os seguintes casos e comentários, que abordam a pneumonia, são extraídos do programa de auto-avaliação do Conhecimento Médico da ACP (MKSAP 14). Caso 1: febre e dispneia no paciente de leucemia
uma mulher de 45 anos de idade é hospitalizada em dezembro por causa de uma história de um dia de dispneia, febre, dor pleurítica no peito, e uma tosse não produtiva. O doente tem leucemia mielóide aguda e foi submetido a quimioterapia de indução com granulocitopenia prolongada resultante. Ela foi hospitalizada várias vezes em um edifício que tem vários grandes projetos de construção em andamento. A sua última admissão foi há sete dias. O paciente usou uma máscara quando estava no hospital. Seu filho tem uma leve infecção do trato respiratório superior; outros membros da família estão bem. Todos os membros da família receberam vacina contra a gripe. no exame físico à admissão, a temperatura é de 39 ° C( 102,2 ° F), A pulsação é de 112/min, a respiração é de 24/min e a pressão arterial é de 118/62 mm/Hg. São ouvidos estalidos finos. Não há lesões na pele. A contagem de leucócitos é de 1000 / µL (1.0× 109/ L) com 50% de neutrófilos, e os estudos de rotina de química sanguínea estão normais. Uma radiografia torácica mostra uma infiltração em forma de cunha no lóbulo inferior esquerdo. Uma tomografia mostra que a opacidade parece ter um “sinal de halo”.”qual dos seguintes patógenos é mais provável causar os achados agudos deste paciente?
A. Legionella pneumophila
B. Varicella virus
C. Candida albicans
D. Influenza A virus
E. Aspergillus fumigatus
View correct answer for Case 1
Case 2: Uso recente de antibióticos
uma mulher de 79 anos de idade está hospitalizada para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. O paciente é frágil, mas é capaz de viver em casa. Há dois meses, ela teve uma infecção do tracto urinário que foi tratada com ciprofloxacina. Teve uma aparente infecção do tracto respiratório superior há sete dias e desenvolveu dor pleurítica no peito do lado esquerdo e tremores um dia antes da admissão. no exame físico, a temperatura é de 38,7 ° c (101,7°F), A pulsação é de 110/min e regular, a respiração é de 24/min e a pressão arterial é de 90/60 mm/Hg. O exame do peito revela fissuras, sons respiratórios diminuídos na base do pulmão esquerdo, e egofonia. A contagem de leucócitos é de 31 000 / µL (31 × 109/L), com 85% de neutrófilos segmentados e 7% de formas de banda. O paciente é incapaz de produzir sputum para exame. Uma radiografia torácica mostra infiltração pulmonar no lobo inferior esquerdo. de acordo com o antibiograma do hospital, isolados locais de Streptococcus pneumoniae são muitas vezes multirresistentes., 30% dos isolados são resistentes à penicilina, dos quais dois terços são de alta resistência) e um número comparável são resistentes aos macrólidos. qual das seguintes terapêuticas é a mais apropriada para este doente neste momento?
A. vancomicina intravenosa mais ceftriaxona
B. ceftriaxona intravenosa mais azitromicina
C. levofloxacina intravenosa
D. telitromicina Oral
ver resposta correcta para o caso 2
caso 3: Antibióticos IV durante a recuperação da pneumonia
um fumador masculino de 72 anos com doença pulmonar obstrutiva crónica foi hospitalizado há dois dias devido a pneumonia irregular do lobo inferior esquerdo acompanhada de febre, tosse e dispneia. Sua contagem inicial de leucócitos foi de 14.300/µL (14.3 × 109/L). Foi iniciada a administração intravenosa de levofloxacina e oxigénio suplementar, 2 L/min por pinças nasais. no terceiro dia do hospital, o doente tem tido febre nas últimas 18 horas. Tem uma boa ingestão oral, a tosse diminuiu e já não está dispneico. A saturação de oxigênio Arterial é de 92% por oximetria de pulso com o ar respiratório do paciente, e sua contagem de leucócitos é agora de 9600/µL (9,6 × 109/L). Uma radiografia do peito repetida não mostra nenhuma alteração no tamanho do lóbulo inferior esquerdo infiltrado.
Qual das seguintes situações é mais apropriado neste momento?
