Specii Plasmodium (Malaria)

prezentare generală: Ce trebuie să știe fiecare clinician

Malaria continuă să fie cea mai importantă boală tropicală care afectează oamenii. Condiția este cauzată de protozoare din genul Plasmodium. Infecția este transmisă oamenilor de către țânțarul anofelin feminin.

genul Plasmodium include> 170 de specii diferite care infectează mamifere, reptile, păsări și amfibieni. Se știe de mult că patru specii provoacă malarie la om: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale și P. malariae. Mai recent, P. knowlesi, care infectează în mod normal maimuțele macac cu coadă lungă și cu coadă de porc, a fost implicată ca o cauză a malariei umane în Asia de Sud-Est-Borneo, Thailanda, Singapore și părți din Filipine.în ciuda eradicării malariei endemice din părțile dezvoltate din America de Nord și Europa, se estimează că boala apare la aproximativ 600 de milioane de oameni din întreaga lume și provoacă aproximativ una până la trei milioane de decese în fiecare an, unde majoritatea sunt la pacienți cu cinci ani sau mai tineri. Boala este cauzată de una dintre cele cinci specii diferite de Plasmodium (vezi mai sus), dar majoritatea morbidității și mortalității atribuite malariei, în special implicarea sistemului nervos central (SNC), sunt cauzate de P. falciparum. Cu excepția Caraibelor și a unor părți din America Centrală, tulpinile P. falciparum sunt de obicei rezistente la clorochină.

sporozoitele malariei sunt transmise din saliva țânțarului Anopheles feminin la pacient atunci când țânțarul mușcă o persoană pentru masa de sânge. În decurs de 8 ore, mii de sporozoiți sunt transportați rapid la ficat, unde se înmulțesc asexuat în aproximativ șapte până la zece zile pentru a deveni schizonți de ficat (țesut) (cunoscuți și sub numele de schizonți pre-eritrocitici) sau hipnozoiții latenți produși de P. vivax și P. ovale. Aceste schizonte hepatice pre-eritrocitare conțin zeci de mii de merozoiți. Când se maturizează, acești schizonți fac ca hepatocitele infectate să explodeze, eliberând mii de merozoiți în sânge. Merozoiții se atașează la receptorii de suprafață de pe eritrocite, apoi penetrează și infectează eritrocitele individuale, locuind într-un vacuol care este căptușit cu material de pe suprafața celulei roșii în sine. Merozoitul se transformă în trofozoit în vacuol, hrănindu-se cu hemoglobina celulei roșii din sânge gazdă. Trophozoitul Timpuriu se manifestă ca formele clasice de inel văzute la microscopia luminoasă. Trofozoitul se mărește în vacuol și crește pentru a ocupa cea mai mare parte a eritrocitelor și, după aproximativ 24 – 36 de ore, intră într – o a doua etapă de diviziune asexuată pentru a forma un schizont eritrocitar, fiecare conținând 12-24 merozoiți pe eritrocite infectate. Această schizogonie apare în sânge pentru malarie cauzată de P. vivax, P. ovale și P. malarie; de obicei în P. falciparum malaria schizogonia apare numai în capilarele profunde.

receptorii necesari pentru atașare sunt specifici speciei Plasmodium. De exemplu, P. vivax se leagă de celulele roșii din sânge printr-un receptor legat de antigenul grupului sanguin Duffy. Astfel, indivizii din Africa de Vest, care au în general sânge Duffy-negativ, sunt rezistenți la invazie și infecție de către P. vivax. Chiar și acum, infecția cu P. vivax rămâne neobișnuită în rândul africanilor indigeni occidentali.

intervalul de timp dintre mușcătura țânțarilor și intrarea merozoiților în sânge este de aproximativ 10 – 14 (interval: 7 – 28) zile și este cunoscut sub numele de perioada prepatentă. Continuarea replicării asexuale în fluxul sanguin prin cicluri repetate de maturare și ruptură a celulelor roșii cu eliberarea merozoitelor duce în cele din urmă la infecții simptomatice. În timpul acestui proces, o fracțiune din merozoiți suferă diferențiere sexuală și se dezvoltă în forme sexuale numite gametocite, care nu produc simptome în sine, dar care pot circula pentru o perioadă prelungită de timp. Este ingestia de gametocite masculine și feminine care duce la ciclul de reproducere sexuală la țânțarul Anopheles feminin, rezultând sporozoiții motili care formează un zigot în midgutul țânțar. Zigotul se maturizează apoi într-un ookinete, care pătrunde și se codifică în căptușeala peretelui intestinal al țânțarilor. Oochisturile rezultate se măresc, apoi se rup pentru a elibera sporozoiți care apoi invadează glandele salivare ale țânțarilor pentru a finaliza ciclul de viață. Acești sporozoiți sunt apoi transmiși înapoi la oameni în momentul următoarei furaje de sânge.

în P. vivax și P. infecții ovale unii dintre paraziții din stadiul hepatic nu se divid imediat, ci rămân într-o formă latentă sau hipnozoită. Perioada de repaus poate varia de la săptămâni la peste un an înainte de reluarea replicării. Această perioadă de repaus și replicare întârziată subliniază tendința de recidivă caracteristică infecțiilor cu P. vivax și P. ovale.Malaria este distribuită pe scară largă în țările în curs de dezvoltare, în special în Africa Subsahariană, America Centrală și Caraibe, America de Sud, Asia Centrală și de Sud, părți temperate din Asia de Est și Asia de Sud-Est și părți din Oceania. P. infecția cu falciparum este predominantă în Africa Subsahariană, Asia de Sud-Est și unele părți din Caraibe, în special Haiti și Republica Dominicană. P. falciparum și P. vivax sunt întâlnite concomitent în America de Sud și subcontinentul Indian. P. malariae se găsește cel mai frecvent în Africa Subsahariană, dar poate fi întâlnită în majoritatea zonelor endemice. Infecția cu P. knowles a fost găsită în Borneo și Asia de Sud-Est.epidemiologia malariei este determinată de o interacțiune complexă a mai multor factori, inclusiv densitatea vectorului țânțarilor, temperaturile ambientale (inclusiv alte condiții de mediu), mișcările populației, altitudinea, ratele de parazitemie în rândul populațiilor endemice și speciile țânțarului anofelin. În plus, persoanele cu malarie asimptomatică (purtători de specii de Plasmodium) sunt semnificativ sub identificate și reprezintă astfel un factor mare de transmitere necunoscut pentru malarie. Cititorul este îndemnat să acceseze site-ul CDC pentru cele mai recente date privind epidemiologia, distribuția geografică și rezistența la medicamente în rândul Plasmodium spp. în funcție de țară.

