în favoarea
tehnologia îmbunătățește îngrijirea, confortul și comunicarea
De Ken Jeffers, od
folosesc imagistica ultra-widefield (UWFI) ca alternativă și uneori chiar ca înlocuitor al dilatării La mulți dintre pacienții mei.
acolo, am spus-o. Dacă sunteți membru al unui site de socializare optometric, probabil că v-ați format deja o opinie despre mine pe baza acestei prime propoziții și este posibil să nu fie una pozitivă. Nu-ți cer să fii de acord cu mine. Mai degrabă, îți cer să mă asculți cu mintea deschisă. Acest articol nu este un tratat științific care compară acuratețea clinică a UWFI într-un examen retinian cu cea a unui examen de fundus dilatat, deoarece există o mulțime de cele deja scrise. Scriu ca un optometrist tipic de practică privată care se întâmplă să creadă în tehnologie pentru că am folosit-o aproape în fiecare zi în practică în ultimii cinci ani.
înainte de a-mi expune cazul cu privire la motivul pentru care susțin utilizarea UWFI, vreau să clarific câteva lucruri:
- dilatarea este încă standardul de îngrijire la care un optometrist va fi ținut într-o instanță de judecată.1
- nici o tehnologie nu poate înlocui un istoric de caz bun și examen clinic.
- UWFI este un instrument excelent de a avea la dispoziție—ca este o sticlă de tropicamidă.
- nu am acorduri financiare sau aprobări de dezvăluit. Dețin un Optos Daytona, dar există și alte dispozitive UWFI din care să alegeți.
- la toți pacienții pentru care folosesc UWFI, încă mă uit la nervul optic și macula cu o lentilă de fund la lampa cu fantă pentru o vedere binoculară nedilată.
acum, că acestea sunt de pe pieptul meu, permiteți-mi să vă spun cum folosesc modalitatea de imagistică ultra-widefield și cum a beneficiat atât pacienții mei, cât și practica.
UWFI poate oferi vederi expansive ale retinei și poate ajuta la documentarea progresiei nenumăratelor afecțiuni, cum ar fi retinopatia diabetică, văzută aici în forma sa severă. Faceți clic pe imagine pentru a mări. Fotografie: Optos
cinci Pro de UWFI
am cinci motive de bază pentru tine să ia în considerare UWFI în biroul dumneavoastră:
1. Pacienților nu le place să fie dilatați. Dacă vă pasă de ceea ce cred pacienții dvs. și de ceea ce îi motivează să caute—sau să evite—îngrijirea, nu ar fi înțelept să ignorați acest fapt.
desigur, cu toții am văzut pacienți care exagerează efectele secundare ale dilatării. Am auzit totul de la” ultima dată când am fost dilatat, am fost orb timp de trei zile „la” nu am putut vedea același lucru de când ultimul doctor de ochi m-a dilatat și nu voi mai lăsa pe nimeni să-mi facă asta din nou.”Pacienții noștri pot fi, să spunem, dramatici. Deci, dacă ați avut o opțiune pentru a face examenele lor ochi mai ușor, nu ai vrea să-l ia în considerare? UWFI are cu siguranță potențialul de a revoluționa modul în care practicăm. Este o tehnologie ingenioasă și pacienților le place. Am avut mai mulți pacienți să facă o programare în biroul meu pentru că au auzit despre UWFI și au făcut o căutare pe Internet pentru a găsi un birou care oferă această modalitate de diagnosticare. Când acești pacienți se prezintă la biroul meu, sunt întotdeauna atent să le spun că UWFI nu funcționează pentru toată lumea și s-ar putea să trebuiască să le dilat ochii.
2. Pacienții sunt impresionați de tehnologie. Când tehnicienii mei captează imaginea ultra-largăcâmp, pacienții întreabă adesea ce face dispozitivul. Sunt curioși de asta. Când le arăt imaginea propriului ochi și o compar cu imagini din biblioteca patologiei, ele sunt adesea suflate cu ceea ce putem vedea. Când le arăt imagini cu pacienți cu melanoame coroidiene, retinopatie diabetică, retinopatie hipertensivă, papilemă și alte patologii, ei comentează adesea: „nici măcar nu știam că puteți vedea aceste tipuri de probleme la un examen ocular.”UWFI îmi oferă ocazia de a le arăta direct cum arată aceste condiții și de a-i educa cu privire la importanța examinărilor periodice ale ochilor.
cred cu adevărat că UWFI a îmbunătățit conformitatea pacienților mei cu frecvența examenului de ochi. Deși de multe ori explic ce fac și ce pot vedea în timpul unui examen de fund dilatat, nu pare să aibă același impact asupra conformității ca pacientul „examinându-și” propria retină cu mine.
