoare predictivă pozitivă (PPV) de 92 %.6 desigur, ECG-ul ritmului sinusal trebuie să fie disponibil pentru această analiză.
- un rSR ‘ unde s traversează linia de bază = SVT. Prezența unui astfel de QRS într-un WCT RBBB favorizează SVT cu cel puțin 11:1 cu un PPV de 91 %.6
- QRS trifazic = SVT. Un QRS trifazic în V1 a favorizat SVT cu un PPV de 92%.6
- puterea distinctivă a acestui criteriu funcționează bine chiar și în studiile concepute pentru a minimiza performanța criteriilor VT, cu specificitate de 90 %.7
- concordanță precordială = VT. Un QRS, care este predominant pozitiv sau predominant negativ în fiecare plumb precordial, favorizează covârșitor VT.8 studii ulterioare au confirmat acest lucru cu specificitate de 95-100% și un PPV de 89-100%.7,9,10
criteriile Wellens ale blocului de ramură dreaptă
până în 1978, două progrese au permis un salt înainte în criteriile ECG: dezvoltarea electrogramei his bundle și electrocardiografia simultană multi-plumb. Folosind aceste noi instrumente, Wellens și colab. au fost analizate 70 de episoade susținute de VT și 70 de episoade de SVT cu aberație, toate dovedite la studiul electrofiziologic.11 deși criteriile prezentate în această lucrare sunt adesea discutate doar în ceea ce privește contribuțiile lor la discriminarea tahicardiilor RBBB, această lucrare a oferit, de asemenea, observații asupra morfologiei LBBB care ar fi utilizate de autorii ulteriori. Deoarece sunt utilizate în mod obișnuit astăzi, criteriile Wellens pentru RBBB VT sunt următoarele:
deschideți în filă nouă
- durata QRS>140 ms = VT. Datele originale au arătat o specificitate și PPV de 100% pentru VT. Studiile ulterioare au constatat că acest lucru este mai puțin sigur, cu specificități de 57-75% și PPV de 89 %.7,10
- axa stângă = VT. Acest lucru a fost discutat inițial fără a ține cont de morfologia blocului de pachete, dar este cel mai robust pentru RBBB WCT, unde PPV-ul original a fost de 94 %. Studiile ulterioare au descoperit PPV-uri de 88-94 %.9,10 cu axă extremă stângă (mai negativă decât -90 Irak), PPV este de 98 %.
- disociere AV = VT. Dintre toate criteriile, acesta este cel mai sigur. Șase cohorte separate, mari, au găsit 100% specificitate și 100% PPV pentru disocierea AV adevărată ca marker al VT.9-13 este valabil indiferent de modelul ramurii pachetului sau de alte criterii de morfologie. Slăbiciunea sa este capacitatea de a recunoaște cu încredere prezența sa; în multe cazuri, chiar și atunci când disocierea AV este prezentă în mod clar pe înregistrările intracardiace în timpul VT, nu poate fi văzută cu ușurință pe ECG.
- criterii de morfologie. Wellens a construit pe observația lui Sandler și Mariott că morfologiile v1 QRS mono – sau bifazice într-un WCT RBBB sugerează VT. Deși lucrarea originală a găsit un PPV de 97% pentru această afirmație, studiul ulterior nu a putut confirma acest lucru; găsirea unui PPV de doar 82-83%.7,9,12 dacă V1 QRS este trifazic, criteriile Wellens sugerează investigarea V6 pentru un R:Raportul S<1 (adică unda R mai mică decât unda S), sugerând VT. Acest criteriu a avut un PPV modest de 90% atât în datele inițiale, cât și în evaluarea ulterioară.10
- ‘urechi de iepure’ Rsr’ = VT. În afară de cele patru criterii bine cunoscute de mai sus, Wellens a remarcat că un v1 trifazic neobișnuit, cu valul r stâng mai înalt decât dreapta și valul S care nu traversează linia de bază, a fost invariabil asociat cu VT; studiul ulterior a confirmat acest 100% PPV.9
criteriile Kindwall ale blocului de ramură stângă
bazându-se pe observațiile comportamentului V6 în LBBB remarcate de Wellens și alții, Kindwall și Josephson au publicat primul și încă cel mai comun criteriu specific LBBB WCT.14 fiecare dintre criterii are o sensibilitate redusă, dar o specificitate ridicată (și, prin urmare, un PPV ridicat, 97% din numărul total de puncte procentuale). Pentru a remedia acest lucru, criteriile sunt aplicate astfel încât prezența oricăruia dintre cele patru criterii indică VT, cu o precizie generală de 97,5% în studiul inițial și performanțe excelente în literatura ulterioară.9
aceste criterii sunt:
criteriile Brugada
publicate în 1991, criteriile Brugada au fost primele care au oferit aplicabilitate tuturor WCT fără a se limita la o configurație BBB sau alta. Lucrarea originală a raportat o precizie generală de 98 %. Cu toate acestea, niciun studiu ulterior nu a reușit să obțină astfel de rezultate, precizia generală a algoritmului fiind de 77-85% în patru studii mari.13,15-17 cei mai mulți autori observă dificultăți în aplicarea ultimei etape a criteriilor (secțiunea morfologie), în special în rândul noncardiologilor. Criteriile sunt aplicate în mod treptat, oprind analiza suplimentară dacă orice pas sugerează VT.