P. vivax și P. ovale infectează în general eritrocitele tinere (de obicei retriculocitele), în timp ce P. malariae are o predilecție pentru celulele vechi. Din acest motiv, aceste trei specii rareori manifestă o parazitemie >2%. În schimb, P. falciparum infectează eritrocitele de toate vârstele și, prin urmare, se poate manifesta cu niveluri de parazitemie adesea >5%.

recidiva, recurența și recrudescența sunt trei complicații importante ale infecțiilor cu Plasmodium care trebuie apreciate și înțelese în contextul malariei netratate. Pentru malaria cauzată de cele două malarie recidivantă—P. vivax și P. ovale—tratamentul cu un schizonticid din sânge are ca rezultat invariabil un răspuns imediat. Recidiva se datorează reluării replicării hipnozoitelor latente anterior în ficat, cu dezvoltarea în schizonturi pre-eritrocitare care produc merozoiți care reinvadează fluxul sanguin. Recidiva este de obicei prevenită prin tratarea cu un curs de primachină. În urma unei singure expuneri / mușcături de țânțar, pacientul cu malarie na inevve poate pieri în timpul bolii inițiale sau poate dezvolta atât un răspuns imun umoral, cât și celular, care după infecții recurente ar putea duce la un fenomen cunoscut sub numele de premuniție. O recurență se numește recrudescență dacă este cauzată de persistența formelor de sânge în număr mic între atacuri. Recrudescențele pot apărea pe o perioadă de mai mulți ani. Recurența este definită ca reinfecție dacă se datorează unei noi inoculări de sporozoiți dintr-un vector de țânțari.

care este cel mai bun tratament?

1. Înainte de orice curs de acțiune este decis, Se recomandă ca clinicianul ar trebui să apel CDC malaria hotline la 1-770-488-7788 sau 1-855-856-4713 (8am-5pm ora de Est) și dacă după ore, 770-488-7100. Aceasta este o recomandare standard pentru toți medicii care se confruntă cu un pacient cu malarie și nu sunt siguri de diagnostic și de planul de tratament. Dacă este necomplicat P. malaria falciparum este diagnosticată sau dacă se suspectează malarie, dar speciile infecțioase nu sunt cunoscute sau dacă infecția este mixtă, tratamentul inițial ar trebui să fie ca și cum pacientul ar fi avut malarie P. falciparum cu chinină sau atovaquone/proguanil (Malarone) sau Artemeter/lumefantrină (Coartem.) Din cauza rezistenței răspândite în Africa, Asia de Sud-Est și America Latină, Organizația Mondială a Sănătății recomandă utilizarea terapiei combinate artesunate, acolo unde este disponibilă, pentru tratamentul tuturor malariei P. falciparum. Coartem conține 20 mg Artemeter și 120 mg lumefantrină.

chinină utilizată pentru tratamentul malariei P. falciparum: 600 mg chinină P. O. la fiecare 8 ore timp de 5-7 zile în asociere fie cu doxiciclină 200 mg zilnic timp de 5-7 zile, fie cu clindamicină 450 mg la fiecare 8 ore timp de 7 zile. Chinina este bine absorbită după administrarea orală sau intramusculară. Dacă parazitul este probabil să fie sensibil, pirimetamina cu sulfadoxină (Fansidar) ca doză unică (75 mg pirimetamină și 1,5 g sulfadoxină) poate fi administrată în loc de doxiciclină sau clindamicină.
Artemeter / lumefantran (Coartem) poate fi administrat în locul chininei. Doza este de patru comprimate de două ori pe zi pe cale orală timp de trei zile (adică 24 de comprimate pe parcursul a 60 de ore).
Atovaquone / proguanil (Malarone) este considerat cel mai sigur dintre toate antimalaricele și poate fi administrat în loc de chinină. Această combinație este eficientă împotriva malariei P. falciparum rezistente la clorochină și acționează prin prevenirea dezvoltării paraziților din ficat.
notă: Fansidar este un adjuvant la tratamentul cu chinină și nu este recomandat pentru profilaxie. De asemenea, pirimetamina nu este recomandată singură; de obicei se administrează cu sulfadoxină. Toxicitatea Fansidarului este în general legată de componenta sulfa, mai degrabă decât de pirimetamină.
notă: nu este necesar să se prescrie doxiciclină, clindamicină sau Fansidar după tratamentul cu Malaronă sau Artemeter-lumefantran.

2. Malarie severă P. falciparum. Din nou, înainte de orice curs de acțiune fiind inițiat, se recomandă ca clinicianul ar trebui să apel CDC malaria hotline la 1-770-488-7788 sau 1-855-856-4713 (8am-5pm ora de Est) și dacă după ore, 770-488-7100. Aceasta este o recomandare standard pentru toți medicii care se confruntă cu un pacient cu malarie și nu sunt siguri de diagnostic și de planul de tratament. Dacă pacientul este grav bolnav sau nu poate lua terapie orală, este indicată terapia antimalarică parenterală. Artesunatul intravenos trebuie utilizat de preferință chininei pentru malaria falciparum severă la adulți. De asemenea, administrarea de artesunat nu depinde de perfuzia controlată cu viteză sau de monitorizarea cardiacă.

tratamentul cu artesunat este de 2,4 mg / kg stat IV la admitere, apoi la 12 ore și 24 de ore, apoi o dată pe zi.
dacă artesunatul parenteral nu este disponibil, atunci chinina trebuie administrată prin perfuzie intravenoasă. Doza de încărcare a chininei este de 20 mg/kg până la maximum 1, 4 g sare de chinină perfuzată timp de 4 ore, apoi la 8 ore după începerea dozei de încărcare o doză de întreținere de 10 mg / kg (până la maximum 700 mg) sare de chinină perfuzată timp de 4 ore la fiecare 8 ore până când pacientul poate înghiți comprimate pentru a finaliza ciclul de 7 zile de tratament urmat fie de doxiciclină, fie de clindamicină, așa cum este descris mai sus.
chinidina este considerată mai toxică decât chinina datorită asocierii sale cu hipotensiunea arterială și prelungirea intervalului QT. Se utilizează dacă nu este disponibil niciun alt medicament parenteral, dar numai cu monitorizarea electrocardiogramei și evaluarea regulată a semnelor vitale.
transfuzia de schimb pentru malarie severă nu mai este recomandată și, de fapt, ar putea agrava cursul pacientului.