3. În anumite cazuri, UWFI poate fi superior unui examen dilatat folosind o lentilă fundus convențională la lampa cu fantă sau cu un oftalmoscop indirect binocular. Înainte de a lovi” trimite ” pe e-mailul de ură pe care tocmai l-ați compus, cred, de asemenea, că o examinare a fundului dilatat este superioară UWFI în anumite cazuri. În mod ideal, a face ambele este cel mai bine. Sincer, anumite patologii pot fi văzute mai bine cu UWFI, în timp ce altele pot fi văzute mai bine prin pupile dilatate.
orice patologie care necesită o vedere tridimensională a fundului (de ex. edem macular sau orice leziune retiniană cu factori de risc pentru malignitate, inclusiv creșterea) necesită un examen dilatat bun—plus UWFI.2-4 deoarece UWFI oferă până la un câmp de imagistică temporală și nazală de 200 de grade și poate imagina până la 82% din retină, este adesea mai bine—cu 30% mai bine, într—un studiu-la localizarea leziunilor retiniene periferice, cum ar fi lacrimi, găuri, nevi și hemes decât un examen dilatat.5,6
cercetările sugerează, de asemenea, că UWFI poate fi avantajoasă atunci când se examinează pacienții cu diabet zaharat. Un studiu a constatat că UWFI, comparativ cu tehnicile standard, a identificat nonperfuzia retiniană și neovascularizarea la încă 10% din ochi, în timp ce alți cercetători au descoperit că retinopatia diabetică a fost identificată cu 17% mai frecvent în uwfi non-midriatric comparativ cu standardul ETDRS.7-9
a vedea întreaga retină dintr-o dată oferă un avantaj distinct în contextul diagnosticării leziunilor periferice.5 nu este ușor să pierdeți patologia retinei cu UWFI, atâta timp cât obțineți imagini de bună calitate.
4. UWFI oferă o imagine permanentă, digitală în graficul pacientului pentru referințe viitoare. De câte ori ați găsit ceva la o examinare a fundului dilatat și v-ați întrebat cât timp a fost acolo? Nimeni nu se bucură de acel moment anxios când ne gândim la noi înșine: „este nou sau mi-a fost dor de anul trecut?”UWFI aproape elimină această îndoială. Și nu știu despre tine, dar imaginile mele ultra-largi de câmp sunt puțin mai bune decât desenele mele retiniene.
5. UWFI poate fi profitabil. Dispozitivul este costisitor de achiziționat, dar am constatat că se plătește singur dacă crezi în tehnologie ca mine. Rata de captare în biroul meu este între 70% și 80% și percep o taxă nominală pentru acest serviciu. Acest venit nu este susceptibil la chargebacks, reduceri sau taxe contractuale am devenit prea obișnuiți să în Optometrie astăzi. Nu este nimic în neregulă cu a face bani pe un serviciu care beneficiază pacientul și că doresc.
beneficiul nu este doar financiar, fie: se economisește, de asemenea, timp. Știm cu toții dilatarea este, probabil, cel mai mare blocaj în fluxul nostru de birou. Economisesc, în medie, 20 de minute la fiecare examen ocular când folosesc modalitatea de imagistică ultra-widefield în loc de dilatare. dar amintiți-vă, decizia de a aduce orice tehnologie nouă în biroul dvs. nu ar trebui să fie niciodată motivată financiar. Înainte de a adopta echipamente noi în biroul meu, mă asigur că îndeplinește două criterii: trebuie să beneficieze într-un fel pacienții mei și trebuie să poată plăti pentru sine și, la un moment dat, să devină profitabil.
dacă adăugați această tehnologie la biroul dvs., este esențial să credeți în ea. Unii optometriști nu sunt la bord cu UWFI și respect asta. Trebuie să decideți dacă se potrivește culturii dvs. de practică și propriei filozofii clinice. Pentru ca UWFI să aibă succes în practica dvs., trebuie să vă asigurați că personalul dvs. o înțelege și că toți au același „scenariu” atunci când îl explică pacienților. Nu delegați educația UWFI personalului dvs. în întregime, totuși, deoarece recomandarea trebuie să vină în cele din urmă de la dvs., medicul, pentru a utiliza modalitatea. Discutați cu pacienții despre asta. Ei merită mai mult decât o fișă fotocopiată amestecată cu pachetul de documente de admitere pe care le primesc în sala de așteptare.
