Recomandări de tratament în menopauză

REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

documente

recomandari de tratament in menopauza

Marine Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, Ren Inkticto monta Inkticto V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3

1sociedad osteologie chiliană și metabolismul mineral. 2Sociedad Chilena de endocrinolog pentru metabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4sociedad Chilena de Mastolog Oktova. 5Sociedad Chilena de Obstetrica y ginecolog Oasta.

rezumat

Obiectivul acestui document este de a oferi un ghid practic pentru tratamentul climacteric, datorită confuziei produse de studiul WHI din 2002. HT trebuie utilizat numai atunci când există o indicație clară pentru utilizarea sa. Pacientul simptomatic este principalul beneficiar al tratamentului. Nu există un tratament alternativ la estrogen sau estrogen / progestin la fel de eficace în ameliorarea simptomatologiei și reducerea fracturilor. La indicaci de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

palabras CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonala de reemplazo, estudio WHI

rezumat

Obiectivul acestui document este de a oferi un ghid practic pentru tratamentul climacteriului, din cauza confuziei produse de studiul WHI din 2002. Terapia de substituție hormonală trebuie utilizată atunci când există o indicație clară pentru utilizarea acesteia. Pacientul simptomatic este principalul beneficiar al tratamentului. Nu există o alternativă la estrogeni sau estrogen/progestin în tratamentul eficient al simptomelor și reducerea fracturilor. Indicația unui tratament prelungit trebuie revizuită anual.

cuvinte cheie: Climacterium, menopauza, terapia de substituție hormonală, studiul WHI

introducere

în Santiago, la 16 octombrie 2004, sa alăturat unui grup de medici aparținând politicii diferitelor societăți științifice legate de tema sănătății femeilor, pentru a dezvolta împreună un ghid practic de tratament în timpul climacteric. Obiectivul este de a oferi un document clar și consens, având în vedere confuzia

care a apărut la medici și pacienți după apariția studiului WHI în 2002.

nomenclatura

în acest document se va folosi următoarea nomenclatură: HT: terapie hormonală; TE: terapie cu Estrogen; PE: terapie cu Estrogen + progestin; TEPs: secvențial; TEPc: continuu; TA: terapie cu androgeni; ASD: terapie cu Estrogen + androgeni; TT: terapie cu Tibolone.

impactul menopauzei asupra sănătății

climactericul produce o schimbare în fiziologia femeilor care poate fi nefavorabilă în ceea ce privește sănătatea și calitatea vieții.

consecințele menopauzei

00001. Amenoree, infertilitate.

00002. Simptome vasomotorii.

00003. Atrofie urogenitală.

00004. Efecte asupra sexualității:

asociate cu hipoestrogenismul: scăderea trofismului vaginal, dispareuniei și tulburării de integritate senzorială

asociate cu hipoandrogenismul: scăderea libidoului și a funcției organului erectil feminin.

00005. Modificări Cognitive: în stadiile inițiale ale postmenopauzei, pot fi observate modificări adverse ale memoriei și concentrării, modificări ale modului de gândire și ale capacității de analiză.

00006. Simptome de tip depresiv: climactericul poate provoca simptome de tip depresiv fără a constitui depresie cronică sau depresie majoră. HT nu este un tratament pentru depresia cronică sau depresia majoră, dar poate fi un adjuvant la terapia specifică.

00007. Tulburări de somn: asociate cu simptome vasomotorii.

00008. Riscul de demență: există controverse atunci când se compară studiile privind efectele HT, în funcție de faptul dacă este început aproape de începutul vieții postmenopauzale sau a început după cincisprezece ani de menopauză (studiul capriciilor). În timp ce tratamentul precoce și susținut pare să reducă incidența diferitelor demențe pe termen lung, HT poate crește ușor riscul de demență, vascular și non-vascular și incidența accidentului vascular cerebral (CVA) la femeile cu vârsta peste 65 de ani.

00009. Osteoporoza: datorită resorbției osoase crescute, care depinde direct de gradul de hipoestrogenism. Aceasta condiționează un risc mai mare de fracturi, în special ale coloanei vertebrale, șoldului și antebrațului.

000010. Risc Cardiovascular: Hipoestrogenismul crește riscul coronarian prin afectarea negativă a diferiților factori de risc cardiovascular.

