Sindromul de tunel Radial

problema

nervul radial transportă atât fibrele nervoase motorii, cât și cele senzoriale din plexul brahial în antebrațul și mâna distală. În timpul căii sale de înfășurare există mai multe zone de compresie care pot afecta nervul radial provocând simptome distincte în funcție de punctul de compresie. Interesant este că compresia nervului interosses posterior (PIN) în tunelul radial poate provoca două sindroame contrastante cunoscute sub numele de sindromul PIN și sindromul tunelului radial (RTS). În tunelul radial există mai multe zone potențiale de compresie, inclusiv lesa lui Henry, mușchiul extensor carpi radialis brevis (ECRB), benzi fibroase între mușchii brahialis și brahioradialis, marginea distală a mușchiului supinator, leziuni de ocupare a masei (lipoame, ganglioni etc.), și cel mai frecvent Arcada lui Frohse.

prezentare clinică

prinderea nervului Radial apare frecvent la pacienții care participă la activități profesionale și recreative. Pacienții care prezintă simptome de sindrom de tunel radial (RTS) pot fi dificil de evaluat. De obicei, pacienții vor avea dureri intense peste epicondilul lateral care radiază distal și radial spre stiloidul radial și degetul mare. În plus, pacienții se vor plânge adesea de durere asupra tamponului mobil care este exacerbat de activitatea fizică, în special activitățile de ridicare și activitățile care implică rotația antebrațului, în special cu extensia cotului, flexia încheieturii mâinii și pronația antebrațului, adică deschiderea butoanelor ușii.

separarea acestor simptome de cele ale epicondilitei laterale poate fi dificilă și provocatoare și chiar 5-10% dintre pacienți pot prezenta RTS concomitent și epicondilită laterală. Evaluarea inițială, inclusiv istoricul și examenul fizic, este crucială în tratarea corectă a acestor pacienți, deoarece majoritatea modalităților imagistice nu vor dezvălui anomalii. Interesant este că istoricul pacienților cu RTS nu va implica nicio slăbiciune, incapacitate de a prinde sau de a ține obiecte sau dificultăți de extindere a încheieturii mâinii sau a degetelor, deoarece aceasta este prezentarea tipică a sindromului PIN, care implică același nerv și zonă de prindere, dar cu simptome pur motorii.

simptomele fizice ale RTS sunt pe un spectru de la incredibil de subtil, cu durere pur și simplu distală de epicondilul lateral până la durere severă debilitantă cu pronație antebraț, flexie încheietura mâinii sau extensie cot. De obicei, pacienții vor avea o anumită sensibilitate peste antebrațul dorsal distal de epicondilul lateral, chiar acolo unde știftul traversează capetele profunde și superficiale ale mușchiului supinator. De obicei, aceasta a fost descrisă ca durere de aproximativ 3-4 cm distal față de epicondilul lateral; cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna cazul și este variabil în funcție de habitusul și circumferința corpului pacientului. (Figura 1)

Figura 1.

interesant este că experiența acestui autor a fost că epicentrul stimulului dureros poate fi localizat prin luarea a 80% din distanța transepicondilară (distanța dintre epicondilii humerali mediali și laterali) și aplicarea presiunii la această distanță de epicondilul lateral îndreptat spre epicondilul stiloid radial. În plus, durerea poate fi adesea reprodusă cu supinație rezistentă, pronație pasivă cu flexie a încheieturii mâinii sau extensie lungă a degetului rezistat, care este în contrast direct cu extensia încheieturii mâinii rezistată, care este de obicei un simptom al epicondilitei laterale.

diagnostic Workup

odată ce medicul suspectează RTS, testul cel mai specific utilizat pentru a identifica prezența sa este administrarea unui corticosteroid local în tunelul radial cu ameliorarea simptomelor. Când se efectuează acest lucru, s-a sugerat că utilizarea unui anestezic local cu acțiune scurtă poate fi utilizată pentru a ajuta la determinarea plasării corecte prin producerea unei paralizii tranzitorii de confirmare. Studiile de imagistică și electromiogramă/conducere nervoasă (EMG / NC) au roluri minime în evaluarea RTS.

imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) nu este indicată în mod obișnuit pentru RTS, dar poate prezenta o leziune care ocupă spațiul (tumoare, lipom, ganglion, bursită etc.) sau dovezi de epicondilită laterală. În cazul sindromului PIN, o lipomă ar trebui să fie de mare suspiciune și un RMN obținut pentru a exclude acest lucru. Studiile EMG și NC sunt de obicei neconcludente, deoarece fibrele nervoase senzoriale nu sunt evaluate în aceste studii. Cu toate acestea, ele pot prezenta, în cazuri rare, fie sindromul PIN nedetectat, fie dovezi ale radiculopatiei cervicale.