deoarece imagistica ultra-widefield este opțională, acesta este scriptul exact pe care îl folosesc cu pacienții mei:
„următoarea porțiune a examenului este examenul intern de sănătate a ochilor. Aceasta este partea examenului în care căutăm probleme de sănătate a ochilor, precum și Probleme generale de sănătate care pot fi detectate prin examenul de ochi. Modul tradițional de a efectua acest examen este cu dilatarea (explic apoi ce este și face dilatarea), care este un serviciu acoperit de asigurarea dvs., dar este mai puțin convenabil pentru dvs. Acum avem o alternativă la Dilatare numită imagistică ultra-widefield, care costă în plus, dar este mai rapidă și mai convenabilă. În majoritatea cazurilor, UWFI este suficient, dar depinde de calitatea imaginilor pe care le putem captura. Dacă imaginile nu sunt utilizabile în opinia mea, va trebui să vă dilat și nu veți fi taxat pentru UWFI în acest caz. Ce preferi azi?”inducerea în eroare a unui pacient să creadă că UWFI este un înlocuitor pentru dilatare este lipsită de etică și, în cele din urmă, se reflectă prost asupra profesiei noastre. Folosesc UWFI doar pentru îngrijirea de rutină sau pentru captarea patologiei. Nu folosesc niciodată UWFI singur atunci când un pacient prezintă simptomatologie care necesită în mod clar un examen dilatat pentru a evalua corect.
nu sunt orb la afirmațiile criticilor despre UWFI și sunt de acord cu multe dintre ele. În timp ce susțin utilizarea UWFI, totuși vine cu limitări și dezavantaje.5,10 de exemplu, imaginile de bună calitate se bazează pe cooperarea pacientului; este nevoie de o anumită pregătire pentru a captura imagini de bună calitate; artefactele pleoapelor și genelor pot obstrucționa vederea, în special a retinei superioare și inferioare; imaginile pot fi neclare din cauza opacităților media; camera poate crea artefacte; și așa mai departe. În afară de ultimul motiv, aceste limitări ar putea apărea, fără îndoială, și în timpul unei examinări a fundului dilatat.
niciodată un dispozitiv medical în Optometrie nu a inspirat o astfel de dezbatere nituitoare! Eu personal cred că acest subiect este atât de emoționant pentru mulți dintre noi, deoarece unii dintre colegii noștri îi induc în eroare pe pacienții noștri să creadă că este un înlocuitor pentru dilatare.
puțini ar argumenta că UWFI nu este o tehnologie utilă și, atunci când este prezentată pacienților noștri în mod corespunzător și etic, poate fi utilizată ca o alternativă la Dilatare la mulți dintre pacienții noștri. Dr. Jeffers este un optometrist participarea la profesionale Eyecare Associates în Casa Grande, Arizona.
în opoziție
tot ce strălucește nu este aur
De Paul C. Ajamian, OD
ați permite unui chirurg să vă opereze cu un ochi închis? Stereopsisul oferă unui specialist medical O mai bună apreciere a profunzimii și conturului entităților clinice. Este pur și simplu prea valoros pentru rezultatul să fie aruncat deoparte sub masca de comoditate—sau mai rău, profit.
niciunul dintre centrele noastre de comanagement Omni Atlanta, în vârstă de 35 de ani, nu deține un dispozitiv UWFI, deoarece modelul nu funcționează cu adevărat pentru o practică ca a noastră și nu sunt mulțumit de ceea ce îi învață pe pacienții noștri. Dilatăm fiecare pacient care are nevoie și se așteaptă la asta, așa că de obicei nu există niciun argument între pacient și clinician. în mod evident, există un număr tot mai mare de pacienți care vor alege o practică de îngrijire primară care are UWFI și nu se dilată. Acest lucru pune practica care nu are instrumentul în dezavantaj, astfel încât unele practici au cedat și au adus instrumentul ca dispozitiv de screening pentru a atrage pacienții.11 acest lucru oferă medicului șansa de a explica cel puțin pacientului față în față necesitatea dilatării în cazul lor particular.