000011. Coagulare: Post-menopauza este asociată cu o creștere nefavorabilă a unor factori de coagulare (fibrinogen, factor VII, PAI-1).

000012. Compoziția corpului: Există o creștere și redistribuire a masei grase (tendință centripetală) și o scădere a masei musculare. Rezistența la insulină se poate dezvolta sau agrava.

000013. Efecte asupra pielii: pot apărea modificări trofice ale pielii cu scăderea colagenului și elastinei.

indicații ale TH

00001. Simptomatologia climacterică: simptomele derivate din instabilitatea vasomotorie (bufeuri, diaforeză, insomnie) și labilitatea emoțională legată de această perioadă sunt atenuate cu HT.

00002. Atrofie Urogenitală: Uscăciunea vaginală, dispareunia, infecțiile vaginale, pruritul vaginal, disuria și urgența urinării se îmbunătățesc cu HT. Dacă singura indicație a HT este atrofia urogenitală, trebuie luată în considerare utilizarea estrogenilor locali.

00003. Prevenirea și tratamentul osteoporozei: terapia estrogenică sau estrogenică / progestină este eficientă în prevenirea osteoporozei și scade riscul de fracturi vertebrale, de șold și alte osteoporotice. Tratamentul cu raloxifen scade riscul de fracturi vertebrale la femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză. Terapia cu Tibolone îmbunătățește markerii turnover-ului osos și crește densitatea osoasă, încă nu există publicații cu privire la impactul asupra riscului de fractură osteoporotică (studiul LIFT în curs). Femeia în postmenopauză cu sindrom climacteric care necesită tratament hormonal previne osteoporoza și riscul de fractură osteoporotică. La femeia asimptomatică din punct de vedere al sindromului climacteric, care necesită tratament pentru osteoporoză, ar trebui preferată o alternativă terapeutică osoasă antiresorbtivă non-hormonală, cum ar fi bifosfonații, raloxifenul, calcitonina. În prevenirea sau tratamentul osteoporozei, este întotdeauna obligatoriu să se recomande un aport adecvat de calciu (lactate/supliment) și vitamina D (expunere la soare/supliment) și activitate fizică regulată.

00004. Insuficiență ovariană prematură: Insuficiența ovariană prematură este asociată cu simptome climacterice severe, afectarea sexualității și a calității vieții, risc ridicat de osteoporoză și posibil risc cardiovascular ridicat. Femeile afectate de această patologie au indicații de HT cel puțin până la vârsta medie de prezentare a menopauzei.

contraindicații ale HT

există un grup de stări clinice în care HT poate produce riscuri mai mari decât beneficii:

0000 – începe la bătrânețe sau după o lungă perioadă de evoluție de la menopauză (la femei asimptomatice)

0000 – stări protrombotice sau tromboză activă

0000 – boală coronariană

0000 – accident vascular cerebral

0000 – istoric personal de cancer mamar

0000 – istoric sau suspiciune de hiperplazie endometrială dependentă de estrogen, adenocarcinom de endometru col uterin)

0000 – hemoragie uterină de etiologie necunoscută nespecificată

0000 – insuficiență hepatică acută

tratament

estrogen

doza de estrogen trebuie să fie cea mai mică care ameliorează simptomatologia vasomotorie, previne pierderea osoasă și previne atrofia urogenitală.

doza inițială:

–	0,5-1,0 mg	Estradiol oral
–	de 0,3-0,625 mg	estrogeni conjugați
–	25-50	estradiol transdermic
–	0,5-1,0 mg	gel de estradiol

doza poate fi ajustată la aproximativ 3 luni, în funcție de răspunsul simptomatic.

durata

0000-durata depinde de indicația tratamentului.

0000-Tipul, doza și calea de administrare trebuie reevaluate anual.

0000 – menținerea tratamentului pentru ameliorarea simptomatologiei poate fi evaluată cu întreruperea temporară a tratamentului (sau scăderea dozei) după 2 sau 3 ani de utilizare.

0000-pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei HT este o alternativă bună. Alternativele terapeutice non-hormonale trebuie luate în considerare în tratamentul osteoporozei pe termen lung.

0000 – utilizarea vaginală a estrogenilor cu acțiune locală poate fi indicată la orice vârstă și utilizată pentru perioade prelungite de timp pentru ameliorarea simptomatologiei urogenitale.

progestine

0000 – la femeile cu uter, un progestin trebuie utilizat pentru a proteja endometrul.

