Lägg bara till vatten

”lägg bara till vatten” är den moderna klockan som gör olika beredda livsmedel till familjen middag; men är det bra råd för människor vid bordet också? I detta nummer av JASN beskriver Berl1 hur löst intag påverkar njurens hantering av vatten. Vad av converse: hur påverkar intag av vatten njurfunktionen och andra fysiologiska variabler? En kort sökning på Internet hittar flera webbplatser som varnar hälsomedvetna läsare de måste dricka åtta glas 8 oz / d för att ta bort farliga ”gifter.”2,3 finns det bevis bakom dessa rekommendationer? Dessutom, om riktade mängder vattenförbrukning är terapeutiska, vad är de förbättrade resultaten?

det är allmänt känt att människor inte kan överleva i mer än några dagar utan att inta vatten över lösta ämnen.4 farorna med allvarlig hypertonicitet och volymutarmning är inte upp till debatt. Det är också uppenbart att individer i varma, torra klimat har ökat behovet av vatten, liksom människor som bedriver ansträngande fysisk ansträngning.5 det finns säkert välkända sjukdomstillstånd, såsom nephrolithiasis,för vilket ökat vätskeintag är terapeutiskt, 6 men behöver genomsnittliga, friska individer som lever i ett tempererat klimat dricka extra vätska—även när de inte är törstiga—för att bibehålla hälsan? Den klassiska rekommendationen är känd som” 8 kub 8″: åtta glas 8 oz vätska per dag—exklusive koffeinhaltiga och alkoholhaltiga drycker. Var kom denna rekommendation ifrån? I sin ytterst noggranna granskning av detta ämne nådde Valtin7 följande slutsats: ingen vet verkligen. Det finns ingen enda studie—och därför inget enda resultat-som har lett till dessa rekommendationer. Olika författare gör olika påståenden om de potentiella fördelarna med vattendrickande, och det är lärorikt att undersöka några av dessa i sin tur.

först är tanken att ökat vattenintag förbättrar njurfunktionen och clearance av toxiner. Njurarna manifesterar flera mekanismer för att befria kroppen från toxiner, inklusive glomerulär filtrering, tubulär utsöndring och olika nedbrytande metaboliska vägar. Om överskott av vattenintag skulle påverka avlägsnandet av toxin, skulle det ske genom en av dessa mekanismer.

vattenintag kan akut påverka GFR, men inte nödvändigtvis i den riktning man kan förvänta sig. Använda 12 unga, friska individer som sina egna kontroller, Anastasio et al.8 hittade ökat vattenintag minskar faktiskt GFR. Det kan därför tyckas att något ”toxin” som avlägsnas rent genom glomerulär filtrering rensas mindre effektivt vid inställning av ökat vattenintag; det är dock inte säkert att sådana förändringar i GFR kvarstår över tiden. Faktum är att GFR var oförändrat under en 6-mo randomiserad studie av ökat vattenintag hos äldre män som hade godartad prostatahypertrofi.9 naturligtvis är populationerna i de två studierna olika, och huvudmålet med den randomiserade studien var att utvärdera blåsfunktionen snarare än njurfunktionen; som en sida visade studien en viss förbättring av blåsfunktionen, även om den kliniska betydelsen av resultaten är oklar.10

naturligtvis rensas de flesta endogena ämnen inte enbart genom glomerulär filtrering ensam. Anastasio et al.8 fann att den totala clearance av osmoler ökade när vattenintaget ökade, troligen som ett resultat av minskad reabsorption. Om det finns ”farliga” ämnen bland dessa osmoler, kan ökat vattenintag verkligen hjälpa till med deras clearance. Intressant nog var en av osmolerna vars clearance ökade natrium. Med tanke på den misstänkta rollen av långvarig natriumretention i utvecklingen av högt blodtryck,11 man kan spekulera i att ökad clearance av natrium är fördelaktigt. Urea clearance ökar också med högt vattenintag, men urea är inte ett toxin. Det är oklart om någon av dessa förändringar kvarstår på lång sikt. Kort sagt, ökat vattenintag har viss inverkan på njurclearance av olika ämnen, men nuvarande data är otillräckliga för att bedöma den kliniska betydelsen av dessa observationer. I själva verket, med tanke på hur lite som är känt om identiteten på giftiga ämnen som rensas av njurarna, är det osannolikt att denna typ av data slutgiltigt kan visa en fördel med överflödigt vattendrickande.

en annan populär ide som finns på webbplatser är att intagat vatten behålls i olika organ och förbättrar deras funktion. För att denna hypotes ska vara trovärdig måste man först visa att ”normala” individer som inte är törstiga ändå behåller intaget vatten i kroppen snarare än att utsöndra det i urinen. En studie av 14 individer i” god hälsa ” föreslog att vätskeretention är ganska varierande och beror avsevärt på hur snabbt vatten intas. En vattenbelastning som intas över 15 min utsöndras till stor del, medan en vattenbelastning som intas över 2,5 h till stor del behålls.12 dessutom behålls vatten blandat med ett dåligt absorberat socker, vilket sänker absorptionen av vatten från tarmen, till stor del, medan vatten blandat med ett lätt absorberat socker utsöndras till stor del. Detta mönster är liknande hos både män och kvinnor, även om en separat studie föreslog vätskeretention hos kvinnor är större än hos män.13 sådana studier undersöker relativt kortsiktiga förändringar, vanligtvis över 24 h. Vi är inte medvetna om data om vilken typ av steady state som utvecklas under längre perioder med ökat vattenintag. Även om sådana data var tillgängliga är det svårt att veta hur man tolkar deras kliniska betydelse; därför kan det vara mer fruktbart att fokusera på resultat som har mer etablerad klinisk relevans.

