scleroză multiplă cu debut foarte târziu asociată cu sindromul picioarelor neliniștite. Un raport de caz
Isabella Righini 1, Livia Pasquali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso Iudice 1
1unitatea de Neurologie, Departamentul de medicină clinică și experimentală, Universitatea din Pisa
rezumat
raportăm cazul unei femei de 83 de ani care suferă de sindromul picioarelor neliniștite (RLS) din 2002 și scleroză multiplă (SM) din 2007, când avea 72, respectiv 77 de ani. Ea a fost diagnosticată ca RLS cu cinci ani înainte de SM, cu sprijinul unui examen polisomnografic. Diagnosticul clinic al SM a avut loc la vârsta de 77 de ani, în timp ce se plângea de dificultăți de mers și sensibilitate anormală la membrele inferioare, în special seara. Simptomele asociate au inclus disestezii la piciorul și brațul stâng și hemitrunk stâng, reducerea acuității vizuale, vedere încețoșată și oboseală. Rezonanța magnetică a creierului a arătat leziuni multiple în materia albă, inconsistente cu boala vasculară, dar sugestive pentru boala demielinizantă. Ea a fost internată la spital, unde examinarea lichidului spinal și o a doua rezonanță magnetică au confirmat diagnosticul. De atunci, pacientul a efectuat în mod regulat examinări medicale și controale prin rezonanță magnetică care nu au arătat nici o creștere a sarcinii leziunilor, nici o îmbunătățire patologică, dar au evidențiat o agravare lentă a ambulației. Datorită vârstei pacientului, nu a fost stabilită o terapie de modificare a bolii pentru SM, dar s-au administrat numai agenți simptomatici.
cuvinte cheie: scleroză multiplă cu debut tardiv; sindromul picioarelor neliniștite; comorbiditate
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrom delle gambe senza riposo
CMI 2014; 8 (1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
Disclosure
autorii declară că nu au niciun conflict de interese legat de problemele discutate în această lucrare
De ce descriem acest caz
în ciuda prevalenței ridicate a sindromului picioarelor neliniștite (RLS) în scleroza multiplă (SM), prezentul raport de caz este interesant pentru un debut foarte tardiv al SM și asocierea cu un RLS care precede diagnosticul clinic al bolii demielinizante
P. R. este o femeie de 83 de ani care a prezentat din 2002 (când avea 72 de ani) dificultăți de mers și sensibilitate anormală la membrele inferioare, în special seara. Alte simptome au inclus oboseală și disestezii la membrele stângi și hemitrunk stâng, reducerea acuității vizuale cu vedere încețoșată, reducerea câmpului vizual pe partea stângă. În istoria trecută, a suferit o proteză articulară de șold în 2001, a avut o hipertensiune arterială și hipercolesterolemie din 2004 și o intervenție chirurgicală pentru cataractă gri la ochiul stâng în 2006. Pacientul sa referit, de asemenea, a crescut de anxietate și insomnie.
în 2002 a efectuat un examen electromiografic și o înregistrare de confirmare polisomnografică. Somnul nocturn a arătat o latență mai lungă a debutului somnului, un timp total de somn mai scurt, o eficiență mai scăzută a somnului, un indice de excitare mai mare și o latență mai lungă a somnului REM în comparație cu controalele sănătoase de laborator. Mai mult, indicele de fragmentare al pacientului, indicele periodic al mișcărilor piciorului și indicele periodic al mișcărilor piciorului-excitare au fost toate crescute, ducând la diagnosticarea sindromului picioarelor neliniștite (RLS).
cinci criterii esențiale pentru diagnosticul sindromului picioarelor neliniștite : toate trebuie îndeplinite
- un îndemn de a mișca picioarele de obicei, dar nu întotdeauna însoțit sau simțit a fi cauzat de senzații incomode și neplăcute la nivelul picioarelor
- nevoia de a mișca picioarele și orice senzații neplăcute însoțitoare încep sau se agravează în perioadele de odihnă sau inactivitate, cum ar fi culcat sau așezat
- nevoia de a mișca picioarele și orice senzații neplăcute însoțitoare sunt parțial sau total ușurate de mișcare, cum ar fi mersul pe jos sau întinderea, cel puțin atâta timp cât activitatea continuă
- nevoia de a mișca picioarele și orice senzații neplăcute însoțitoare sunt parțial sau total ameliorate de mișcare, cum ar fi mersul pe jos sau întinderea, cel puțin atâta timp cât activitatea continuă
- nevoia de a mișca picioarele și orice senzații neplăcute însoțitoare sunt parțial sau total ameliorate de mișcare, cum ar fi mersul pe jos sau întinderea, cel puțin atâta timp cât activitatea continuă
- nevoia de a mișca picioarele și orice neplăcut însoțitor senzațiile în timpul odihnei sau inactivității apar sau sunt mai grave seara sau noaptea decât în timpul zilei
- apariția caracteristicilor de mai sus nu sunt considerate doar simptome primare pentru alte afecțiuni medicale sau comportamentale (de exemplu mialgie, stază venoasă, edem la nivelul picioarelor, artrită, crampe la nivelul picioarelor, disconfort pozițional, atingerea obișnuită a piciorului)
deoarece dificultățile de mers au crescut în timp, s-a efectuat o rezonanță magnetică craniană (IRM) în 2007. Examinarea a arătat multiple leziuni ale substanței albe a căror morfologie și localizare au fost puternic sugestive pentru o boală demielinizantă și inconsistente cu leziunile vasculare sau alte tulburări. Un examen oftalmologic a detectat o atrofie a fondului ochiului stâng, probabil legată de o boală demielinizantă.