0000 – utilizarea progestinului nu este necesară la pacienții fără uter.

0000 – în schemele secvențiale, progestinul trebuie utilizat în doze adecvate timp de 10-14 zile pe lună. 0000-dovezile medicale actuale nu susțin încă utilizarea progestinelor în cicluri lungi la fiecare 3 luni.

0000-pot fi utilizate doze mai mici de progestin cu substituție estrogenică în doze mici.

0000 – utilizarea progestinelor vaginal pare o alternativă interesantă, dar siguranța sa nu este încă suficient susținută.

0000 – există informații din ce în ce mai mari că progestinele utilizate în mod obișnuit în HT sunt implicate în riscul de cancer de sân și afectează negativ factorii de risc cardiovascular.

căi de administrare

0000-calea orală este cea mai experimentată. Are ca dezavantaj primul efect de trecere hepatică care poate determina o creștere a factorilor de coagulare, a trigliceridelor, a angiotensinogenului și a proteinei C reactive (CRP).

0000-calea transdermică este de alegere la pacienții cu hipertrigliceridemie, boală hepatică și migrenă. Nu crește CRP și nu ar crește factorii de coagulare, poate fi avantajos la pacienții hipertensivi. Dezavantajul său este posibilitatea iritației dermice.

0000 – calea vaginală este potrivită și sigură pentru femeile cu simptome urogenitale și fără simptome climacterice sistemice.

TIBOLONA

este un steroid sintetic clasificat ca STEAR (regulator selectiv al țesutului activității estrogenice), fiind un pro-medicament cu activitate progestagenă, androgenică și estrogenică. Ameliorează simptomele vasomotorii ale menopauzei, protejează țesuturile urogenitale, are efecte benefice asupra dispoziției și libidoului, păstrează masa osoasă și nu crește densitatea radiologică a sânilor la majoritatea utilizatorilor. Efectul său asupra riscului de cancer mamar nu este clar (studiul LIBERATE în curs). Efectul său asupra prevenirii fracturilor nu a fost încă stabilit, dar este evaluat în studiul LIFT.

SERMs (raloxifen)

autorizat pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei; scade riscul de fracturi vertebrale la femeile osteoporotice aflate în postmenopauză. Nici o acțiune asupra simptomatologiei vasomotorii sau a țesutului urogenital. Există studii în curs privind efectul său asupra sistemului cardiovascular (studiul RUTH) și asupra chemoprevenției cancerului de sân (studiul STAR). În studiul mai mult la femeile osteoporotice, a demonstrat reducerea riscului cardiovascular la femeile cu factori de risc cardiovascular și prevenirea cancerului de sân.

fitoestrogenii

nu sunt considerați medicamente, de aceea nu sunt necesare studii de eficacitate și siguranță. Majoritatea studiilor clinice publicate nu arată nicio acțiune semnificativă asupra simptomelor vasomotorii și a osului. Nici siguranța lor clinică nu este suficient susținută.

înlocuirea hormonilor și cancerul

sân

0000 – riscul de cancer mamar crește proporțional cu vârsta unei femei.

0000 – la femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani, riscul de cancer mamar invaziv este de aproximativ 27 la 10.000 femei / an.

0000 – mai multe studii observaționale publicate arată o asociere slabă între utilizarea HT și riscul de cancer de sân.

0000 – în studiul WHI, în ramura sa combinată de estrogen și progestin, la femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 79 de ani (în medie 63,2 ani), este raportată o creștere discretă a riscului absolut de cancer de sân, de 8 cazuri suplimentare la 10.000 de femei ani (echivalent cu 0,08% risc individual).

0000 – creșterea ușoară a riscului a fost asociată cu un efect de stimulare a creșterii tumorilor preexistente care sunt diagnosticate precoce și nu cu efect cancerigen.

0000 – riscul crescut de cancer mamar este asociat cu durata expunerii la HT combinat și revine la cel al unui utilizator non-HT în decurs de 2 până la 5 ani de la întreruperea tratamentului.

0000-al doilea braț al studiului WHI, cel mai mare studiu randomizat cu estrogen singur la femeile histerectomizate, nu prezintă un risc crescut de cancer mamar invaziv la 6,8 ani de utilizare.

