supraviețuirea după stopul Cardiac în spital la pacienții cu boli critice

focarul de boală coronavirus 2019 (COVID-19) pune o presiune considerabilă asupra sistemelor de sănătate din SUA, necesitând atât resurse acute semnificative, cât și punerea în pericol a membrilor echipei de asistență medicală prin infecție aeriană.1 Multe sisteme de sănătate din SUA au în vedere acum modul de tratare a pacienților cu COVID-19 care suferă stop cardiac pe baza prezumției de supraviețuire slabă după resuscitare la pacienții cu COVID-19.2 cu toate acestea, datele empirice privind supraviețuirea stopului cardiac în COVID-19 din Statele Unite nu sunt disponibile în acest moment. Pentru a informa această dezbatere, raportăm date de supraviețuire în urma resuscitării cardiopulmonare la o cohortă de pacienți cu boli critice cu pneumonie sau sepsis care primeau ventilație mecanică într-o unitate de terapie intensivă (UCI) în momentul arestării.

Folosind Get cu liniile directoare–resuscitare, un registru american al pacienților cu stop cardiac în spital,3 am identificat toți pacienții adulți (cu vârsta de 18 ani și peste) care au suferit resuscitare cardiopulmonară pentru un eveniment de stop cardiac în spital. Pentru a simula cohorta noastră de studiu cât mai aproape de populația COVID-19, ne-am limitat cohorta la 5690 de pacienți internați într-o UTI cu diagnostic de pneumonie sau sepsis în timpul spitalizării și care primeau ventilație mecanică în momentul arestării în perioada 2014-2018. Rezultatele studiului au inclus supraviețuirea până la externare, supraviețuirea cu un scor de categorie de performanță cerebrală (CPC) de 1 (fără dizabilitate neurologică ușoară) și supraviețuirea cu un CPC de 1 sau 2 (nu mai rău decât dizabilitatea moderată). Am examinat rezultatele de supraviețuire de mai sus în general și stratificate în funcție de vârsta pacientului (clasificate ca <50, 50-59, 60-69, 70-79 și 80 de ani), ritmul inițial (asistolă sau activitate electrică fără impulsuri versus fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fără impulsuri) și dacă pacienții primeau vasopresoare intravenoase în momentul arestării. Toate analizele au fost efectuate folosind SAS. Studiul a fost revizuit de Spitalul Saint Luke ‘ s Mid America Heart Institute Institutional Review Board, care a renunțat la cerința consimțământului informat. Din cauza naturii sensibile a datelor colectate pentru acest studiu, cererile de acces la setul de date de la cercetători calificați instruiți în protocoalele de Confidențialitate a subiectului uman pot fi trimise pentru a obține cu ghidurile–resuscitare (org).

vârsta medie a fost de 65 de ani. Toți pacienții erau localizați într-o terapie intensivă și primeau ventilație mecanică în momentul arestării. Ritmul inițial de stop cardiac a fost asistol sau PEA la majoritatea (87%) dintre pacienți și mai mult de jumătate (57%) au primit, de asemenea, vasopresoare intravenoase în momentul arestării. Rata globală de supraviețuire până la externare a fost de 12,5%. Rata de supraviețuire cu CPC de 1 sau 2 a fost de 9,2%, iar supraviețuirea cu CPC de 1 a fost de 6,2%.

tabelul include ratele de supraviețuire globală, supraviețuirea cu un CPC de 1 sau 2 și supraviețuirea cu un CPC de 1 pe categorii de grupe de vârstă, ritm inițial și nevoia de vasopresoare. Vârsta mai înaintată, ritmul inițial al asistolei sau mazărelor și utilizarea vasopresoarelor au fost asociate cu rezultate mai slabe de supraviețuire. La pacienții cu vârsta de 80 de ani cu asistolă sau PEA pe ventilație mecanică, rata globală de supraviețuire a fost de 6%, iar supraviețuirea cu CPC de 1 sau 2 a fost de 3,7%. Supraviețuirea cu CPC de 1 în acel grup a fost de 1,7%. Dintre toți pacienții cu asistolă sau AEP cărora li s-au administrat și vasopresoare (n=2845, 50% din cohortă), <10% dintre pacienți au fost externați cu un CPC de 1 sau 2 și <7% au fost externați cu un CPC de 1, la toate grupele de vârstă. Ratele corespunzătoare de supraviețuire cu un CPC de 1 sau 2 și CPC de 1 au fost de 2,7% și 1,2% în grupa de vârstă de 80 de ani cu asistol/PEA și pe vasopresoare. Modele similare de supraviețuire în funcție de vârstă și utilizarea vasopresorului au fost observate la pacienții cu fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fără impulsuri, deși ratele globale au fost mai mari comparativ cu pacienții cu asistol sau PEA. La pacienții <50 de ani, cu fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fără impulsuri care nu au fost tratați cu vasopresoare, supraviețuirea globală a fost de 26,1%, supraviețuirea cu un CPC de 1 sau 2 a fost de 22,0%, iar supraviețuirea cu CPC de 1 a fost de 16,5%.

