kardiovaskulär undersökning – del två: inspektion och palpation av prekordiet

PRECORDIUM

inspektion och palpation av precordium vanligtvis bedömningen av jugulärt venöst tryck (beskrivs förra veckan; nt Clinical, 1 juni, p28). Processen föregår auskultation av prekordiet.

prekordiet är framsidan av bröstväggen över hjärtat (Fig 1). Av särskild betydelse vid inspektion och palpering av prekordiet är apex/mitralområdet (vänster 5: e interkostalrummet, mittklavikulär linje), eftersom det är här apex-takten vanligtvis kan kännas (och där mitralventilljud bäst auskulteras) (Cox och Roper, 2005).

BRÖSTÄRR och deformitet

vid inspektion av prekordiet är det viktigt att leta efter ärr som tyder på hjärtkirurgi. En mittlinje sternotomi föreslår en koronar bypass-transplantat (CABG) eller ventilbyte. En vänster sub-mammary thoracotomy ärr föreslår mitral valvotomi. Det är också viktigt att notera om patienten har en implanterbar pacemaker eller kardiovertor/defibrillator. Det kommer att finnas ett ärr strax under vänster (ibland höger) nyckelbenet och en utbuktning i huden kan vara synlig.

tecken på bröstdeformitet bör noteras eftersom detta kan påverka undersökningen av hjärtat. Till exempel kan pectus carinatum (’duvkista’) eller pectus excavatum (trattkista) förskjuta hjärtat, vilket påverkar palpation och auskultation av prekordiet.

APEX BEAT

apex är spetsen eller toppen av hjärtat och apex beat är organets inverkan mot bröstväggen under systole. Det beror främst på rekyl av hjärtans topp som blod utvisas under systole. Eftersom det korrelerar med vänster ventrikulär sammandragning, ger Apex beat assessment en indikation på vänster ventrisk funktion (Scott och MacInnes, 2006).

Ibland är apex-takten inte palpabel. Detta beror vanligtvis på en tjock bröstvägg, emfysem, perikardiell infusion, chock eller dextrocardia. Att rulla patienten i vänster sidoposition kan göra det möjligt att palpera apex-takten (Scott och MacInnes, 2006).

platsen och karaktären på apex beat bör noteras. Dess normala läge är den 5: e/6: e interkostala mellanklavikulära linjen, där patienten ligger i en bakre position vid cirka 45 grader. Orsaker till en förskjuten apex beat inkluderar:

– kardiomegali – en vanlig orsak till sämre eller lateral förskjutning;

– Mediastinal shift – en stor pleural effusion eller spänningspneumotorax kan skjuta toppslaget (och ibland luftstrupen) bort från den drabbade sidan; en kollapsad lunga kan dra toppslaget mot den drabbade sidan;

– Dextrocardia (Douglas et al, 2005; O ’ Neill et al, 1989).

bedömning av APEX BEAT

erfarna utövare kan bedöma apex Beats karaktär. En normal apex beat är kort och skarp. Onormala fynd av apex beat inkluderar: l Heaving – en ihållande och kraftfull hävning orsakad av en obstruktion, till exempel aortastenos eller systemisk hypertoni, till blodflödet ut ur hjärtat;

– tryckning – orsakad av volymöverbelastning;

– Tapping – kände i mitralstenos;

– diffus – vänster ventrikelfel och kardiomyopati;

– spänning – överförda hjärtmumlingar-liknar en spinnande katt (Longmore et al, 2007).

proceduren

– förklara proceduren för patienten (NMC, 2004).

– se till att patienten befinner sig i en bakre position i en vinkel på 45 grader.

– samtidigt som du säkerställer integritet och upprätthåller värdighet, exponera patientens bröstkorg.

– be patienten att andas normalt.

– inspektera prekordiet för hjärtkirurgiska relaterade ärr. Hos en kvinnlig patient kan det vara nödvändigt att lyfta upp vänster bröst för att möjliggöra fullständig inspektion av prekordiet. Observera eventuell deformitet i bröstformen och ovanliga pulsationer.

– leta upp och palpera toppslaget (Fig 2). Detta är vanligtvis den 5: e/6: e interkostalrummet mittklavikulära linjen. För att lokalisera, placera höger hand med fingrarna utsträckta mot vänster sida av patientens bröstvägg.

– om det är svårt att hitta toppslaget, rulla patienten i vänster sidoposition (Fig 3). Även om detta kan göra det lättare att lokalisera apex beat, kommer sidoläget att trycka apex beat längre utåt eftersom hjärtat har en grad av rörlighet i bröstet.

– använd fingertoppen och bedöm karaktären på toppslaget (Fig 4).

– om toppslaget förskjuts, kontrollera att luftstrupen är central (Fig 5) – om luftstrupen avviker indikerar detta mediastinalskift.

– palpera till vänster om bröstbenet för att kontrollera om handen synligt lyfter med varje ventrikulär sammandragning. Placera hälen på höger hand med fingrarna uppåt över prekordiet till vänster om bröstbenet (Fig 6). Under normala omständigheter kommer rörelsen relaterad till andning att kännas. Om handen lyfts med varje ventrikulär sammandragning kallas detta som en vänster parasternal höjning, vanligtvis på grund av höger ventrikulär hypertrofi eller volymöverbelastning.

– fortsätt till auskultation av precordium (Scott och MacInnes, 2006). Denna process beskrivs i nästa veckas artikel i denna serie.

professionellt ansvar

detta förfarande bör endast utföras efter godkänd utbildning, övervakad praxis och kompetensbedömning och utföras i enlighet med Lokala policyer och protokoll.

denna artikel har varit dubbelblind peer-reviewed.