Managementul neoperator

tratamentul sindromului RTS este o sarcină dificilă. Nu s-au efectuat studii bune pentru a determina cel mai bun algoritm de tratament pentru sindromul RTS. De obicei, tratamentul începe conservator cu modificarea activității, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), întindere și atelă statică. Pacienții ar trebui să evite pozițiile care plasează cotul în extensie, încheietura mâinii în flexie și brațul în pronație, la fel ca tastarea pe o tastatură.

indicații pentru intervenții chirurgicale

În cazul în care tratamentul conservator nu reușește să diminueze simptomele pacientului, se poate încerca decompresia operativă. S-a sugerat destul de arbitrar ca tratamentul conservator să fie întreprins cu un an înainte de intervenția chirurgicală.

tehnica chirurgicală

au fost descrise numeroase tehnici chirurgicale pentru explorarea chirurgicală și determinarea chirurgicală a locului de compresie a nervului radial. Dintre cele descrise, abordarea de divizare brachioradialis este de obicei cea mai utilizată.

în practica acestui autor:

• pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu brațul operativ / antebrațul pe o placă îngustă a brațului.

• un garou este plasat pe partea cea mai proximală a brațului, în funcție de habitusul pacientului. Brațul este ridicat timp de 60 de secunde fără a utiliza un manșon/înveliș de exsanguinare, iar turnichetul este umflat la 250 mmHg (minim 100 mmHg peste tensiunea arterială sistolică a pacientului).

• brațul este plasat într-o poziție de rotație neutră, cu degetul mare îndreptat în același plan cu humerusul.

• o linie este marcată pe antebraț, cu un stilou chirurgical de marcare, care leagă vârful epicondilului lateral de procesul stiloid radial. Se face apoi o incizie cu un punct central echivalent cu 80% din distanța transepicondilară și se extinde la 2 cm proximal și distal de-a lungul liniei trase (figura 2).

• în urma inciziei cutanate cu toată grosimea, fascia antebrachială este incizată și fibrele musculare ale mușchiului brahioradial sunt împărțite folosind disecția contondentă.

• odată ce disecția brachioradialis este finalizată, fibrele superficiale ale supinatorului vor deveni vizibile, după cum se observă prin Direcția diferită a fibrelor. Chirurgul va putea acum să palpeze știftul în mișcare, cu o cifră plasată ușor pe supinator, în timp ce pronează-supinează antebrațul. Nervul va fi simțit că se mișcă sub cifra palpantă.

• odată ce locația exactă a știftului a fost identificată, frunza superficială a supinatorului poate fi incizată cu atenție, în conformitate cu cursul nervos și ridicată departe de nervul de dedesubt. Nervul poate fi apoi urmărit proximal și distal, cu o combinație de metode de disecție ascuțite și contondente pentru a elibera orice site-uri compresive. (Figura 3)

• benzile fibroase, cum ar fi marginea proximală aponeurotică a supinatorului, pot fi pur și simplu incizate, dar siturile arteriale și venoase de compresie pot fi legate sau cauterizate cu o sondă de radiofrecvență bipolară.

• odată ce toate locurile de compresie au fost îndepărtate, garoul trebuie dezumflat, pentru a identifica eventualele vase de sângerare și pentru a preveni eventualele sângerări postoperatorii. Anestezicul Local este infiltrat în incizie, iar pacientul este pre-avertizat că o picătură de încheietura mâinii va fi experimentată până când efectul anestezic local dispare, între 2-6 ore.

• instrucțiunile postoperatorii includ o gamă completă activă și pasivă de mișcare, analgezie după cum este necesar și crioterapie pentru a ajuta la reducerea umflăturii și îmbunătățirea controlului durerii. (Figura 4)

Figura 2.

Figure 3.

Figure 4.

perle și capcanele tehnicii

perle

• când încercați să identificați locurile de comprimare a știftului adânc la frunza supinatorului superficial, percuția blândă a tractului nervos va duce la reflexul încheieturii mâinii dorsiflexie în zona de iritare.