3. Dacă este diagnosticată malaria benignă (cauzată de P. vivax și mai puțin frecvent de P. ovale, P. malariae și P. knowlesi), clorochina este medicamentul ales pentru tratament. Doza inițială este de 620 mg bază, urmată de o singură doză de 310 mg bază după 6 – 8 ore, apoi de 310 mg bază zilnic timp de 2 zile. Clorochina singură este satisfăcătoare pentru tratamentul infecției cu P. malariae. Cu toate acestea, în cazul malariei benigne cauzate de P. vivax sau P. ovale, este indicată eliminarea paraziților în ficat și se realizează prin administrarea de primachină orală: pentru infecția cu P. vivax, doza de primachină este de 30 mg pe zi timp de 14 zile; pentru infecția cu P. ovale, doza de 15 mg pe zi timp de 14 zile.

înainte de începerea tratamentului cu primachină, pacientul trebuie testat pentru activitatea glucozei-6-fosfat dehidrogenază (G6PD), deoarece primachina poate provoca hemoliză la persoanele cu deficit de G6PD. Pentru deficiența ușoară de G6PD la adulți, primaquina se administrează în doză de 45 mg o dată pe săptămână timp de 8 săptămâni (pentru copii, 750 micrograme o dată pe săptămână timp de 8 săptămâni).
dacă pacientul nu poate lua niciun fel de medicament pe cale orală, chinidina se administrează prin perfuzie intravenoasă.

patogeneza

P. falciparum este cauza celei mai maligne forme de malarie și este asociată cu aproape toate complicațiile grave asociate infecției. Malaria cerebrală, în special, este cea mai proeminentă și gravă dintre aceste complicații. Mortalitatea atribuită rămâne relativ ridicată (20%) și este adesea asociată cu întârzieri în diagnosticare și tratament. Pe măsură ce trofozoitele P. falciparum se maturizează în celulele roșii din sânge, ele induc formarea de butoane mici de proteine pe suprafața eritrocitelor. Aceste butoane apar pe suprafața eritrocitelor la aproximativ 15 ore după penetrarea și invadarea celulei și apoi se leagă de proteinele de adeziune, cunoscute și sub numele de moleculă de adeziune intercelulară-1 (ICAM-1), pe celulele endoteliale microvasculare care căptușesc capilarele în diferite organe și țesuturi din organism. Citoadherența rezultată a eritrocitelor parazitate la celulele endoteliale duce la sechestrarea unui număr mare de celule în țesuturile profunde. Sechestrarea este procesul prin care eritrocitele conțin forme mature de P. falciparum aderă la celulele endoteliale microvasculare, ducând la reducerea sau dispariția marcată a acestor celule din circulație. ICAM-1 este important pentru sechestrarea în creier. Sechestrarea nu apare în malaria cauzată de P. vivax, P. ovale sau P. malariae.

sechestrarea eritrocitelor în vasele mici de sânge și obstrucția consecventă a fluxului microcirculator este o proprietate specifică a P. falciparum și un mecanism important care provoacă comă și moarte în malaria cerebrală. Al doilea factor important în patogeneza malariei cerebrale este creșterea producției de chemokine/citokine. În încercarea de a controla infecția, sistemul imunitar gazdă produce un răspuns pro-inflamator puternic în care celulele din linia macrofag-monocit sunt induse să elibereze diferite chemokine/citokine, inclusiv factorul de necroză tumorală (TNF)-inkt, interleukina (IL)-1, IL-6 și IL-8. Cu toate acestea, acest răspuns poate induce, de asemenea, complicații, cum ar fi anemia severă, hipoglicemia și malaria cerebrală.

moleculele de adeziune sunt reglate în sus în malarie ca urmare a producțiilor de citokine, în special TNF-XV. Mai mult, eritrocitele parazitate tind să adere la celulele neinfectate adiacente care duc la rosetare. În plus, pe măsură ce parazitul se maturizează în interiorul eritrocitelor, celula în mod normal flexibilă devine mai sferică și rigidă. Datorită rozetării și rigidității crescute a eritrocitelor parazitate, eritrocitele devin prinse în capilare. Rezultatul final al citoadherenței, rozetării și rigidității este creșterea sechestrării P.
falciparum – eritrocite parazitate în vasculatura cerebrală, stagnarea fluxului sanguin cerebral și ischemia secundară care duce la hipoxie tisulară, acidoză lactică, hipoglicemie și prevenirea livrării de nutrienți în țesuturi. Concentrațiile mari de TNF-XV pot precipita malaria cerebrală prin creșterea sechestrării eritrocitelor parazitate. Deși toate țesuturile pot deveni implicate, inclusiv mușchiul cardiac și sistemul gastro-intestinal, creierul este cel mai profund afectat.

