introduktion
primär debulking eller cytoreduktiv kirurgi följt av adjuvant kemoterapi har länge varit grundpelaren för behandling av patienter med avancerad äggstockscancer. Målet med operationen är fullständig cytoreduktion utan synlig kvarvarande cancer eftersom den är förknippad med bättre överlevnad jämfört med rester 0-1 cm eller >1 cm . Under de senaste två decennierna införlivades nya kirurgiska tekniker i beväpningen av gynekologiska onkologer för att ta itu med sjukdom i övre buken. Ett sådant paradigmskifte i kirurgisk filosofi har resulterat i högre frekvens av fullständig cytoreduktion, och detta har översatt till överlevnadsfördel . Övre abdominal resektion (den så kallade ultraradiska debulkningen) bör endast utföras om fullständig cytoreduktion kan uppnås, eftersom även närvaron av minimal kvarvarande sjukdom kommer att påverka patienternas överlevnad negativt .
för lång tid hade upfront kirurgi varit standardmetoden för patienter med avancerad äggstockscancer; emellertid har en ny behandlingsstrategi med neoadjuvant kemoterapi följt av försenad primäroperation uppstått för två decennier sedan och fått stöd av retrospektiva studier . Dock, Bristow et al. i sin metaanalys visade sämre resultat för patienter som genomgick neoadjuvant kemoterapi, även om denna analys var starkt partisk av den retrospektiva karaktären hos de inkluderade studierna .
under 2010, Vergote et al. publicerade en prospektiv, randomiserad, multiinstitutionell studie om neoadjuvant kemoterapi följt av försenad primär kirurgi vs. upfront kirurgi följt av adjuvant kemoterapi. Även om studien kritiserades starkt av förespråkare för upfront kirurgi, stödde den ett nytt behandlingsparadigm genom att visa motsvarande överlevnad med signifikant minskad sjuklighet och dödlighet för patienter som genomgår neoadjuvant kemoterapi följt av försenad primäroperation . Kehoe et al. i deras prospektiva, randomiserade körprov bekräftade dessa resultat .
sedan publiceringen av dessa försök har professionell debatt pågått om man ska erbjuda primär kirurgi eller neoadjuvant kemoterapi för patienter med avancerad äggstockscancer och vad är lämplig hastighet för upfront kirurgi i cancercentra . Det har skett en uppenbar dikotomi mellan högspecialiserade, kvartära referenscentra och mindre enheter med lägre kirurgisk volym och mindre generösa resurser. Tyvärr, de flesta cancercentra misslyckas med att publicera sina nämnare data, dvs., deras remiss vägar, bakgrunden äggstockscancer befolkningen i deras avrinningsområde, och andelen patienter som inte tas till teater eller inte får någon behandling, vilket ger en betydande urval bias i dessa publikationer och vetenskapliga debatter. Detta gör både tolkningen av de publicerade uppgifterna och deras extrapolering till daglig praxis svår .
både eortc55971 och CHORUS trials har fått omfattande kritik. Faktum är att betydande rekryteringsbias observerades i båda studierna: patienter med stor tumörbelastning, oåterkallelig sjukdom och dålig prestationsstatus var överrepresenterade i dessa studier, och därför har många kliniker varit ovilliga att extrapolera resultaten till klinisk praxis. Vidare var graden av fullständig / optimal resektion i dessa studier låg; i eortc55971-studien uppnåddes <1 cm kvarvarande cancer hos endast 41,6% av patienterna i den främre operationsarmen. Även om det förbättrades till 80, 7% i den neoadjuvanta kemoterapiarmen, översattes detta överraskande inte till överlevnadsfördel . CHORUS-försöket rapporterade liknande resultat vid 41 och 73%, utan någon terapeutisk fördel förknippad med en sådan ökning .
med tanke på denna kritik är överlevnadsresultaten från två efterföljande randomiserade studier, SCORPION-studien från Italien och jcog0602-studien från Japan, mycket efterlängtade . Båda studierna bekräftade signifikant minskad sjuklighet och dödlighet i samband med försenad primäroperation efter neoadjuvant kemoterapi jämfört med inledande debulkingoperation. I den italienska studien, 91 och 90.4% av patienterna med storvolymstadium 3C och 4 äggstockscancer hade <1 cm kvarvarande sjukdom efter operation, i den främre operationen respektive neoadjuvant kemoterapiarmar. I den främre kirurgiska armen utvecklade 53% av patienterna stora postoperativa komplikationer jämfört med 6% av den neoadjuvanta kemoterapiarmen.
i den japanska studien uppnådde 37% av patienterna med primär debulking kvarvarande sjukdom <1 cm och 82% av dem som genomgick försenad operation efter neoadjuvant kemoterapi. Intressant nog fick en tredjedel av patienterna i den främre operationsarmen en intervalldebulkningskirurgi, med tanke på att användningen av preoperativ laparoskopi för att välja ut oreserbara fall inte var tillåten i studieprotokollet. Allvarliga komplikationer utvecklades hos 5% av patienterna i den neoadjuvanta kemoterapiarmen jämfört med 15% av patienterna i den främre operationsarmen. Överlevnadsdata för båda studierna väntar på att bekräfta överlägsenhet av neoadjuvant kemoterapi för de patientkohorter som representeras i studien.
trots all kritik har kliniskt upptag av neoadjuvant kemoterapi ökat över hela världen; i USA har det ökat från 9% 2003 till 23% 2013 . Nyligen, i sin gemensamma riktlinjer för klinisk praxis, Society of Gynecologic Oncology och American Society of Clinical Oncology har främjat ett mer selektivt tillvägagångssätt för patienter med avancerad äggstockscancer, rekommendera upfront kirurgi eller neoadjuvant kemoterapi för patienter med olika kliniska egenskaper .
i klinisk praxis är upfront kirurgi och neoadjuvant kemoterapi inte likvärdiga alternativ för alla patienter. Syftet med denna översyn är att hjälpa läsarna att hitta det lämpligaste sättet att behandla sina patienter genom att analysera de faktorer som påverkar kliniskt resultat i äggstockscancer.