- Pasul 1: absența complexului RS oriunde în V1–V6 = VT.
- Pasul 2: debutul R la nadir de S în orice plumb precordial>100 ms = VT.
- Pasul 3: disocierea AV = VT.
- Pasul 4: criterii de morfologie (a se vedea Figura 1 Pentru detalii). De remarcat în mod special, atât V1, cât și V6 trebuie să sugereze VT pentru ca diagnosticul să fie pus; în caz contrar, SVT este diagnosticul.recunoscând că criteriile morfologice pot fi dificil de reținut, unii susțin utilizarea doar a pașilor 1 și 2. Rezultatele acestei abordări au fost variabile cu PPV pentru VT de 81-96% în două studii diferite.10,17
criteriile Vereckei de dreapta Vector augmentată
Vereckei și colab. au fost primii care au sugerat posibilitatea diagnosticării VT fie în stânga, fie în dreapta BBB WCT dintr – un singur vector augmentat cu plumb dreapta (aVR) în acest caz.18 în mod similar cu criteriile Brugada, acest algoritm este aplicat treptat, oprindu-se dacă VT este sugerat vreodată și terminând cu SVT dacă niciun criteriu nu sugerează VT. Algoritmul original a fost modificat într-o lucrare ulterioară pentru o ușurință sporită de utilizare13, deși alți autori au observat că aplicarea criteriilor raportului vitezei de activare ventriculară (Vi/Vt) (necesare în până la 50% din cazuri) poate fi frustrantă și imprecisă la scalele ECG standard și la vitezele hârtiei.16 astfel, precizia algoritmului, 92% în lucrarea originală, a fost mult mai mică într-un studiu amplu ulterior (72%). Criteriile Vereckei (2008) sunt:
- Pasul 1: Un r inițial, dominant în aVR = VT.
- Pasul 2: un Q sau r inițial, non-dominant în aVR>40 ms = VT.
- Pasul 3: crestare pe un downstroke inițială în aVR = VT.
- Pasul 4: VT VI în Avr = VT. Pentru a aplica, măsurați distanța verticală totală acoperită de ultimele 40 ms ale QRS în aVR. Dacă aceasta este egală sau mai mare decât distanța verticală acoperită de primele 40 ms ale QRS aVR, VT este diagnosticat. Conceptul este că, cu aberație, activarea ventriculară în prima porțiune a QRS este mediată de sistemul His-Purkinje, în timp ce în VT, sistemul His-Purkinje este angajat mai târziu în complexul QRS.
criteriile Pava ale plumbului II
În 2010, Pava și colab. a publicat al doilea algoritm care oferă diagnostic dintr-un singur plumb, fără a ține cont de morfologia BBB, și de data aceasta folosind doar o singură măsurare relativ simplă.19
acesta este timpul de vârf al undei R în plumb II, cu intervalul de la debutul QRS până la prima modificare a polarității (vârful R sau S) în plumb 2, 50 ms, indicând VT.
lucrarea originală a raportat caracteristici remarcabile de testare cu o suprafață sub curba operatorului receptorului care depășește 98 %, specificitate de 99% și PPV de 98 %, ceea ce înseamnă că algoritmul a promis să distingă VT de SVT cu o precizie de 94,5% de o singură măsurare. Performanța algoritmului a fost substanțial mai puțin favorabilă în prima sa aplicație externă mare, cu o precizie generală de doar 69.0% comparativ cu, de exemplu, criteriile Brugada (77,5% exacte) din același studiu.16 sunt necesare studii suplimentare pentru a determina valoarea reală a acestui criteriu. Aplicarea multora dintre criteriile de mai sus este prezentată în figurile 2-5).