în SNC, acest proces are ca rezultat delir, conștiență afectată, convulsii, paralizie, comă și, în cele din urmă, moarte rapidă dacă nu este tratată. Manifestările sistemice ale malariei falciparum severe includ anemia, acidoza lactică, hipoglicemia, edemul pulmonar, sindromul de detresă respiratorie la adulți și coagularea intravasculară diseminată. De remarcat, fiziopatologia malariei nu include vasculita sau infiltrarea celulară inflamatorie în sau în jurul vasculaturii cerebrale, iar majoritatea pacienților nu au dovezi de edem cerebral. Presiunea intracraniană crescută apare probabil dintr-o creștere a volumului total de sânge cerebral, mai degrabă decât umflarea creierului care rezultă din edemul cerebral și scurgerile capilare. Coma în malarie nu este, în general, asociată cu creșterea presiunii intracraniene. Caracteristicile clinice ale malariei P. falciparum includ febră și frisoane (83%), senzoriu modificat (48%), icter (27%), anemie (75%), implicare cerebrală (45%), trombocitopenie (41%) și insuficiență renală (25%).

diagnosticul trebuie luat în considerare la o persoană cu conștiență alterată, febră și un istoric de călătorie relevant, care este extrem de important pentru a obține, precum și istoricul dacă pacientul a luat sau a fost conform cu profilaxia malariei. Locația călătoriei este deosebit de critică, deoarece P. falciparum este de obicei rezistent la clorochină. Rezistența la trimetoprim-sulfametoxazol, meflochină și alți agenți au fost documentate în multe părți ale lumii, în special în Asia de Sud-Est și Africa Subsahariană. Deoarece nu există o formă latentă de P. falciparum în ficat, așa cum există pentru P. vivax și P. ovale, cazurile de malarie P. falciparum ar trebui să devină evidente clinic în termen de o lună de la părăsirea unei zone endemice.diagnosticul de laborator standard de aur pentru malarie se face din examinarea frotiului de sânge. Deși întârzierea este frecventă din cauza timpului necesar pentru pregătirea și citirea lor, frotiurile de sânge groase și subțiri rămân piatra de temelie a diagnosticului de laborator al malariei în practica actuală. În ciuda disponibilității testelor rapide de diagnostic pentru detectarea malariei pe baza imunocromatografiei cu flux lateral, în care clinicienii pot detecta antigene parazite ale malariei din specimene de sânge înțepate în 10-15 minute, examinarea microscopică a frotiurilor de sânge rămâne cea mai rentabilă metodologie pentru diagnosticarea malariei, cu condiția ca rezultatele să ajungă la cei care trebuie să știe în timp util. Acesta este motivul pentru care, în multe părți ale lumii, acesta este încă pilonul principal al diagnosticului.

kiturile de testare rapidă a diagnosticului (RDT) bazate pe platforme moleculare cu sensibilitate ridicată și valoare predictivă negativă ridicată pentru P. falciparum ar fi de o utilizare deosebită în mediile de îngrijire acută în regiunile cu endemicitate scăzută a malariei, unde diagnosticul este suspectat, dar lipsa expertizei de laborator împiedică diagnosticarea și citirea frotiurilor de sânge. În cele din urmă, testarea rapidă a diagnosticului poate aduce beneficii pacienților grav bolnavi prin confirmarea sau excluderea rapidă a unui diagnostic de malarie și facilitarea intervenției prompte. Kiturile de testare rapidă pentru malarie au limitări care împiedică înlocuirea microscopiei frotiurilor de sânge în orice moment în curând. Aceste limitări includ incapacitatea de a stabili parazitemia cantitativ sau de a face diferența între cele patru specii de Plasmodium.

tratamentul malariei cerebrale

malaria cerebrală netratată este fatală. În cazurile de malarie severă cu implicarea SNC, pacientul trebuie tratat ca și cum ar avea malarie P. falciparum, indiferent de interpretarea preliminară a frotiului de sânge. Potrivit CDC, dacă malaria severă este puternic suspectată, dar nu se poate face un diagnostic de laborator în acel moment, sângele trebuie colectat pentru testarea diagnosticului imediat ce este disponibil și medicamentele antimalarice parenterale au început empiric. După discuții cu clinicienii de la linia fierbinte a malariei CDC , va fi inițiat un curs de acțiune. Odată ce diagnosticul este considerat probabil, trebuie început gluconatul de chinidină parenteral. Regimul terapeutic recomandat include o doză de încărcare de 6.25 mg bază/kg (=10 mg sare/kg) perfuzate intravenos timp de 1 – 2 ore, urmate de o perfuzie continuă de 0, 0125 mg bază/kg/min (=0, 02 mg sare/kg/min). Artemisinina parentală este tratamentul preferat (datorită complicațiilor reduse) și poate fi eliberată de clinicianul liniei de asistență pentru malarie CDC și apoi transportată cu avionul la locația clinică a pacientului. Majoritatea pacienților diagnosticați cu o parazitemie de 5% vor elimina paraziții din fluxul sanguin în aproximativ 24 de ore.

un regim alternativ este o doză de încărcare intravenoasă de 15 mg bază/kg (=24 mg sare/kg) de gluconat de chinidină perfuzată intravenos timp de 4 ore, urmată de 7, 5 mg bază/kg (=12 mg / kg sare) perfuzată timp de 4 ore la fiecare 8 ore, începând cu 8 ore după doza de încărcare. Terapia cu gluconat de chinidină trebuie combinată cu doxiciclină, tetraciclină sau clindamicină. Dacă pacientul nu poate tolera terapia orală, doxiciclina (100 mg la fiecare 12 ore) sau clindamicina (5 mg bază/kg la fiecare 8 ore) pot fi administrate intravenos până când pacientul poate fi trecut la terapia orală.gluconatul de chinidină Parenteral este cardiotoxic și poate induce hipoglicemie hiperinsulinemică. Astfel, înainte de inițierea tratamentului trebuie obținută o electrocardiogramă inițială, iar valorile glicemiei trebuie monitorizate îndeaproape. Managementul îngrijirii critice include monitorizarea continuă a inimii și a tensiunii arteriale, cu un management adecvat de susținere a complicațiilor medicale coexistente adesea asociate cu malaria severă: convulsii, insuficiență renală, sindrom de detresă respiratorie la adulți, coagulare intravasculară diseminată, acidoză lactică, hipoglicemie, anomalii ale fluidelor și electroliților, colaps circulator, insuficiență renală acută, infecții bacteriene secundare și anemie severă.