A. CT scan of the chest
B. Consultation for fiberoptic broncoscopy
C. Replacement of intravenous levofloxacina with oral levofloxacina
D. Addition of intravenous ceftriaxone
View correct answer for Case 3
Case 4: Pneumonia com ameaça de bioterrorismo um homem de 27 anos vem ao departamento de emergência de um hospital no Novo México por causa de dispneia, febre, mal-estar, náuseas, vômitos e aumento do sputum aguado que começou ontem à noite. A hemoptise desenvolveu-se esta manhã. O paciente trabalha como veterinário no aquário local. O historial médico é normal e ele não toma medicamentos. A mãe dele, com quem ele vive, morreu de pneumonia há quatro dias. Os Estados Unidos têm estado em alerta vermelho (alta ameaça) nos últimos dez dias. no exame físico, o doente parece estar gravemente doente. A temperatura é de 39,8 ° C( 103,6 ° F), A pulsação é de 118/min, a respiração é de 32/min e a pressão arterial é de 92/48 mm/Hg. Não há linfadenopatia. O exame torácico revela taquicardia, dureza à percussão em todo o campo direito do pulmão, e egofonia ao nível da omoplata direita na auscultação. O exame Abdominal está normal. Uma radiografia torácica mostra uma infiltração no lóbulo inferior direito e as partes inferiores do lóbulo superior direito. após a obtenção de culturas sanguíneas, a ceftriaxona e a eritromicina são iniciadas, mas o doente não melhora. Mais tarde, dizem-se que as culturas de sangue estão a crescer uma haste gram-negativa ainda não identificada. qual dos seguintes agentes patogénicos é mais provável causar o distúrbio deste doente?Bacillus anthracis B. Coxiella burnetii C. Haemophilus influenzae D. Francisella tularensis E. Yersinia pestis: Pneumonia progrediu para insuficiência renal
uma mulher de 32 anos anteriormente saudável é hospitalizada por pneumonia adquirida na comunidade e suspeita de empiema. Sua temperatura é de 38,9 ° c (102,0°F) e sua pressão arterial é de 115/72 mm/Hg. Os estudos laboratoriais revelaram uma contagem elevada de leucócitos, diminuição do número de plaquetas, azoto ureico sérico de 30 mg/dL (10, 71 mmol/L) e creatinina sérica de 2, 4 mg/dL (212, 21 µmol/L). O espaço pleural é drenado através do tubo de toracotomia. A hipotensão desenvolve-se e não desaparece com a administração de fluidos; inicia-se o suporte vasopressor. Ela agora tem uma insuficiência renal aguda anúrica. Leucocitária contagem permanece elevada, azoto da ureia no sangue é de 110 mg/dL (39.28 mmol/L), potássio sérico é de 5,9 mEq/L (de 5,9 mmol/L) (apesar de sódio poliestireno sulfonato de sódio), e séricos de bicarbonato é de 15 mEq/L (15 mmol/L). O pH sanguíneo Arterial é 7.24. qual das seguintes é a melhor abordagem para o tratamento deste doente?
. hemodiálise
B. hemodiálise diária
C. furosemida intravenosa
D. perfusão intravenosa de bicarbonato
E. perfusão de Fenoldopam ver resposta correcta para o caso 5
Caso 6: Pneumonia inferior do lobo após uso de antibióticos
uma mulher de 44 anos de idade é hospitalizada do Departamento de emergência por causa da pneumonia inferior do lobo esquerdo. A história clínica é normal, excepto para infecções recorrentes do tracto urinário para as quais ela recebeu vários antibióticos. a temperatura de admissão é de 39, 2°C (102, 5°F) e a levofloxacina intravenosa é iniciada. Um dia depois, sua temperatura diminuiu para 38,1°C (100.5 ° F), e as culturas sanguíneas obtidas no serviço de emergência estão a crescer Streptococcus pneumoniae com uma concentração inibitória mínima (CMI) de penicilina igual a 1 µg/mL (resistência de nível intermédio). qual das seguintes terapêuticas é a mais apropriada neste momento?alteração à cefuroxima
B. alteração à vancomicina
C. alteração à ampicilina-sulbactam
D. alteração à linezolida
E. continuar a levofloxacina
ver resposta correcta para o caso 6
Caso 7: Uma mulher de 52 anos tem uma história de 2 meses de falta de ar e de 1 mês de tosse não produtiva. Ambos os sintomas estão a aumentar. O paciente não tem alergias ou exposições a contaminantes pulmonares ocupacionais ou ambientais. O historial médico é normal, e a única medicação dela é um antagonista dos receptores H2. no exame físico, ela parece dispneia. O exame é normal, excepto por uma grande ferida de cicatrização na coxa que se desenvolveu quando escorregou numa banheira. uma radiografia torácica está normal. Os testes da função pulmonar mostram doença obstrutiva moderada, com uma capacidade Difusora ligeiramente baixa de monóxido de carbono (DLCO). Uma cultura de sputum é positiva para mycobacteria. qual das seguintes causas mais prováveis da cultura de sputum positiva deste doente?