0000 – există o creștere a informațiilor privind rolul negativ al unor progestine în riscul de cancer de sân

0000 – nu există dovezi științifice că rezultatele studiului WHI pot fi extrapolate la utilizarea altor scheme, cu diferite tipuri de estrogeni și progestine, căi de administrare și alte doze.

ovar

0000 – unele studii publicate au sugerat o ușoară creștere a incidenței. Cu toate acestea, nu există dovezi suficiente pentru a stabili o relație între utilizarea HT și riscul de cancer ovarian în post-menopauză. 0000-mortalitatea cauzată de cancerul ovarian în Chile nu s-a schimbat semnificativ în ultimul deceniu.

endometru

0000 – există suficiente dovezi pentru riscul crescut de cancer endometrial cu utilizarea de estrogen singur. Riscul depinde de doza și timpul de expunere.

0000 – adăugarea unui progestin în doză și durată corespunzătoare readuce riscul la valoarea inițială.

Cervicouterina

0000 – nu există dovezi pentru o posibilă relație între cancerul de col uterin și HT.

0000 – la pacienții cu acest tip de cancer nu ar exista nicio contraindicație actuală pentru utilizarea HT, cu excepția cazului în care adenocarcinomul este dependent de estrogeni.

Colon

0000 – există numeroase studii publicate care sugerează o scădere a riscului cu utilizarea HT.

0000 – studiul WHI în brațul său de terapie combinată a demonstrat o reducere semnificativă a riscului de cancer de colon. Cu toate acestea, ramura estrogenului nu a prezentat nicio modificare a riscului.

HT și risc CARDIOVASCULAR

0000-boala coronariană, accidentul vascular cerebral și boala tromboembolică cresc odată cu vârsta.

0000 – Hipoestrogenismul afectează negativ mai mulți factori de risc cardiovascular și HT modifică favorabil majoritatea acestor factori de risc. Cu toate acestea, studiile de prevenire primară și secundară au arătat un risc coronarian crescut, accident vascular cerebral și boală tromboembolică la utilizatorii de HT.

0000 – creșterea infarctului miocardic la femeile din studiul WHI, rama E+P, a apărut în principal la cei care au început HT cu mai mult de 10 ani de postmenopauză și la cei care au avut markeri inflamatori mai mari (CRP, IL-6). Nu a existat un risc crescut de infarct miocardic în ramura E pură a studiului WHI.

0000 – nu există dovezi suficiente privind efectul HT și al riscului cardiovascular în primii ani postmenopauzali, dar riscul cardiovascular în acel stadiu este scăzut. Informațiile disponibile privind prevenirea primară cu HT de la debutul menopauzei sugerează cardioprotecția, dar nu există studii randomizate concludente.

0000 – HT nu trebuie inițiat cu singurul obiectiv de prevenire sau tratare a bolii coronariene, nici la femeile cu antecedente de boală coronariană, cu risc crescut de boală tromboembolică sau cu antecedente de accident vascular cerebral. La aceste femei, riscul/beneficiul individual trebuie evaluat pentru a decide inițierea și/sau menținerea HT în prezența sindromului climacteric.

concluzie

HT trebuie utilizat numai atunci când există o indicație clară pentru utilizarea sa. Pacientul simptomatic este principalul beneficiar al tratamentului. Nu există un tratament alternativ la estrogen sau estrogen / progestin la fel de eficace în ameliorarea simptomatologiei și reducerea fracturilor. Indicația pentru tratamentul prelungit trebuie revizuită anual și necesită o monitorizare atentă a pacientului.

bibliografie

1. Grupul de scriere pentru investigatorii inițiativei de sănătate a femeilor. Riscurile și beneficiile estrogenului plus progestinului la femeile sănătoase aflate în postmenopauză: rezultatele principale ale studiului controlat randomizat al Inițiativei de sănătate a femeilor. JAMA 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Grupul de scriere pentru investigatorii inițiativei de sănătate a femeilor. Efectele estrogenului ecvin conjugat la femeile aflate în postmenopauză cu histerectomie: studiul controlat randomizat al Inițiativei de sănătate a femeilor. JAMA 2004; 291 (14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Bufeuri vasomotorii la femeile aflate la menopauză. Am J Obstetret Gynecol 1999; 180: S312-6.

4. Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Mikhail M, Richart RM, Nieves J, Sion M, Cosman F. efectele urogenitale pe termen scurt ale raloxifenului, tamoxifenului și estrogenului. Am J Obstetret Gynecol 2003; 189 (1): 81-8.