corticosteroizii intravenoși sunt asociați cu rezultate slabe și sunt absolut contraindicați în gestionarea malariei cerebrale. Umflarea creierului la scanarea CT este o constatare frecventă la pacienții adulți cu malarie cerebrală, dar nu este legată de adâncimea comei sau de supraviețuire. Terapia cu manitol ca tratament adjuvant pentru umflarea creierului la malaria cerebrală adultă prelungește durata comei și poate fi dăunătoare. Rezultatele studiilor cu antipiretice, anticonvulsivante (fenobarbitonă), anticitokine/agenți antiinflamatori (anticorpi anti-TNF, pentoxifilină, dexametazonă), chelatori de fier și seruri hiperimune nu s-au dovedit benefice în îmbunătățirea rezultatelor pacienților.

cu tratament, aproape toți pacienții cu malarie SNC se recuperează complet dacă supraviețuiesc episodului acut. Cu toate acestea, la nivel global, mortalitatea globală la copii și adulți rămâne inacceptabil de mare. Aproximativ 12% dintre pacienții cu malarie cerebrală pot avea sechele neurologice de durată, inclusiv orbire corticală, tremor, paralizii ale nervilor cranieni și deficite senzoriale și motorii, deși aproximativ 50% din aceste sechele se rezolvă în timp.

care sunt manifestările clinice ale infecției cu acest organism?

simptome cheie

malarie necomplicată: simptomele sunt multe și includ febră, rigori, cefalee, stare generală de rău, anorexie, diaree și tuse. Simptomele sunt asociate cu stadiul de sânge, mai degrabă decât cu stadiul hepatic.
malarie severă din cauza P. falciparum se poate dezvolta la pacienții care au prezentat inițial simptome relativ ușoare și parazitemie scăzută. Acest lucru subliniază importanța diagnosticării rapide a malariei P. falciparum.
stările clasice de febră observate într-un paroxism de malarie sunt cel mai adesea recunoscute în malaria cauzată de infecția cu P. vivax.

stadiul rece – pacientul tremură sau are o rigoare sinceră și temperatura crește brusc.

etapa fierbinte – pacientul este spălat și are un puls rapid și o febră susținută

etapa de transpirație – există transpirație cu îmbrăcăminte și lenjerie de pat. Temperatura scade rapid.

periodicitatea tipică a acestor paroxisme în manualele și lucrările clasice este de 48 de ore pentru P. falciparum, P. vivax și P. ovale; 72 de ore pentru P. malariae;și 24 de ore pentru P. knowlesi. Cu toate acestea, aceste tipare de paroxisme de febră nu sunt frecvent observate sau documentate în mediul clinic, în special la persoanele non-imune și, prin urmare, nu ar trebui utilizate ca bază pentru a face sau a exclude un diagnostic de malarie.

malarie complicată: pacienți cu P. malaria falciparum poate prezenta simptome de insuficiență renală acută cu sau fără oligurie sau hemoglobinurie, edem pulmonar și sindrom de detresă respiratorie, coagulare intravasculară diseminată (DIC), vărsături și diaree, hemoliză intravasculară icter și febră, șoc, anemie severă, delir, dezorientare, stupoare, comă, convulsii sau semne neurologice focale.
perioada medie de incubație a malariei P. falciparum este de aproximativ 12 zile, iar prezentarea maximă ar fi în ziua 28. În comparație cu celelalte tipuri, debutul este adesea insidios. Pacienții pot prezenta simptome asemănătoare gripei, cum ar fi febră, cefalee, stare generală de rău, dureri și icter, rezultând un diagnostic inițial de mononucleoză infecțioasă sau hepatită virală. Febra este neregulată și, în general, nu urmează un model terțiar.
perioada de incubație a malariei P. vivax este în medie de 13 – 17 zile. Debutul este brusc cu frisoane și rigori, de obicei în jurul prânzului sau după-amiaza devreme. Această ” etapă rece „durează aproximativ o oră și este de obicei urmată de o” etapă fierbinte ” care durează 4 – 6 ore, timp în care pacientul dezvoltă febră mare, cefalee, stare generală de rău, vărsături, dureri abdominale, sete și poliurie. „Etapa fierbinte „este urmată de” etapa de transpirație”, care durează aproximativ o oră în care febra se amână și simptomele se rezolvă.

constatări fizice cheie

febră, transpirații abundente, herpes labial, splenomegalie, icter. Anemia este frecventă.
malaria Algidă: sindromul de șoc acut asociat cu colapsul vascular poate fi caracteristica prezentă a malariei P. falciparum. Bacteremia Gram-negativă este o caracteristică bine recunoscută a acestui sindrom.
sindromul splenomegaliei tropicale este bine recunoscut în zonele hiperendemice. Este mai puțin frecventă înainte de vârsta de 10 ani. Caracteristicile clinice cheie includ splenomegalie și niveluri ridicate de IgM și agregate IgM în celulele Kupffer ale ficatului.
malaria cerebrală: copiii sunt afectați în mod special. Encefalopatia acută asociată cu convulsii, somnolență, stupoare și comă. Pacienții pot manifesta semne în concordanță cu o leziune a neuronului motor superior, o poziție extensor și o privire deconjugată. La fundoscopie, pot fi prezente papiloedeme sau hemoragii retiniene.
insuficiența renală acută poate fi caracteristica clinică prezentă cu oligurie, uremie prerenală sau anurie completă. Aceasta este o complicație mai puțin frecventă la copii. Hemoglobinuria poate fi prezentă la pacienții cu insuficiență renală cu puțini paraziți demonstrabili în frotiurile de sânge. Această afecțiune, cunoscută și sub numele de febra apei negre, este mai puțin frecventă, dar este bine descrisă la pacienții cu malarie și deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază. Factorii precipitanți includ tratamentul cu primachină și diferiți agenți care conțin sulf.
hipoglicemie: această complicație este cea mai frecventă la copiii africani și se datorează epuizării glicogenului, nu tratamentului cu chinină.
anoxia tisulară: această complicație poate fi cauzată de sechestrarea eritrocitelor parazitate, rezultând perfuzie tisulară afectată; anemie; hipovolemie; sau hipotensiune.