A. Mycobacterium avium complex pneumonite por hipersensibilidade
B. pneumonia Tuberculosa
C. Nocardia pneumonia
D. Rhodococcus pneumonia
E. Um contaminante no escarro cultura
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Caso 8: Alteração do estado mental após pneumonia
um homem de 88 anos é hospitalizado por pneumonia e má ingestão nutricional. No exame físico, ele está a tossir. A temperatura é de 37,8 ° C( 100 ° F), A pulsação é de 90/min, e a respiração é de 16/min. O exame ao tórax revela fissuras no lóbulo inferior esquerdo, e a radiografia ao tórax confirma o diagnóstico de pneumonia. A antibioticoterapia é iniciada, e a tosse do paciente desaparece dentro de 3 dias e os sinais vitais voltam ao normal. no dia 4 do hospital, o doente fica desatento, confuso e sonolento, com alucinações aparentes e estado mental flutuante. Seus sinais vitais permanecem normais, e além de seu estado mental, seu exame físico é normal. qual das seguintes razões é a causa mais provável da alteração do estado mental deste doente?
A. Álcool, síndrome de abstinência
B. Interações reação
C. Hiponatremia
D. Hipoxemia
E. Meningite
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Respostas e Comentários
exemplo 1
resposta Correta: E. de Aspergillus fumigatus.os doentes imunossuprimidos apresentam um risco aumentado de desenvolver pneumonia nosocomial, mesmo quando não é necessária ventilação mecânica. A pneumonia é mais frequentemente causada por inalação de aerossóis ou gotículas contaminadas com espécies de Legionella, espécies de Aspergillus, vírus sincicial respiratório, ou vírus influenza. A apresentação clínica inclui febre, dor de cabeça, mialgias, diarreia e tosse. Pode desenvolver-se insuficiência respiratória, sépsis e falência multi-sistémica de órgãos, podendo levar à morte. Os resultados iniciais em doentes com estas infecções tendem a ser semelhantes. No entanto, este paciente provavelmente tem uma infecção por Aspergillus porque apenas este organismo causa um “sinal de halo” (uma lesão nodular com uma aparência de vidro moído circundante) nas radiografias torácicas. A dor pleurítica no peito e a febre também suportam este diagnóstico. A infecção por Aspergillus fumigatus ocorre com maior frequência, mas também foram notificadas infecções devidas a A. flavus e A. terrus. Legionella pneumophila também está associada à construção e não pode ser completamente excluída neste momento. No Entanto, L. a pneumonia por pneumofila tende a ocorrer em aglomerados, está associada a um clima mais quente, na maioria das vezes causa uma pneumonia por Lobo e sintomas gastrointestinais, e não induziria um sinal de halo. A varicela (varicela) apresenta uma erupção cutânea vesiculosa em vários estádios de desenvolvimento, e este doente não apresenta quaisquer lesões cutâneas. Espécies de Candida raramente causam pneumonia. O vírus Influenza A causa doença do tracto respiratório superior e inferior que pode ser grave em doentes imunodeprimidos. No entanto, esta paciente não tem fatores de risco epidemiológico para a gripe, e este vírus não causaria seus achados radiográficos. os doentes imunossuprimidos apresentam um risco aumentado de desenvolver pneumonia nosocomial, mesmo quando não é necessária ventilação mecânica. um “sinal de halo” (uma lesão nodular com uma aparência de vidro moído circundante) nas radiografias torácicas é característico da pneumonia por Aspergillus. resposta correcta: B. ceftriaxona intravenosa mais azitromicina.