credem că aceste date pot ajuta la informarea discuțiilor dintre pacienți, furnizori și lideri de spitale cu privire la politicile de resuscitare și obiectivele îngrijirii în contextul pandemiei COVID-19, care prezintă provocări fără precedent pentru sistemul de sănătate din SUA. Furnizarea limitată de paturi ati, ventilatoare mecanice și echipamente de protecție individuală pune deja o presiune extraordinară asupra sistemelor de sănătate. Cu toate acestea, un articol recent din Washington Post a menționat că unele spitale iau deja în considerare ordinele universale de resuscitare la pacienții cu COVID-19 confirmate care ar putea avea dorințe imperative ale pacienților și ale familiilor acestora pentru resuscitare.2 Mai mult, o discuție recentă din BMJ a evidențiat provocări similare în ceea ce privește modul de efectuare eficientă a resuscitării în aceste circumstanțe.4

deși datele empirice privind rezultatele resuscitării la pacienții cu COVID-19 din Statele Unite nu sunt disponibile în acest moment, un studiu recent din Wuhan, China, a constatat o supraviețuire generală de 2,9% la 136 de pacienți cu COVID-19 care au suferit resuscitare cardiopulmonară pentru stop cardiac în spital.5 cu toate acestea, extrapolarea acestor constatări către Statele Unite trebuie făcută cu prudență. În primul rând, supraviețuirea stopului cardiac în spital în China înainte de pandemia COVID-19 este importantă pentru context. Un studiu din 2016 de la Beijing, care a inclus 1292 de pacienți cu stop cardiac în spital din 12 spitale,a constatat o supraviețuire generală de 9,1%, 6 care este mult mai mică comparativ cu o supraviețuire mediană de 25% în SUA. În al doilea rând, este posibil ca supraviețuirea slabă la pacienții cu COVID-19 raportată în studiul de la Wuhan să fie parțial, deoarece spitalul a fost sever copleșit de pacienți cu COVID-19 și s-a străduit să ofere îngrijiri UCI și sprijin ventilator pentru mulți pacienți grav bolnavi (83% dintre pacienții incluși în studiu au avut un stop cardiac pe secții).

până când datele empirice privind supraviețuirea stopului cardiac pentru pacienții cu COVID-19 din Statele Unite devin disponibile, credem că rezultatele studiului nostru pot ajuta la informarea dezbaterii despre îngrijirea resuscitării pentru pacienții cu COVID-19 din Statele Unite. În timp ce am găsit rate globale scăzute de supraviețuire și rezultate neurologice la o cohortă de pacienți UCI selectați, care ar fi cel mai asemănător cu pacienții cu boli critice cu COVID-19, eterogenitatea mare a rezultatelor supraviețuirii bazate pe pacient, stop cardiac și variabile de tratament a fost încă prezentă. Probabilitatea supraviețuirii fără dizabilitate neurologică severă (CPC de 1 sau 2) a variat de la <3% la peste 22% în subgrupurile principale de pacienți, în timp ce supraviețuirea fără dizabilitate ușoară (CPC de 1) a variat de la 1% la 16,5%. O astfel de variație mare a ratelor de supraviețuire sugerează că o prescripție generală a ordinelor de resuscitare la pacienții cu COVID-19 poate fi nejustificată. O astfel de politică generală ignoră, de asemenea, faptul că experiența timpurie a pandemiei în Statele Unite relevă că o mare parte a pacienților cu COVID-19 au <50 de ani și altfel sănătoși.7 stopul Cardiac la astfel de pacienți va avea probabil un prognostic diferit. Mai mult, în timp ce asistola sau PEA pot fi ritmuri mai frecvente în cazul unui stop cardiac la pacienții cu COVID-19 din cauza hipoxiei asociate și a insuficienței respiratorii, pacienții pot dezvolta, de asemenea, aritmii ventriculare din cauza miocarditei asociate și prelungirea QTc (de exemplu, datorită tratamentelor precum hidroxiclorochina), care pot fi reversibile. Credem că datele de supraviețuire absente pentru resuscitare la pacienții cu COVID-19, clinicienii ar putea folosi datele despre supraviețuire prezentate aici pentru a angaja pacienții și familiile în conversații semnificative cu privire la probabilitatea supraviețuirii în cazul unui stop cardiac bazat pe vârstă, prezentând ritm și severitatea bolii.

constatările noastre trebuie interpretate cu atenție. Deși am selectat cohorta noastră pentru a fi cât mai strâns reprezentativă pentru pacienții cu COVID-19 (adică pacienți cu pneumonie sau sepsis pe suport ventilator într-o UTI la momentul arestării), ratele de supraviețuire raportate aici reprezintă un scenariu cel mai bun caz. Este posibil ca pacienții cu COVID-19 care se arestează să fie mai bolnavi și, prin urmare, să aibă o supraviețuire mai mică. Mai mult, îngrijirea de resuscitare la pacienții cu COVID-19 în mediile de asistență medicală este probabil să fie întârziată din cauza necesității îmbrăcării echipamentului individual de protecție, ceea ce poate duce la o supraviețuire mai proastă la pacienții cu COVID-19. În al doilea rând, definiția pneumoniei și sepsisului utilizate în acest studiu se bazează pe documentația din fișa medicală, care poate diferi de alte criterii (de exemplu, codurile de diagnostic) utilizate pentru identificarea pacienților similari. În al treilea rând, datele privind scorurile CPC lipseau la 25,8% din toți supraviețuitorii, ceea ce a fost similar în subgrupurile de pacienți. Prin urmare, calculele rezultatelor neurologice s-au bazat pe proporția supraviețuitorilor cu CPC 1 sau CPC 1 și 2 dintre cei cu scoruri CPC documentate. În cele din urmă, este probabil ca spitalele care participă la Get With the Guidelines–Reanimation să fie motivate pentru îmbunătățirea calității îngrijirii de resuscitare, iar experiența lor poate să nu fie reprezentativă pentru spitalele neparticipante.

În concluzie, am constatat că într-o cohortă de pacienți în stare critică cu ventilație mecanică, rezultatele supraviețuirii după resuscitarea în spital nu au fost uniform slabe. Aceste date pot ajuta la ghidarea discuțiilor dintre pacienți, furnizori și liderii spitalelor în discutarea utilizării adecvate a resuscitării pentru pacienții cu COVID-19.

note de subsol