Malaria în timpul sarcinii

sarcina este asociată cu o probabilitate crescută de a dobândi parazitemie Plasmodium. Mai mult, infecția cu malarie în timpul sarcinii este o cauză semnificativă a anemiei, a avortului sau a bebelușilor cu greutate mică la naștere, în special a bebelușilor în prima sarcină. Malaria în timpul sarcinii duce la acumularea de eritrocite parazitate în microcirculația placentară. Infecția congenitală poate apărea în malarie cauzată de toate speciile; sindromul obișnuit este o anemie hemolitică progresivă la un copil care nu reușește să prospere.

malaria congenitală este mai frecventă cu malaria P. vivax.

alte boli imită manifestările sale?

Dengue

febră tifoidă

febră hemoragică virală

pneumonie

gripă

gastroenterită

hepatită virală

leptospiroza

amoebiaza

salmonella septicemia
infecții rickettsiale

meningita meningococica

encefalita virala

ce studii de laborator ar trebui să comandați și ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

rezultate în concordanță cu diagnosticul

numărul total de sânge prezintă adesea anemie normocitară normocromă ușoară, trombocitopenie și leucopenie.
rata de sedimentare a eritrocitelor și nivelurile proteinei C reactive (CRP) sunt în general ridicate.
Biochimie: potasiul este de obicei normal, deși poate fi prezentă hiponatremie ușoară. Acidoza metabolică severă poate duce la un decalaj anionic mărit
testele enzimelor hepatice pot arăta niveluri crescute de bilirubină, alanin transaminază (ALT) și aspartat transaminază (AST). Nivelurile de glucoză din sânge pot fi scăzute.
lichidul cefalorahidian este de obicei normal în malaria cerebrală, deși concentrația de proteine poate fi crescută. Concentrația de lactat este crescută proporțional cu severitatea bolii. LCR poate apărea galben dacă pacientul este profund icteric.

rezultatele care confirmă diagnosticul

frotiurile de sânge groase și subțiri rămân standardul de aur pentru diagnostic în țările endemice. Frotiurile pot fi colorate cu pete Giemsa, Wright sau Leishman. La un pacient cu suspiciune de malarie, două până la trei frotiuri de sânge luate în fiecare zi timp de 3 – 4 zile și considerate a fi negative pentru formele parazitare sunt necesare înainte ca malaria să poată fi exclusă. Vezi tabelul I.

tabelul I.

rezultate caracteristice ale frotiurilor de sânge observate în infecția cu diferite specii de Plasmodium

ă>

	devreme	târziu
	târziu
P. falciparum	nu este mărit; fisurile lui Maurer; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Punctele lui Ziemann	6-12 merozoiți

deși întârzierea este obișnuită din cauza timpului necesar pentru pregătirea și citirea formală a frotiului de sânge gros și subțire, frotiurile de sânge groase și subțiri rămân piatra de temelie a diagnosticului de laborator al malariei în practica actuală. În regiunile lumii cu endemicitate scăzută, testarea rapidă a diagnosticului malariei (RDT) cu sensibilitate ridicată și valoare predictivă negativă pentru P.falciparum este deosebit de util, în special în regiunile cu endemicitate scăzută în care diagnosticul este suspectat, dar expertiza de laborator în diagnosticul malariei nu este disponibilă. Malaria RDT poate beneficia pacienții grav bolnavi prin confirmarea sau excluderea rapidă a unui diagnostic de malarie și facilitarea intervenției prompte acolo unde este indicat. Limitările RDT includ costurile lor relativ ridicate și incapacitatea de a cuantifica parazitemia. Testarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) este extrem de sensibilă și specifică, deși consumă mult timp și costă. Serodiagnosticul nu este util pentru diagnosticarea unui atac acut de malarie. Principala utilizare a serodiagnosticului este excluderea malariei la persoanele cu antecedente de crize recurente de febră care nu sunt văzute în timpul unei lupte reale.
cel mai important aspect în diagnosticul clinic al malariei este de a avea un indice ridicat de suspiciune și de a obține un istoric cuprinzător de călătorie.

ce studii imagistice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului speciilor de Plasmodium?

radiografiile toracice sunt indicate dacă un pacient cu malarie suspectată prezintă sau dezvoltă colaps circulator pulmonar cu tuse, hemoptizie și caracteristici ale leziunilor pulmonare acute.

ce complicații pot fi asociate cu această infecție parazitară și există tratamente suplimentare care pot ajuta la atenuarea acestor complicații?

malarie cerebrală
malarie Algidă: caracterizată prin vărsături severe, diaree și colaps circulator. Pulsul este rapid și de volum slab, iar hipotensiunea arterială este profundă. Pacienții pot prezenta această caracteristică sau poate fi prima manifestare a septicemiei Gram-negative.
sindromul splenomegaliei tropicale: caracterizat prin splenomegalie masivă și infiltrarea limfocitară a sinusoidelor hepatice. Se crede că se datorează unui răspuns imunologic anormal la infecția malarie repetată și este una dintre cele mai frecvente cauze ale splenomegaliei masive în Africa Subsahariană și Papua Noua Guinee. Paraziții malariei sunt rareori găsiți. Nivelurile serice de IgM și titrurile de anticorpi malariali sunt crescute. Pacienții răspund la cursuri extinse de tratament cu Proguanil (200 mg pe zi).
ARDS( edem pulmonar idiopatic): edemul pulmonar în timpul sarcinii este adesea asociat cu acidoză severă și insuficiență renală. Monitorizarea atentă a rehidratării intravenoase este de o importanță capitală.
șoc pulmonar
sindromul Hepatorenal

ruptură splenică spontană

hipoglicemie
sindromul nefrotic: asociat cu malaria cauzată de P. malariae
acidoza

care este ciclul de viață al parazitului și cum explică ciclul de viață infecția la om?