A maioria dos especialistas e diretrizes apoiam a utilização de uma cefalosporina de terceira geração mais um macrólido (que é dirigido contra agentes patogénicos atípicos) para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. A administração intravenosa de ceftriaxona e azitromicina é, portanto, a mais adequada dos regimes listados. as estirpes pneumocócicas estão a tornar-se cada vez mais resistentes às penicilinas e aos macrólidos. Por exemplo, a resistência β-lactama prediz a falência do tratamento em doentes com meningite devido à limitada Penetração do sistema nervoso central, e vancomicina e ceftriaxona são, portanto, utilizados para tratar a meningite pneumocócica até estarem disponíveis concentrações inibitórias mínimas (MICs). No entanto, este doente tem pneumonia pneumocócica, e não existem dados convincentes que liguem os microfones e o resultado após a terapêutica com β-lactame para a pneumonia pneumocócica. as fluoroquinolonas não devem ser utilizadas como terapêutica de primeira linha para a pneumonia adquirida na comunidade, a fim de limitar o aumento maciço da resistência das fluoroquinolonas à flora intestinal. O uso prévio de ciprofloxacina por esta doente também a predispõe a ter uma estirpe pneumocócica resistente às fluoroquinolonas. A telitromicina é activa in vitro contra organismos resistentes aos macrólidos. No entanto, existem ainda menos dados disponíveis que correlacionem os MICs e os resultados quando os macrólidos são utilizados para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. Além disso, a telitromicina é aprovada apenas para pneumonia adquirida na comunidade ligeira a moderada e não está disponível por via parentérica. Por último, um estudo recente também relatou que três doentes saudáveis que tomaram telitromicina desenvolveram hepatotoxicidade aguda. as estirpes pneumocócicas estão a tornar-se cada vez mais resistentes às penicilinas e aos macrólidos.a maioria dos especialistas e diretrizes apoiam a utilização de uma cefalosporina de terceira geração mais um macrólido para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. resposta correcta: C. substituição da levofloxacina por levofloxacina oral.este paciente com pneumonia adquirida na comunidade tem respondido bem à terapia, como indicado pela resolução de sua febre, tosse e dispneia no terceiro dia de hospitalização. Os critérios específicos para a mudança de antibióticos intravenosos para orais incluem melhoria na febre, tosse e dispneia e uma diminuição na contagem de leucócitos. Além disso, o paciente deve ter um trato gastrointestinal funcional e ser capaz de tomar medicação oral. Este doente cumpre todos os critérios, pelo que a levofloxacina intravenosa deve ser alterada para agente oral. Na maioria dos doentes, a terapêutica oral pode normalmente ser instituída dentro de três dias. os resultados inalterados da radiografia torácica não suscitam preocupação, uma vez que o doente está a melhorar através de todas as outras medidas clínicas. Apenas cerca de dois terços dos pacientes demonstram a remoção radiográfica do tórax de pneumonia na quarta semana de tratamento. Além disso, a limpeza radiográfica é geralmente mais lenta em pacientes com mais de 50 anos de idade, têm envolvimento multi-barra, ou têm uma doença crônica subjacente ou alcoolismo.
nem uma tomografia computadorizada nem uma broncoscopia estão indicadas porque o doente está a responder à terapêutica. No entanto, um ou ambos os procedimentos podem ser necessários em alguém que não está respondendo adequadamente ao tratamento. Uma vez que este doente está a dar-se bem com levofloxacina, não há razão para mudar ou adicionar outro antibiótico. doentes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade podem geralmente ser alterados de um regime de antibiótico intravenoso para um regime de antibiótico oral quando a febre, a tosse e a dispneia tiverem desaparecido; a ingestão oral é satisfatória; e a contagem de leucócitos está a regressar ao normal. resposta correcta: E. Yersinia pestis.