en frekvent motivering för att öka vattenintaget är att öka mättnad som en del av självhanteringen av fetma. Det finns förvånansvärt lite bevis på denna fråga. En studie av kvinnor fann att vatten som dricker före en måltid ökade mättnad under en måltid-men inte efter det.14 kaloriintag mättes inte. En annan studie—den här tiden av män-fann att det totala kaloriintaget minskade genom att öka volymen av en kaloriinnehållande dryck som gavs före måltidets början.15 en annan studie av samma grupp—endast kvinnor—visade att ökningen av vatteninnehållet i livsmedel själva minskade kaloriintaget, men att erbjuda vatten parallellt med mat gjorde det inte.16 Ingen av dessa studier klargör om att dricka en stor volym vätska under en dag kommer att minska antalet intagna kalorier. Som en intressant följd kan intag av vatten också påverka kaloribalansen genom att öka energianvändningen. Två studier av Boschmann et al.17,18 fann konsumtion av vatten ökad termogenes-öka antalet kalorier som används av kroppen. Denna effekt ses inte vid intag av saltinnehållande vätskor. En annan grupp fann ökad kroppstemperatur hos idrottare som rehydrerade med rent vatten jämfört med idrottare som fick en kolhydrat/saltlösning19; andra författare har emellertid ifrågasatt Boschmanns resultat.20 Det är oklart varför vattenintag skulle öka energiförbrukningen, även om det är relativt väl dokumenterat att intag av rent vatten ökar sympatisk ton medan konsumtion av saltinnehållande lösningar inte gör det.21 i själva verket intag av 16 fl. oz. av vatten för att aktivera gastropressorresponsen rekommenderas som en behandling för ortostatisk hypotension.22

även om uppgifterna om mättnad och termogenes är spännande, är de otillräckliga för att klargöra vattenintagets roll för att mildra fetmaepidemin. Även om det kan vara clich Michail att föreslå ytterligare forskning krävs, verkar effekten av vatten på fetma det mest övertygande valet bland flera problem att testa om fördelarna med kompletterande vattenintag. Det är inte bara mycket relevant för folkhälsan, men också förändringar i fetma-relaterade resultat som kaloriintag och kroppsvikt är lätt kvantifierbara och lämpar sig därför för studier.

det finns säkert andra folkhälsoproblem som åberopas i debatten om vattenintag. Retrospektiva fallkontroll-och tvärsnittsstudier visade samband mellan minskat vätskeintag och förekomsten av sådana olika tillstånd som kranskärlssjukdom, blåscancer och tjocktarmscancer.23,24 naturligtvis LED dessa studier av svagheter som är typiska för epidemiologiska och retrospektiva fallkontrolldata: är människor sjuka för att de dricker mindre eller dricker de mindre för att de är sjuka? Endast stora och dyra randomiserade försök kunde lösa dessa frågor definitivt. Med tanke på att vatten inte kan patenteras verkar sådana försök osannolika.

inte alla förhållanden som är värda att studera behöver vara livshotande. Huvudvärk tillskrivs ofta av lekmannen till vattenbrist, men det finns lite studie av detta fenomen.25 enligt vår kunskap har endast en studie undersökt huvudvärkförebyggande genom att öka vattenintaget.26 femton patienter med migränhuvudvärk tilldelades slumpmässigt ökat vattenintag eller placebo för 12 veckor. Antalet timmar av huvudvärk kvantifierades över 14-d-intervall i början och i slutet av försöket. Även om behandlingsgruppen hade 21 färre timmar huvudvärk jämfört med kontrollgruppen, nådde denna skillnad inte statistisk signifikans (antalet patienter var uppenbarligen ganska litet). Med tanke på den ekonomiska effekten av migrän på förlorad tid från arbetet verkar detta område vara moget för vidare studier.

en ofta citerad kosmetisk fördel med vattendrickande är förbättrad hudton. Även om frank uttorkning uppenbarligen kan minska hudens turgor, är det inte klart vilken fördel att dricka extra vatten har för huden. En studie föreslog intag av 500 ml vatten ökar index för kapillärt blodflöde i huden.27 Det är oklart om dessa förändringar är kliniskt signifikanta eller hur man tolkar dem mot bakgrund av vattnets potentiella inverkan på sympatisk ton. Vi kunde inte hitta några andra uppgifter om effekten av vattenintag på huden hos annars friska människor.

för att sammanfatta slutsatserna från andra, mer uttömmande recensioner: det finns inga tydliga bevis på nytta av att dricka ökade mängder vatten.7 även om vi önskar att vi kunde riva alla urbana myter som finns på Internet om fördelarna med kompletterande vattenintag, medger vi att det inte finns några tydliga bevis på brist på nytta. Faktum är att det helt enkelt saknas bevis i allmänhet. Med tanke på vattnets centrala roll, inte bara i våra kroppar utan också i vårt yrke, verkar det vara ett underskott som är värt att upphäva.

• 2008 American Society of Nephrology