• când încercați să localizați știftul în tunelul radial, ocazional ramuri arborizante mici perforează uneori frunza superficială a supinatorului. Aceste ramuri mici, dacă sunt urmărite cu atenție proximal, vor ajuta la conducerea disecției înapoi la trunchiul nervos principal.

capcanele

• când un pacient nu se așteaptă la o scădere a încheieturii mâinii după o intervenție chirurgicală cu infiltrare anestezică locală pentru controlul durerii postoperatorii, aceasta duce la multă nemulțumire. Deci, după o decompresie completă și infiltrare anestezică locală, informați pacientul despre o cădere temporară a încheieturii mâinii.

• dacă rana este închisă fără a verifica sângerarea vaselor mici, compartimentul închis cu un volum tot mai mare de sângerare poate duce la compresia secundară a știftului sau sindromul compartimentului. Prin urmare, dezumflați turnichetul după decompresia pinului și cauterizați toate vasele de sângerare înainte de închiderea plăgii.

complicații potențiale

• Neuropraxia nervului Radial

• compresie secundară a știftului

• sindromul compartimentului

reabilitare postoperatorie

nu există protocoale postoperatorii acceptate / publicate în prezent pentru reabilitarea tunelului radial. Utilizarea atelelor postoperatorii în supinație poate ajuta la scăderea simptomelor în perioada postoperatorie imediată, când se așteaptă ca umflarea să contribuie major la continuarea simptomelor. În caz contrar, după ce a avut loc vindecarea, pacientul poate fi eliberat pentru a-și crește treptat activitatea. Unii pacienți pot necesita reabilitare cu exerciții treptate de întindere și întărire datorate fie imobilizării prelungite, care provoacă slăbiciune continuă, fie neutilizării din partea entității clinice în sine.

rezultate/dovezi în literatura de specialitate

eliberarea tunelului Radial a fost demonstrată în numeroase studii ca fiind eficientă în ameliorarea simptomelor la 67-92% dintre pacienți, cu toate acestea, studiile ulterioare au relevat doar 40% satisfacția pacientului cu intervenția chirurgicală și chiar mai rău satisfacție dacă litigiile corespunzătoare sau cererile de compensare ale lucrătorului sunt active. De remarcat recent, tratamentul sindromului RTS poate fi supărător cu posibilitatea unor procese concomitente de boală, cum ar fi epicondilita laterală, radiculopatia cervicală și fenomenele de zdrobire dublă, toate având rezultate la fel de slabe.

Huisstede, B.. „Intervenții pentru tratarea sindromului de tunel Radial: o revizuire sistematică a studiilor observaționale”. Jurnalul de Chirurgie a mâinilor. vol. 33. 2008. PP. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. „Sindromul tunelului Radial: rezultate pe termen lung ale decompresiei chirurgicale”. Jurnalul de Chirurgie a mâinilor. vol. 22. 1997. PP. 889-896.

Sarhadi, N. S.. „Sindromul tunelului Radial: diagnostic și management”. Jurnalul de Chirurgie a mâinilor: Britanic & European. vol. Volumul 23. 1998. PP. 617-619.

Sotereanos, D. G.. „Rezultatele tratamentului chirurgical pentru sindromul de tunel radial”. Jurnalul de Chirurgie a mâinilor. vol. 24. 1999. PP. 566-570.

rezumat

pacienții care prezintă semne de simptome ale str trebuie să aibă un istoric amănunțit și fizic efectuat, concentrându-se pe locul durerii, mișcările care exacerbează simptomele și posibilele diagnostice alternative sau procese concomitente ale bolii. Pacienții cu sindrom de tunel radial trebuie inițial tratați conservator cu modificarea activității și, eventual, cu atele. În cazul în care acestea nu reușesc tratamentul, injecțiile cu steroizi pot fi distractive atât pentru a trata, cât și pentru a diagnostica problema. Înainte de intervenția chirurgicală, trebuie investigate diagnostice alternative și procese concomitente ale bolii înainte de intervenția chirurgicală. În cele din urmă, tratamentul chirurgical poate fi efectuat dacă ameliorarea adecvată a simptomelor nu poate fi realizată prin metode neoperatorii. Operația de eliberare a tunelului Radial s-a dovedit a fi eficientă în ameliorarea simptomelor, însă mulți pacienți pot continua să fie nemulțumiți, mai ales dacă sunt prezente litigii corespunzătoare sau cereri de despăgubire ale lucrătorului.