Este doente provavelmente tem uma praga pneumónica que é causada pela inalação da bactéria Yersinia pestis. Dois a quatro dias após a libertação de aerossol da bactéria, os doentes desenvolvem cefaleias, febre elevada, dispneia, mialgias, hemoptise e sépsis. Sputum é classicamente descrito como” aguado”, mas pode ser tingido de sangue. A pneumonia, que aparece como uma broncopneumonia patchy em radiografias do peito, pode progredir rapidamente e culminar em estridor, cianose e morte. A taxa de mortalidade da peste pneumónica aproxima-se de 100% se os doentes não forem tratados com estreptomicina nas 24 horas que se seguem ao desenvolvimento dos sintomas (a ceftriaxona e a eritromicina são ineficazes contra a Y. pestis). antraz, causado por Bacillus anthracis, mancha gram-positivo em vez de gram-negativo. Embora o pródromo da febre Q, causada por Coxiella burnetii, seja semelhante à peste pneumónica, o período de incubação para a febre Q é muito mais longo (tipicamente uma a duas semanas), e as culturas de sangue não cresceriam quaisquer organismos. A infecção por Haemophilus influenzae, especialmente a infecção causada por estirpes não tipáveis, pode resultar em pneumonia em adultos. A apresentação também é semelhante à peste pneumónica, e amostras de sangue também mostram varetas gram-negativo. No entanto, as barras são pequenas e não mancha bem. Além disso, o sputum é purulento e não aguado. A Tularemia, que é causada por Francisella tularensis, tem um início semelhante de três a cinco dias após a exposição. No entanto, pneumonite ou um processo pleuropulmonar geralmente resulta. Os sinais pulmonares podem ser mínimos ou ausentes no exame físico. Além disso, as radiografias torácicas geralmente mostram linfadenopatia perihilar e pneumonia que aparece fora da proporção aos sintomas do paciente.
pontos-chave
- doentes com peste pneumónica apresentam tipicamente febre elevada, cefaleias, mialgias, dispneia, hemoptise e sputum aguado. os doentes com peste pneumónica apresentam uma taxa de mortalidade próxima de 100% se não forem tratados com estreptomicina nas 24 horas seguintes ao desenvolvimento dos sintomas. resposta correcta: B. hemodiálise diária.a hemodiálise diária está indicada neste doente. Os doentes com insuficiência renal aguda em unidades de cuidados intensivos cirúrgicos e médicos foram aleatorizados para tratamento com hemodiálise diária versus hemodiálise em dias alternados. Neste estudo, a mortalidade hospitalar foi de apenas 28% nos que receberam hemodiálise diária, em comparação com 46% nos que receberam tratamento em dias alternados (P=0, 01). Além disso, a resolução da insuficiência renal aguda ocorreu em 9 ± 2 dias nos doentes submetidos a hemodiálise diária. Embora habitualmente utilizado no tratamento da oligúria para ajudar a “converter” a insuficiência renal nãooligúrica, a furosemida não demonstrou alterar os resultados clínicos em doentes com insuficiência renal anúrica. As perfusões de bicarbonato podem eventualmente piorar o estado ácido-base intracerebral por conversão através da anidrase carbónica, e a acidose não causa a sua neurotoxicidade ou cardiotoxicidade até ser muito grave.
Fenoldopam é aprovado para urgência hipertensiva, mas não para insuficiência renal aguda anúrica. É possível, mas ainda não provado, que a terapia de substituição renal contínua (CRRT), como a hemodiálise venovenosa contínua ou a hemodiálise arteriovenosa contínua pode ser superior à hemodiálise diária; um ensaio clínico Pivot, multicêntrico, está em curso e incompleto. a hemodiálise diária demonstrou reduzir significativamente as mortes hospitalares em doentes com insuficiência renal aguda em unidades de cuidados intensivos cirúrgicos e médicos. resposta correcta: E. continuar a levofloxacina.