O abordare diferită – algoritmul Griffith
recunoscând prevalența ridicată a VT și numărul limitat de aberații tipice permise de sistemul de conducere, Griffith și colab. criteriile propuse, care funcționează într – o manieră contrară algoritmilor de mai sus-fiecare ECG este analizat pentru criteriile V1 și V6 în concordanță cu aberația.20 dacă criteriile de aberație nu sunt găsite, se presupune VT. Deoarece algoritmul implicit la VT, sensibilitatea sa poate fi excelentă, dar specificitatea (și, prin urmare, precizia generală) suferă, atât în lucrarea originală, cât și în evaluarea ulterioară.16,17,20 de notat, tahicardiile tractului de ieșire ventriculară dreaptă sunt frecvent clasificate greșit ca SVT prin acest algoritm și ar trebui evaluate cu alte criterii de către utilizatorii acestui algoritm.
îmbrățișând analiza Bayesiană necunoscută
a fost validat un algoritm Bayesian, care recunoaște că un răspuns definitiv nu este întotdeauna posibil pentru niciun criteriu dat. Acest algoritm unic se bazează pe rapoarte de probabilitate și un raport de cote pre-test de 4 (reprezentând șansa de peste 80% pe care o anumită WCT va fi VT) pentru a calcula o probabilitate finală de VT din orice număr de criterii componente și se pretează cu ușurință la adăugarea de noi criterii pe măsură ce apar, deși acestea ar necesita validare într-o altă cohortă.9
tahicardii ventriculare specifice demne de remarcat
trei tipuri de VT (tractul de ieșire ventriculară dreaptă sau stângă VT și Vt fascicular) sunt deosebit de supuse tratamentului prin medicamente, ablația cateterului sau ambele. Aceste forme în mare parte benigne de VT sunt deosebit de importante; prezența lor, în stabilirea unei inimi normale din punct de vedere structural, este o contraindicație pentru implantarea ICD.21 diagnosticul acestor forme de VT este mai dificil decât VT-legat de boala cardiacă structurală, deoarece durata QRS este relativ mai scurtă, conducerea VA este adesea prezentă (nu disociată) și multe alte criterii nu reușesc să distingă aceste VTs de SVT (ca în Figura 4). Un tip VT suplimentar, reintrarea ramurii pachetului (BBR), are de obicei un aspect indistinguizabil de LBBB SVT (propagare anterogradely peste RBB, retrograd peste LBB) și, prin urmare, aparține categoriei generale de VT care sunt dificil (dacă nu chiar imposibil) de distins de SVT. În timp ce BBR VT este, de asemenea, destul de susceptibil la ablația cateterului, apare în general la pacienții cu boli cardiace structurale semnificative (cardiomiopatie); astfel, majoritatea pacienților cu BBR VT justifică și terapia ICD.
probleme rămase
deși criteriile publicate pentru diagnosticarea WCT demonstrează caracteristici de testare admirabile în rapoartele lor inițiale, clinicienii au încă dificultăți în a ajunge la diagnosticul corect. Cauzele potențiale pentru aceasta sunt multe, inclusiv:
- complexitatea criteriilor de diferențiere;
- necunoașterea criteriilor;
- aplicarea incorectă a criteriilor (adică citirea greșită a unei durate QRS); și
- neîncrederea rezultatelor aplicării criteriilor („știu că totul indică VT, dar arată atât de bine încât trebuie să fie SVT”).
desigur, criteriile simplificate stabilite de Vereckei și Pava în ultimii ani merg mult spre rectificarea primelor două obstacole în calea corectării diagnosticului, dar remediile pentru celelalte deficiențe pot să nu fie la fel de ușor viitoare.
concluzie
diagnosticul VT a suferit evoluție și dezvoltare în concordanță cu domeniul cardiologiei în sine, dar necesitatea unui diagnostic corect rămâne neschimbată. Lumea nu a văzut încă ‘singurul criteriu care să pună capăt tuturor criteriilor’ și pare puțin probabil să apară în viitorul nostru apropiat. Până în acel moment, menținerea familiarității cu mai multe dintre criteriile disponibile va ajuta orice furnizor să ofere îngrijirea adecvată atunci când este nevoie cel mai mult. Când toate celelalte eșuează, este mai înțelept să tratați pacientul inițial ca și cum diagnosticul ar fi VT (care, după cum sa menționat, este corect aproximativ 80% din timp) și să lăsați reglarea fină a diagnosticului și a planului de management pe termen lung pentru mai târziu.