examenul neurologic a arătat o ataxie cu spasticitate musculară, în special pe partea dreaptă, limitarea orizontală și verticală a mișcărilor ochilor și un reflex patologic plantar-cutanat pe piciorul drept. Prin urmare, a fost internată la spital, unde au fost efectuate următoarele examinări:
- Ecografia Doppler a vaselor cerebro-aferente și a vaselor transcraniene doppler: nu au fost detectate Constatări anormale;
- potențiale evocate vizuale (VEPs): s-a observat reducerea bilaterală a amplitudinii;
- potențialul evocat Spinal al membrelor inferioare (SEPs): conducerea anormală a timpului motor central a fost găsită bilateral;
- Reflex Trigeminal-facial: s-a constatat PONS pe partea stângă și a bulbului bilateral;
- puncția lombară și examinarea lichidului spinal: au existat dovezi de 11 benzi oligoclonale;
- RMN cranian: nu au fost detectate leziuni intracraniene noi în comparație cu imagistica anterioară și nici îmbunătățirea gadoliniului.
constatările au permis un diagnostic de Scleroză Multiplă (SM) (tabelul I).
|
prezentare clinică |
date suplimentare |
||||
|
2 atacuri; dovezi clinice obiective ale 2 leziuni sau dovezi clinice obiective ale 1 leziune cu dovezi istorice rezonabile ale unui atac anterior |
|||||
|
2 atacuri; dovezi clinice obiective ale 1 leziune |
diseminare în spațiu, demonstrată de:
|
||||
|
1 atac; dovezi clinice obiective ale 2 leziuni |
diseminare în timp, demonstrată prin:
|
Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: Scleroza multiplă progresivă primară
s-a efectuat o terapie intravenoasă cu corticosteroizi cu doze mari, iar paresteziile au scăzut treptat. Datorită vârstei sale, nu a fost inițiată o terapie de modificare a bolii pentru SM.
deși diagnosticul de SM a fost făcut în 2007, simptomele au fost în loc mai devreme, cel puțin atunci când ea a fost 72, dar au fost probabil atribuite RLS. Dovada unei atrofii optice la ochiul stâng la evaluarea oftalmologică la momentul diagnosticului SM susține această ipoteză. Astfel, diagnosticul de SM a fost stabilit la vârsta de 77 de ani a pacientului, dar boala a început probabil cu ani înainte.
a fost prescris un tratament medicamentos simptomatic cu pregabalin și zolpidem, deși cu un nivel scăzut de complianță a pacientului.
de atunci, pacientul continuă să efectueze controale clinice periodice și examene RMN periodice, până în prezent arătând stabilizarea sarcinii leziunii SM. cu toate acestea, pacientul se plânge de creșterea progresivă a dificultăților de mers și a paresteziilor pe partea stângă a corpului.
principalele întrebări pe care un medic ar trebui să și le pună în această situație
- În ciuda vârstei pacientului, sunt simptomele neurologice compatibile cu o boală demielinizantă?
- caracteristicile RMN sunt cu adevărat sugestive pentru o tulburare demielinizantă?
- tulburările clinice ale pacientului sunt debutul real al SM sau unele simptome anterioare au fost neglijate?
- ce strategie terapeutică merită SM cu debut tardiv?
- la ce nivel de aderență terapeutică trebuie să ne așteptăm de la pacient?
discuție
scleroza multiplă cu debut după vârsta de 50 de ani este de obicei descrisă ca LOMS, adică scleroză multiplă cu debut tardiv. Deși mai puțin frecvente, cu o prevalență calculată între 4% și 9,6%, această formă de SM este de obicei mai agresivă decât forma juvenilă numită YOMS, adică scleroza multiplă cu debut tânăr. De fapt, timpul până la progresia secundară a LOMS este destul de scurt, iar cursul progresiv primar este mai frecvent observat la pacienții vârstnici.
la debutul său, simptomele clinice implică de obicei motor (90% vs. 67% Din forma juvenilă) și sistemul cerebelos. Nu sunt detectate diferențe între cazurile LOMS și YOMS pentru tulburări senzoriale, ataxie, modificări ale mișcărilor oculare, simptome cognitive și oboseală . Un RMN tipic LOMS prezintă leziuni supratentoriale și infratentoriale, dar mai frecvent leziunile măduvei spinării sunt detectabile. Chiar dacă RMN are o sensibilitate ridicată, specificitatea este limitată din cauza prezenței concomitente a microangiopatiei legate de vârstă la acești pacienți, ceea ce limitează un diagnostic precis.