există două cicluri de viață: Cel la om și celălalt la paraziți. Oamenii sunt gazdele intermediare. Sporozoiții, forma infecțioasă a parazitului, sunt injectați în fluxul sanguin al unui om atunci când țânțarul Anopheles își ia masa de sânge, inițiind începutul ciclului uman. Sporozoiții din sânge sunt îndepărtați de sistemele de apărare ale organismului; cu toate acestea, cei care nu sunt eliminați se dezvoltă în schizonturi hepatice. După câteva zile, rupturile schizontului hepatic și merozoitele sunt eliberate în sânge. Pentru P. vivax și P. ovale, sprozoiții se pot dezvolta în hipnozoiți-o formă latentă care rămâne în ficat.
odată ajunși în fluxul sanguin, merozoiții infectează celulele roșii din sânge, unde trec prin mai multe etape de dezvoltare a trofozoitului înainte de a se dezvolta în schizonturi eritrocitare. Aceste forme parazitare sunt asexuale. Schizontele eritrocitare se rup în cele din urmă eliberând merozoiții în circulație. Timpul median de la inocularea inițială a sporozoiților până la eliberarea merozoiților variază în funcție de speciile Plasmodium: 9 zile pentru P. falciparum și 12 zile pentru P. vivax.
aproximativ 0,5-2% din merozoiți se dezvoltă în forme sexuale haploide cunoscute sub numele de gametocite; numai gametocitele mature se găsesc în sângele periferic. Pacientul este infecțios în această etapă. Ciclul sexual al țânțarului începe atunci când țânțarul Anopheles ingerează o masă de sânge care conține gametocite.
țânțarul Anopheles este gazda definitivă; oamenii rămân gazde intermediare. Variația sezonieră a fost documentată în Africa Subsahariană.
P. ovale este predominant în Africa de Est și de vest. P.
vivaxis larg răspândită în zonele tropicale și subtropicale ale lumii.
Malaria rămâne o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în țările tropicale și subtropicale.

probleme de control al infecției: nu există motive pentru precauții de izolare pentru pacienții care au malarie în mod specific.
profilaxia

profilaxia împotriva malariei este indicată în general persoanelor care călătoresc în regiuni endemice. Factorii care trebuie luați în considerare înainte de a decide asupra unui medicament pentru o persoană care necesită profilaxie includ următoarele:

(i) factorii intrinseci asociați persoanei—de exemplu, vârsta, sexul, funcția renală și hepatică, istoricul reacțiilor idiosincratice la anumite medicamente; sarcina.(ii) prevalența malariei în regiunea care urmează să fie vizitată.(iii) riscul potențial de expunere la mușcăturile țânțarilor care transmit malarie.(iv) eficacitatea și efectele secundare ale medicamentelor recomandate.

(v) prevalența rezistenței la medicamente. Cel mai bine este să accesați site-urile web ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor sau ale Organizației Mondiale a Sănătății pentru a stabili riscul relativ de a dobândi malarie în țara sau regiunea care urmează să fie vizitată.

în general, profilaxia trebuie începută de la 3 zile la o săptămână (2 – 3 săptămâni în cazul meflochinei) înainte de data călătoriei într-o regiune endemică. Motivele cheie pentru începerea profilaxiei înainte de călătorie sunt stabilirea toleranței la medicamentul respectiv și asigurarea unui nivel plasmatic adecvat al agentului până la sosirea persoanei la destinație.

profilaxia cu Malaronă sau doxiciclină trebuie începută cu 2 zile înainte de călătorie. Doxiciclina trebuie continuată timp de 4 săptămâni după părăsirea regiunii malarie; Malarona trebuie oprită la o săptămână după plecare.

trebuie solicitat sfatul specialistului pentru profilaxia pe termen lung. Agenții utilizați în mod obișnuit pentru profilaxia pe termen lung includ proguanil, meflochină, doxiciclină și Malaronă.

pentru persoanele cu antecedente de epilepsie, clorochina și meflochina nu sunt potrivite pentru profilaxie. În schimb, trebuie luate în considerare doxiciclina sau Malarona.

la pacienții cu insuficiență renală, Malarone sau proguanil nu trebuie utilizate. Meflochina și doxiciclina sunt adecvate pentru profilaxia la pacienții cu insuficiență renală.

femeile însărcinate, în general, ar trebui să evite călătoriile în țările endemice ale malariei. Dacă călătoria este inevitabilă, clorochina și proguanilul pot fi administrate în dozele obișnuite. Doxiciclina și Malarona sunt contraindicate.

profilaxia trebuie luată în considerare la sugarii alăptați, deoarece cantitatea de agent prezent este laptele este variabilă și imprevizibilă.

deoarece pacienții asplenici prezintă un risc deosebit de apariție a malariei, trebuie luată în considerare profilaxia pentru această populație de pacienți.

este recomandată vaccinarea?

un vaccin eficient nu este încă disponibil pentru utilizarea de rutină în prevenirea malariei. Cu toate acestea, studiile clinice sunt efectuate în prezent folosind diferite proteine de suprafață în stadiul de merozoit-eritrocite și apoi subiecți provocatori cu acea specie de Plasmodium.
există strategii pentru evitarea expunerii la vector?

pentru vizitatorul unei regiuni endemice, primul pas al prevenirii este instituirea protecției împotriva mușcăturilor de țânțari. Aceasta înseamnă protecție personală împotriva mușcăturilor prin utilizarea de plase de pat impregnate cu permetrin și covorașe la intrarea în case; utilizarea repelenților de insecte, cum ar fi> 25% dietiltoluamidă (DEET) aplicată pe piele; și utilizarea mânecilor lungi și a pantalonilor purtați după întuneric și pentru pijamale (țânțarii Anopheles sunt mușcători de noapte, în special noaptea târziu). În plus, spălarea sau pulverizarea îmbrăcămintei cu permetherină s-a dovedit a fi eficientă și în respingerea țânțarilor și este folosită ca un compliment pentru aplicarea DEET integumental.
există modalități de a elimina vectorul sau de a întrerupe ciclul său de viață?

controlul malariei este un efort complex care implică mai multe componente largi:

(i) gestionarea nivelului apei.(ii) modificarea comportamentului uman.(iii) activități împotriva țânțarilor adulți.