este sigur să spun că nu e nimic în neregulă cu un dispozitiv pentru a ecran fundus. Cu toate acestea, atunci când screenerul preia ceva suspect sau discutabil în aparență, dilatarea este încă standardul de îngrijire pentru a delimita în continuare problema.11
modelul de îngrijire la care fac excepție poate fi exemplificat prin următorul scenariu: pacientul se prezintă la recepție pentru a se conecta la examenul anual, iar recepționerul spune: „doriți să fiți cartografiat astăzi? Testul costă 45 USD și ne va permite să renunțăm la Dilatare, o procedură care provoacă durere și sensibilitate la lumină și vedere încețoșată timp de câteva ore după examen.”Ce ați spune dacă ar fi prezentat așa? Nu numai că pune pacientul în poziția de a-și alege propriile protocoale de testare medicală, ci și implicit ideea că dilatarea este rea. Dacă aleg UWFI și mai târziu stabiliți că trebuie să fie dilatați, acum sunteți în poziția incomodă de a trebui să-i convingeți să facă ceva ce le-ați spus că 45 de dolari ar împiedica. Știu că acest lucru poate părea o exagerare, dar pacienții aud ceea ce vor să audă, iar această abordare de a oferi un examen „fără dilatare” vă poate determina să înotați în amonte la un moment dat în viitor.
în practica noastră de comanagement, pacienții vor prezenta uneori de la alți optometriști și vor solicita UWFI. De exemplu, unul care s-a prezentat recent pentru o evaluare a cataractei m-a blocat fizic în timp ce eram pe punctul de a o dilata și a spus: „Dr. X nu mă dilată niciodată! Nu ai de gând să mă cartografiezi ca el?”Ea credea cu adevărat că examenul nostru era inferior celui al lui, deoarece făceam un examen dilatat în loc de UWFI și nu se putea spune nimic care să-i schimbe mintea.12
este esențial să sfătuiți pacienții că UWFI nu este un substitut pentru un examen dilatat. Dacă nu conducem suficient acest punct acasă, vom învăța o întreagă generație de pacienți că nu trebuie să fie dilatați și, mai rău, că dilatarea are efecte secundare teribile și nu mai este standardul de îngrijire. Dacă avem grijă să tratăm UWFI ca o modalitate de screening, nicio problemă. Dar când vom pune prea mult stoc în ea, problemele vor apărea.
această ruptură retiniană cu detașare retiniană, văzută post-tratament (dreapta), a fost diagnosticată folosind funduscopie dilatată, dar nu a fost evidentă pre-tratament (stânga) folosind UWFI. Faceți clic pe imagine pentru a mări. Fotografie: Jessica Steen, od
cazuri clinice-în-punct
în calitate de clinician, o remușcare am este că utilizarea UWFI poate provoca fals pozitive—ceva ce am văzut în setarea noastră de sesizare de mai multe ori. Am avut un număr de pacienți trimiși la noi pentru detașarea retinei( RD), găuri maculare, schisis și ocluzii ale arterei ramificate care, de fapt, aveau artefacte pe UWFI—clinic vorbind, nimic—dar li s-a spus că au o potențială afecțiune majoră a ochilor care necesită o intervenție chirurgicală. Și nu doar falsele pozitive prezintă riscuri pentru pacienții și practicile noastre; în mod clar, falsele negative ar fi și mai rele.
pacientul cu glaucom ratat. Eșecul dilatării pune pacientul și clinicianul la un risc semnificativ de lipsă a glaucomului.2 recent, un pacient în vârstă de 72 de ani a fost trimis pentru o evaluare a cataractei, fără a menționa alte probleme. Ea a fost văzută anual cu examinări efectuate folosind un Optomap (Optos), dar fără funduscopie dilatată. Evaluarea noastră a arătat că pacientul a avut 0,9 căni și câmp de 15 grade rămase din cauza glaucomului cronic cu unghi deschis în stadiu final. În contextul practicii mele clinice, cele mai mari motive pentru dilatare sunt să mă uit la nervul optic și să exclud glaucomul, indiferent de IOP sau istoricul familial. Singura modalitate de a evalua nervul este printr-un pupil dilatat cu o lentilă portabilă. Cartografierea cu UWFI este mult mai scurtă dacă vă bazați pe aceasta pentru a exclude această boală potențial devastatoare.RD fals pozitive. Cel puțin doi pacienți s-au prezentat recent la clinica noastră cu un diagnostic de detașare a retinei ulterior imagisticii cu UWFI. Acești pacienți au fost, ca să fiu sincer, speriați de moarte—și pe bună dreptate, deoarece au fost trimiși la noi pentru operație. Când i-am dilatat, retina lor era plată și nu dădea semne de RD.