de Seze și colab. a efectuat un studiu clinic la pacienții cu LOMS care evaluează sensibilitatea și specificitatea criteriilor IRM Barkhof pentru SM . Rezultatele studiului au arătat că în acest grup de pacienți criteriile Barkhof sunt mai puțin specifice. Mai mult, leziunile care sporesc gadoliniul nu sunt detectate frecvent, probabil datorită predominării unui proces degenerativ în loc de inflamație. Autorii sugerează efectuarea unui examen de lichid spinal și VEPs la pacienții cu LOMS, pentru a adăuga specificitate RMN. De fapt, benzile oligoclonale sunt prezente în LOMS în același procent de pacienți cu YOMS.
o problemă relevantă care rezultă din studiile clinice este, de obicei, un diagnostic întârziat la pacienții cu LOMS. Un diagnostic diferențial trebuie întotdeauna investigat. Diagnosticul diferențial comun include:
- sindroame vasculare cerebrale sau spinale;
- tulburări legate de hipertensiune;
- mielopatii compresive;
- vasculită primară sau secundară;
- Boli Metabolice;
- sindroame Degenerative;
- deficiențe nutriționale;
- infecții cronice (adică sifilis, boala Lyme, HTLV-1, HIV);
- sindroame paraneoplazice .
o altă caracteristică interesantă a acestui caz, dar descrisă în literatură, este comorbiditatea cu sindromul picioarelor neliniștite (RLS). RLS este definit ca tulburări involuntare de mișcare ale picioarelor, cu sensibilitate neplăcută, începând sau agravând în timpul somnului. Tulburările se îmbunătățesc odată cu mișcarea . Fiziopatologia RLS este probabil legată de o disfuncție a sistemului dopaminergic, așa cum sugerează dovezile actuale. În 2008, un studiu multicentric a arătat o prevalență mai mare a RLS la pacienții cu SM în comparație cu controalele sănătoase. În plus, RLS comorbid pare să fie mai frecvent la subiecții vârstnici, la pacienții cu antecedente lungi de SM, cu dizabilități relevante și o implicare a sistemelor piramidale și senzoriale evaluate de Scala extinsă a stării dizabilității (scorul EDSS). O altă ipoteză care rezultă din același studiu este existența unei forme secundare de RLS, datorată SM în sine. Această ipoteză este susținută de unele dovezi, deoarece asocierea cu un nivel major de dizabilitate implică un curs mai agresiv al SM. Debutul RLS urmează de obicei diagnosticul SM (aproximativ 5 ani mai târziu), iar simptomele sunt de obicei asimetrice. Cu toate acestea, într-un mic subgrup de pacienți, RLS poate veni înainte de diagnosticul SM.
puncte cheie
- debutul SM la subiecții vârstnici este neobișnuit și este descris ca LOMS (scleroză multiplă cu debut tardiv) când debutul are loc după vârsta de 50 de ani
- LOMS are câteva caracteristici clinice și neuroradiologice tipice:
- prevalența simptomelor motorii și cerebeloase;
- frecvența scăzută a leziunilor care sporesc gadoliniul.
- caracteristicile tipice RMN sunt mai frecvent reprezentate de leziuni degenerative multiple decât zonele inflamatorii
- la acești pacienți cu SM cu debut tardiv diagnosticul diferențial cu alte boli ale substanței albe este esențial, adică. vasculare, infecțioase, paraneoplazice, tulburări metabolice sau deficiențe nutriționale, care ar putea întârzia diagnosticul corect
- asocierea dintre scleroza multiplă și sindromul picioarelor neliniștite este uneori observată și a fost deja raportată, în special la pacienții vârstnici
algoritm terapeutic în scleroza multiplă
|
sindrom izolat clinic (cis) |
|||
|
strategie de participare urmărire clinică și neuroradiologică |
terapie de primă linie medicamente imunomodulatoare:
|
||
|
scleroză multiplă Clinic definită (SMDC) |
|||
|
|||
|
terapie de escaladare |
terapie de inducție |
terapie imunomodulatoare |
terapie imunosupresoare |
|
terapie de primă linie medicamente imunomodulatoare:
|
medicamente imunosupresoare:
|
IFN |
mitoxantronă |
|
terapie de linia a doua medicamente imunosupresoare:
|
menținerea terapiei: medicamente imunomodulatoare |
||
|
terapie de a treia linie transplant de celule stem autologe |
|||
1.Grupul Internațional De Studiu Al Picioarelor Neliniștite. Criterii de Diagnostic IRLSSG pentru RLS (2012). Disponibil la www.irlssg.org (ultima accesare din martie 2014)
2.Polman CH, Reingold SC, Banwell B și colab. Criterii de Diagnostic pentru scleroza multiplă: revizuiri din 2010 ale criteriilor McDonald. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366
3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x
4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5
5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x
6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008
7.Grupul italian de studiu REMS. Studiu de caz-control multicentric asupra sindromului picioarelor neliniștite în scleroza multiplă: studiul REMS. Somn 2008; 31: 944-52