(iv) controlul larvelor folosind agenți larvicizi.
gestionarea nivelului apei implică drenarea apei stătătoare sau a altor potențiale locuri de reproducere care facilitează depunerea ouălor de țânțari și dezvoltarea larvelor. Alte inginerie de mediu includ schimbarea salinității sau pH-ului unui corp acvatic sau permiterea poluării materiei organice (țânțarii preferă apa curată, mai degrabă decât apa poluată, pentru depunerea ouălor). Astfel de modificări ale mediului pot duce la probleme pe termen lung pentru viața sălbatică, ca să nu mai vorbim de sănătatea publică. modificările comportamentului uman care facilitează controlul malariei includ purtarea de îmbrăcăminte sensibilă la amurg și la culcare; utilizarea de insecte repellente și plase de pat rezistente la malarie care sunt impregnate cu insecticide sau insecticide. În cele din urmă, containerele, cum ar fi butoaiele de apă sau rezervoarele, ar trebui acoperite, iar curățarea poluării mediului cu sticle sau recipiente din plastic ar trebui să fie o prioritate.

activitățile împotriva țânțarilor adulți (imagocid) implică utilizarea de agenți care ucid sau descurajează țânțarii adulți. Acești agenți includ piretrine, hidrocarburi clorurate (de exemplu, dieldrină DDT) și anticolinesteraze. Din păcate, vectorul țânțarilor adulți a răspuns acestor agenți schimbându-și preferințele de hrănire și odihnă. Tulpinile de țânțari rezistente la insecticide au evoluat.

controlul larvelor implică utilizarea diferiților agenți chimici, pești larvivori și toxine bacteriene cu activitate împotriva larvelor. Compușii organofosfați au fost utilizați cu succes limitat.

Cum provoacă acest organism boala?

ce factori cheie de virulență permit agentului patogen să colonizeze, să se răspândească de la o persoană la alta, să invadeze țesutul și să provoace distrugerea țesuturilor?

continuarea replicării asexuale în fluxul sanguin prin cicluri repetate de maturare și ruptură a celulelor roșii cu eliberarea merozoitelor duce la infecții simptomatice. Mai mulți factori de virulență joacă roluri cheie în patogeneza bolii care afectează în cele din urmă organele vitale, fluxul de sânge în microvasculatură și metabolismul gazdei în diferite țesuturi, inclusiv creierul, plămânii, rinichii, inima, țesuturile adipoase și pielea. Factorii cheie de virulență care duc la distrugerea țesuturilor includ următoarele:

(i) proteine derivate din paraziți specifici tulpinii care facilitează citoadherența care duce la sechestrare.
(ii) Elemente care favorizează rosetarea eritrocitelor (rosetarea este similară cu citoadherența în unele privințe, dar tind să conducă la o obstrucție mai severă a microvasculaturii decât citoadherența).(iii) toxicitate citokine (de exemplu, TNF) care sunt responsabile pentru multe dintre simptomele și semnele de infecție (chemokine/citokine sunt crescute atât în P. falciparum și P. vivax malarie).
(iv) factori paraziți intrinseci care afectează deformabilitatea globulelor roșii parazitate.
(v) factori imunologici care sunt asociați cu formarea complexelor imune, lipsa de reacție specifică antigenului și interferența cu dezvoltarea ordonată a unui răspuns imun specific.
(vi) factori care duc la o creștere a permeabilității vasculare sistemice.

cum explică acești factori de virulență manifestările clinice?

pe măsură ce trofozoiții P. falciparum se maturizează în celulele roșii din sânge, ele induc formarea de butoane mici pe suprafața celulei roșii. Aceste butoane se leagă de moleculele de adeziune (cunoscute și sub numele de moleculă de adeziune intercelulară-1) pe celulele endoteliale microvasculare, ducând la sechestrare. Sechestrarea este procesul prin care eritrocitele care conțin forme mature de P. falciparum aderă la celulele endoteliale microvasculare, ducând la reducerea sau dispariția marcată a acestor celule din circulație. Sechestrarea eritrocitelor în vasele mici de sânge și obstrucția consecventă a fluxului microcirculator este o proprietate specifică a P. falciparum și un mecanism important care provoacă comă și moarte în malaria cerebrală. Sechestrarea apare predominant în venulele organelor vitale.un factor important în patogeneza malariei cerebrale este creșterea producției de citokine. În încercarea de a controla infecția, sistemul imunitar gazdă produce un răspuns pro-inflamator puternic în care celulele seriei macrofage-monocite sunt induse să elibereze diferite citokine, inclusiv factorul de necroză tumorală (TNF)-inkt, interleukina (IL)-1, IL-6 și IL-8. Cu toate acestea, acest răspuns poate induce, de asemenea, complicații, cum ar fi anemia severă, hipoglicemia și malaria cerebrală. Citokinele promovează citoadherența și, deși mediază uciderea paraziților prin activarea leucocitelor, speciile de oxigen și peroxizii rezultați sunt dăunători pacientului.

eritrocitele parazitate tind să adere la celulele neinfectate adiacente care duc la rosetare. În plus, pe măsură ce parazitul se maturizează în interiorul eritrocitelor, celula în mod normal flexibilă devine mai sferică și rigidă. Datorită rozetării și rigidității crescute a eritrocitelor parazitate, eritrocitele devin prinse în capilare. Rezultatul final al citoadherenței, rosetării și rigidității este creșterea sechestrării P.
falciparum-eritrocite parazitate în vasculatura cerebrală, stagnarea fluxului sanguin cerebral și ischemia secundară care duce la hipoxie tisulară, acidoză lactică, hipoglicemie și prevenirea livrării de nutrienți în țesuturi. În SNC, acest proces are ca rezultat delir, conștiință afectată, convulsii, paralizie, comă și, în cele din urmă, moarte rapidă dacă nu este tratată. Manifestările sistemice ale malariei falciparum severe includ anemia, acidoza lactică, hipoglicemia, edemul pulmonar, sindromul de detresă respiratorie la adulți și coagularea intravasculară diseminată.fiziopatologia malariei nu include vasculita sau infiltrarea celulară inflamatorie în sau în jurul vasculaturii cerebrale, iar majoritatea pacienților nu au dovezi de edem cerebral.