A resistência à penicilina é categorizada como resistência de nível intermédio (concentração inibitória mínima da penicilina entre 0, 1 e 1 µg/mL) ou resistência de nível elevado (MIC para a penicilina >1 µg/mL). Nos Estados Unidos, mais de 40% dos pacientes com infecção por Streptococcus pneumoniae estão infectados com estirpes que têm algum nível de Resistência a antibióticos. Embora os organismos resistentes à penicilina estejam frequentemente associados à resistência in vitro a outros antibióticos, estes organismos geralmente permanecem sensíveis às fluoroquinolonas e são uniformemente sensíveis à vancomicina e linezolida. este doente necessitou de hospitalização por pneumonia adquirida na comunidade e foi adequadamente iniciado com levofloxacina intravenosa como terapia antibiótica empírica inicial. Embora mais tarde tenha sido encontrada pneumonia bacterémica pneumocócica causada por um organismo com resistência de nível intermédio à penicilina, a sua curva de febre está a melhorar após o início da levofloxacina, que deve ser activa contra esta estirpe. A terapia atual deve, portanto, ser continuada até que ela cumpra os critérios para a mudança para agentes antibióticos orais. Além disso, a presença de bacteremia não afeta o tipo ou duração da terapia antibiótica. apesar de não estarem incluídas nas opções, a ceftriaxona e a cefotaxima também são apropriadas para o tratamento da pneumonia pneumocócica causada por estirpes com susceptibilidade reduzida à penicilina, se a CIM de qualquer dos agentes for inferior a 2 µg/mL. a resistência à penicilina é categorizada como resistência de nível intermédio (concentração inibitória mínima entre 0, 1 e 1 µg/mL) ou resistência de nível elevado (MIC>1 µg/mL). os organismos resistentes à penicilina geralmente permanecem sensíveis às fluoroquinolonas e são uniformemente sensíveis à vancomicina e linezolida. resposta correcta: A. pneumonite de hipersensibilidade complexa de Mycobacterium avium. o doente tem uma doença subaguda que pode ser pneumonia ou hipersensibilidade pulmonar. A grande probabilidade é que sua doença está relacionada com a exposição na banheira quente e que um aerossol do complexo Mycobacterium avium (MAC) está causando pneumonite de hipersensibilidade. MAC está presente no abastecimento de água na maioria das áreas dos Estados Unidos, o que explica por que as pessoas que usam banheiras quentes (e, menos frequentemente, Chuveiros) por vezes desenvolvem esta forma de pneumonite de hipersensibilidade. O que não se compreende é porque mais pessoas não desenvolvem esta infecção. embora os testes da função pulmonar do paciente sejam um pouco anormais, ela não tem tuberculose por causa da radiografia torácica normal. A espécie Nocardia pode causar pneumonia. No entanto, a síndrome de Nocardia pulmonar mais comum é nodular e tende a ocorrer em pacientes com defeitos na imunidade mediada por células. A infecção por Rhodococcus species é uma causa rara de pneumonia em doentes com imunidade reduzida mediada por células e não induz bronquite. Embora a contaminação da amostra de sputum seja possível, a apresentação clínica é bastante consistente com pneumonite de hipersensibilidade MAC. a pneumonite de hipersensibilidade do complexo Mycobacterium avium está associada à utilização de tubos quentes. o complexo Mycobacterium avium está presente no abastecimento de água na maioria das áreas dos Estados Unidos.
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Case 8
Correct answer: C. Hiponatremia.a hiponatremia é uma causa comum e perigosa de delírio em doentes hospitalizados. Os doentes idosos desnutridos apresentam um risco particularmente elevado para esta situação e devem ser sempre controlados quando podem ser susceptíveis a hiponatremia e apresentar alterações no seu estado mental.
meningite pode acompanhar a pneumonia; no entanto, uma vez que este doente respondeu ao tratamento e tem estado com febre há 2 dias, é pouco provável que esteja a sofrer de meningite nesta data tardia. Além disso, ele não tem resultados de exames físicos indicativos de meningite. A síndrome de abstinência ao álcool é sempre uma consideração quando o delírio se desenvolve sem uma explicação clara num doente hospitalizado. Sintomas menores de abstinência e convulsões ocorrem geralmente entre 6 a 36 horas após a abstinência, enquanto que delirium tremens é um evento que ocorre tardiamente, ocorrendo 48 a 96 horas após a cessação do álcool. Os sintomas deste doente estão a ocorrer demasiado tarde para a síndrome de abstinência de álcool, mas o momento é compatível com o delirium tremens; no entanto, delirium tremens é caracteristicamente acompanhado por taquicardia, agitação, tremores e febre ligeira, que são notavelmente ausentes neste doente. quando a hipoxemia conduz ao delírio, o doente é frequentemente agitado em vez de sonolento. Além disso, seria incomum para um paciente ter sinais vitais normais com o agravamento da hipoxemia. A terapia antibiótica raramente causa delírio induzido pelo fármaco. os doentes idosos subnutridos apresentam um risco particularmente elevado de hiponatremia, uma causa comum e perigosa de delírio. a informação aqui incluída nunca deve ser utilizada como substituto do julgamento clínico e não representa uma posição oficial dos ACP. Clique aqui para obter mais informações sobre o MKSAP.