5. Connell K, Guess MK, Bleustein CB, Powers K, Lazarou G, Mikhail M, Melman A. efectele vârstei, menopauzei și comorbidităților asupra funcției neurologice a organelor genitale feminine. Int J Impot Res 2005; 17 (1): 63-70.

6. Bachmann GA, LEIBLUM SR. impactul hormonilor asupra sexualității menopauzei: o revizuire a literaturii. Menopauza 2004; 11 (1): 120-30.

7. Tchernof A, Desmeules a, Richard c, Laberge P, Daris M, Mailloux J, Rheaume C, Dupont P. starea hormonului Ovarian și metabolismul țesutului adipos visceral abdominal. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba s, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienzo MP, Nappi C. efectele hipoestrogenismului postmenopauzal asupra colagenului pielii. Maturitas 1999; 33 (3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kuller L și colab. Estrogeni ecvini conjugați și incidența demenței probabile și a insuficienței cognitive ușoare la femeile aflate în postmenopauză: studiul de memorie al Inițiativei de sănătate a femeilor. JAMA 2004; 291(24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA și colab. Estrogeni ecvini conjugați și funcția cognitivă globală la femeile aflate în postmenopauză: studiul memoriei inițiativei de sănătate a femeilor. JAMA 2004 iunie 23; 291 (24): 2959-68.

11. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD și colab. Influența estrogenului plus progestinului asupra cancerului de sân și a mamografiei la femeile sănătoase aflate în postmenopauză: studiul randomizat al Inițiativei pentru Sănătatea Femeilor. JAMA 2003; 289(24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roque M și colab. Terapia de substituție hormonală pentru prevenirea bolilor cardiovasculare la femeile aflate în postmenopauză. Cochrane baza de date Syst Rev 2005; (2): CD002229. Revizuire.

13. Hulley S, Grady D, Bush T și colab. Studiu randomizat de estrogen plus progestin pentru prevenirea secundară a bolilor coronariene la femeile aflate în postmenopauză. Grupul de cercetare Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS). JAMA 1998; 280 (7): 605-13.

14. Grady D, Herrington D, Bittner V și colab. Rezultatele bolilor cardiovasculare pe parcursul a 6,8 ani de terapie hormonală: urmărirea studiului de înlocuire a inimii și estrogenului/progestinului (HERS II). JAMA 2002; 288 (1): 49-57. Eratum în: JAMA 2002; 288(9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen Z și colab. Efectele estrogenului plus progestinului asupra riscului de fractură și a densității minerale osoase. Inițiativa de sănătate a femeilor studiu randomizat. JAMA 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi A și colab. Raloxifen și evenimente cardiovasculare la femeile osteoporotice în postmenopauză: rezultate de patru ani din studiul randomizat mai mult (rezultate Multiple ale evaluării Raloxifenului). JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Yaffe K, Krueger K, Cummings SR și colab. Efectul raloxifenului asupra prevenirii demenței și a afectării cognitive la femeile în vârstă: rezultatele Multiple ale evaluării Raloxifenului (mai mult) studiu randomizat. Am J Psihiatrie 2005; 162 (4): 683-90.

18. Mosca L, Barret-Connor E, Wenger NK și colab. Proiectarea și metodele studiului raloxifen Use for the Heart (RUTH). Am J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur s, Morrow M. modularea selectivă a receptorilor de estrogen și reducerea riscului de cancer mamar, osteoporoză și boli coronariene. J Natl Cancer Inst 2001; 93(19): 1449-57. Revizuire.

20. Hammar M, Christau s, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. Un studiu dublu-orb, randomizat, care compară efectele tibolonei și terapiei combinate continue de substituție hormonală la femeile aflate în postmenopauză cu simptome de menopauză. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105(8): 904-11.

21. Canbaz m, Vural P, Akgul C. efectele tibolonei asupra nivelurilor de tromboxan B (2) la femeile aflate în postmenopauză. Gynecol Obstet Invest 2002; 53 (1): 13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, de Gooyer ME și colab. Portretul Molecular al acțiunilor progestagenice și estrogenice ale tibolonei: comportamentul rețelelor celulare ca răspuns la tibolonă. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Terapia hormonală postmenopauză: reevaluare critică și hipoteză unificată. Fertil Steril 2005; 83: 558-66.