Deci, ce dă? Cea mai evidentă problemă remarcabilă pe care o ilustrează aceste cazuri este că UWFI nu a fost utilizată ca modalitate adjuvantă sau ca instrument de screening care poate acumula steaguri roșii inițiale, care ar fi apoi investigate în continuare folosind standardul de îngrijire, dilatarea. Ca și în cazul tuturor tehnologiilor, sunt posibile constatări incorecte, iar trimiterea pacienților la un alt profesionist fără dilatare ar trebui evitată cu orice preț. cercetările arată că UWFI are o imagine slabă pentru detectarea găurilor retiniene, a lacrimilor și a cicatricilor postoperatorii, în special în periferia inferioară și superioară.10 costul de a nu se dilata cu constatări suspecte, în special dacă suspectați patologii precum acestea, poate fi măsurat în termeni de rău pentru pacient. Avem responsabilitatea de a practica într-un mod care produce cele mai bune rezultate oculare și sistemice posibile pentru pacienții noștri. Se așteaptă ca practicienii să atenueze temerile pacientului—nu să le creeze. Când o facem, fără niciun motiv întemeiat, este pur și simplu o practică proastă.
profesia trebuie să sublinieze că dilatarea nu este rea și ceva de evitat. Nu este nimic în neregulă cu utilizarea modalităților” convenabile ” pentru a aduce pacienții la birou pentru un examen dilatat. Dar, practicanții trebuie să realizeze că UWFI, atunci când servește acestui scop, pur și simplu nu este un înlocuitor al funduscopiei dilatate. după mulți ani de muncă neobosită pentru a ne extinde sfera de practică pentru a include picături dilatante, profesia noastră pare să meargă înapoi, învățând pacienții, unul câte unul, că această procedură este inutilă și evitabilă. Subminăm ani de muncă în legislativ și în clasă făcând ceea ce credem că este mai convenabil și mai oportun pentru pacienții noștri.
în unele cazuri, este. Aș dilata un purtător de lentile de contact 1D myope în fiecare an? Nu, probabil că nu, și UWFI ar putea fi bun de făcut în acei ani alternanți de non-Dilatare. Dar, a-l vinde ca înlocuitor este dăunător și iresponsabil.13 marea întrebare care există este dacă tu, specialist în disciplina îngrijirii ochilor, crezi că dilatarea este percepută de pacient ca fiind negativă—în esență, o problemă pe care uwfi o rezolvă. Dacă o faceți, pacienții vor prelua și vor adopta aceleași credințe.în timp ce imaginile mai largi au valoarea lor, ele înseamnă, de asemenea, o mărire mai mică și mulți medici nu pot face cap sau Pajură din ceea ce văd din cauza minimizării. Dar ODs îmi va spune că găsesc lucruri pe UWFI pe care altfel nu le-ar fi văzut. Da, desigur, acesta este cazul. Dar, aș spune că poate nu s-au uitat suficient de atent, pentru că știau că UWFI le va prinde ratările. Acest lucru mi se pare analog cu tendința în rândul tinerilor ODs și MDs în modul în care abordează macula: aruncați o privire de cinci secunde asupra anatomiei și spuneți: „să comandăm un OCT.”Trebuie să privim cu atenție cu ochii noștri și, dacă este detectată o membrană epiretinală, atunci OCT este potrivit pentru a documenta și măsura constatarea. În caz contrar, ne îndreptăm pe o cale de examene „automate” în care instrumentele au preluat procesul. cu site-uri online, cum ar fi Opternative promovarea „examene ochi”, fără a merge la medic, UWFI ar putea deveni încă o altă formă de testare auxiliare tors ca un instrument de telemedicina care învață pacienții că un examen față-în-față nu este necesară.13 rolul nostru vital, de neînlocuit, este de a absorbi toate datele de diagnostic pe care le putem oferi și de a oferi o evaluare—aceasta este „arta” medicinei și nici o mașină nu o poate înlocui. Apoi, putem comanda teste pentru a documenta, măsura și stabili liniile de bază pentru acele condiții observate mai întâi cu ochiul clinicianului.14,15
rămâi fidel principiilor tale
cu siguranță, UWFI este o modalitate excelentă de documentare și poate fi un adjuvant util la protocoalele de îngrijire stabilite. Dar de prea multe ori cazul clinic pentru aceasta devine combinat cu raționalizări financiare. Uneori vedem atracția gee-whiz a unei noi tehnologii strălucitoare—pacienților le va plăcea, vom arăta atât de înaltă tehnologie-și ne vom rătăci contemplând fluxul de venituri pe care l-ar putea aduce. Dar este înțelept să-ți amintești Shakespeare-ul tău: tot ce strălucește nu este aur.
scopul modalităților adjuvante nu este de a conduce pacienții la un test cu scopul principal de a face bani. Un test de screening este bine, atâta timp cât aceasta duce la un examen fundus detaliate, în loc de a acționa ca un înlocuitor pentru unul. Asigurați-vă că vă gândiți doar la valoarea clinică pe care orice dispozitiv o aduce practicii și pacienților dumneavoastră.13,14
practica mea a fost dilatarea pacienților timp de 38 de ani. Atunci când pacienții sunt educați cu privire la necesitatea unei proceduri, aceasta nu este percepută ca fiind incomodă. Dacă îi învățăm pe pacienții noștri că dilatarea este un lucru rău, astfel încât să le putem vinde un test a la carte, este un deserviciu pentru pacienții noștri și profesia noastră—și, în opinia mea, lipsit de etică.13
dacă testul crește în cele din urmă respectarea examenelor regulate de ochi dilatați, așa să fie. Dar nu pierdeți din vedere obiectivul principal: respectarea standardului de îngrijire.
Dr. Ajamian este directorul Centrului Omni Eye Services din Atlanta.
1. Grupul de dezvoltare a ghidului de Optometrie bazat pe dovezi AOA. Ghid De Practică Clinică Bazat Pe Dovezi. Cuprinzătoare Adult ochi și viziune de examinare. Asociația Optometrică Americană. Louis, MO; 2015. Disponibil la www.aoa.org.
2. Academia Americană de Oftalmologie preferat practica modele Comitetului. Orientări Model De Practică Preferată. Glaucom Primar Cu Unghi Deschis. San Francisco, CA; Academia Americană de Oftalmologie; 2015. Disponibil la www.aao.org/ppp.
3. Taylor HR, Vu HT, McCarty ca, Keeffe JE. Necesitatea examinărilor oculare de rutină. Invest Oftalmol Vis Sci. 2004;45(8):2539-42.
4. Siegel BS, Thompson AK, YOLTON DP și colab. O comparație a rezultatelor diagnosticului cu și fără dilatarea pupilară. J Am Optom Conf. 1990;61(1):25-34.
5. Shoughy s, Arevalo JF, Kozak I. actualizare pe larg – și ultra-widefield imagistica retinei. Indian J Oftalmol. 2015;63(7):575-81.
6. Brown K, Sewell JM, Trempe C și colab. Compararea examinării fundusului asistat de imagine față de cea tradițională. Ochi și creier. 2013; 2013(5):1–8.
7. Wessel MM, Assker GD, Parlitsis G, și colab. Angiografia cu câmp Ultra-larg îmbunătățește detectarea și clasificarea retinopatiei diabetice. Retina. 2012;32:785-91.
8. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK și colab. Imagistica de câmp ultrawide Nonmydriatic comparativ cu fotografia standard dilatată de 7-Câmp 35mm și examinarea de specialitate retiniană a retinopatiei diabetice. Am J Oftalmol. 2012;154:549-559.
9. Silva PS, Cavallerano JD, Tolls S, și colab. Beneficiile potențiale de eficiență ale imagisticii retiniene nonmydriatic ultrawide field într-un program de retinopatie diabetică telehealth oculară. Îngrijirea Diabetului. 2014;37:50-5.
10. Kornberg DL, Klufas MA, Yannuzzi NA, și colab. Utilitatea clinică a imagisticii ultra-largi cu Optos Optomap comparativ cu oftalmoscopia indirectă în stabilirea detașării retiniene rhegmatogene netraumatice. Semin Oftalmol. 2015; 21:1-8.
11. Ghidul unui Optometrist pentru etica clinică. Bailey RN, Heitman E, eds. St. Louis, MO: Asociația Optometrică Americană, 2000.
12. Deyo RA. Efectele Cascade ale tehnologiei medicale. Anu Rev Sănătate Publică. 2002;23:23-44.
13. Aviz consultativ al Codului de etică. Proceduri adecvate de examinare și tratament. San Francisco, CA: Am Acad Ophal; 2007. Disponibil la www.aao.org/ethics-detail/advisory-opinion–appropriate-examination-treatment.
14. Augsburger JJ. Teste clinice inutile în oftalmologie. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:143-7.
15. Mucegai JW, Stein HF. Efectul de cascadă în îngrijirea clinică a pacienților. N Engl J Med. 1986;314(8):512-4.