Pruébese usted mismo: Neumonía

Los siguientes casos y comentarios, que abordan la neumonía, se han extraído del Programa de Autoevaluación de Conocimientos Médicos de ACP (MKSAP 14).

Caso 1: Fiebre y disnea en paciente con leucemia

Una mujer de 45 años de edad es hospitalizada en diciembre debido a un historial de un día de disnea, fiebre, dolor pleurítico en el pecho y tos no productiva. El paciente tiene leucemia mieloide aguda y se ha sometido a quimioterapia de inducción con granulocitopenia prolongada resultante. Ha sido hospitalizada varias veces en un edificio que tiene varios grandes proyectos de construcción en curso. Su última admisión fue hace siete días. El paciente ha usado una máscara cuando estaba en el hospital. Su hijo tiene una infección leve del tracto respiratorio superior; otros miembros de la familia están bien. Todos los miembros de la familia recibieron la vacuna contra la gripe.

En el examen físico al ingreso, la temperatura es de 39 ° C( 102,2 ° F), la frecuencia del pulso es de 112/min, la frecuencia respiratoria es de 24/min y la presión arterial es de 118/62 mm/Hg. Se oyen finos crujidos. No hay lesiones en la piel. El recuento de leucocitos es de 1000 / µL (1.0× 109 / L) con un 50% de neutrófilos, y los estudios de química sanguínea de rutina son normales. Una radiografía de tórax muestra un infiltrado en forma de cuña en el lóbulo inferior izquierdo. Una tomografía computarizada muestra que la opacidad parece tener un «signo de halo».»

¿Cuál de los siguientes patógenos es la causa más probable de los hallazgos agudos de este paciente?

A. Legionella pneumophila
B. Virus de la varicela
C. Candida albicans
D. Virus de la influenza A
E. Aspergillus fumigatus

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Caso 2: Uso reciente de antibióticos

Una mujer de 79 años es hospitalizada para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad. El paciente es frágil, pero puede vivir en casa. Hace dos meses, tuvo una infección urinaria que fue tratada con ciprofloxacina. Tuvo una aparente infección del tracto respiratorio superior hace siete días y desarrolló dolor pleurítico en el pecho del lado izquierdo y escalofríos temblores un día antes de la admisión.

En el examen físico, la temperatura es de 38,7°C (101,7 ° F), la frecuencia del pulso es de 110/min y regular, la frecuencia respiratoria es de 24/min y la presión arterial es de 90/60 mm/Hg. El examen del tórax revela crepitaciones, ruidos respiratorios disminuidos en la base pulmonar izquierda y egofonía. El recuento de leucocitos es de 31.000 / µL (31 × 109/L) con un 85% de neutrófilos segmentados y un 7% de formas de banda. El paciente no puede producir esputo para su examen. Una radiografía de tórax muestra un infiltrado pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo.

De acuerdo con el antibiograma del hospital, los aislados locales de Streptococcus pneumoniae a menudo son multirresistentes (p. ej., el 30% de los aislados son resistentes a la penicilina, de los cuales dos tercios son de alta resistencia) y un número comparable son resistentes a los macrólidos.

¿Cuál de las siguientes terapias es la más adecuada para este paciente en este momento?

A. Vancomicina intravenosa más ceftriaxona
B. ceftriaxona intravenosa más azitromicina
C. levofloxacina intravenosa
D. telitromicina oral

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Caso 3: Antibióticos intravenosos durante la recuperación de la neumonía

Un fumador varón de 72 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue hospitalizado hace dos días debido a una neumonía irregular en el lóbulo inferior izquierdo acompañada de fiebre, tos y disnea. Su recuento inicial de leucocitos fue de 14.300 / µL (14,3 × 109/L). Se inició levofloxacina intravenosa y oxígeno suplementario, 2 L/min por puntas nasales, al ingreso.

En el tercer día del hospital, el paciente ha estado afebril durante las últimas 18 horas. Tiene una buena ingesta oral, su tos ha disminuido y ya no tiene disnea. La saturación arterial de oxígeno es del 92% por oximetría de pulso con el paciente respirando aire ambiente, y su recuento de leucocitos es ahora de 9600/µL (9,6 × 109/L). Una radiografía de tórax repetida no muestra ningún cambio en el tamaño del infiltrado del lóbulo inferior izquierdo.

¿Cuál de las siguientes opciones es la más apropiada en este momento?

A. Tomografía computarizada del tórax
B. Consulta para fibrobroncoscopia
C. Sustitución de levofloxacina intravenosa por levofloxacina oral
D. Adición de ceftriaxona intravenosa

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Caso 4: Neumonía con amenaza de bioterrorismo

Un hombre de 27 años acude al servicio de urgencias de un hospital de Nuevo México debido a disnea, fiebre, malestar, náuseas, vómitos y aumento del esputo acuoso que comenzó anoche. La hemoptisis se desarrolló esta mañana. El paciente trabaja como veterinario en el acuario local. El historial médico no tiene nada de especial, y no toma medicamentos. Su madre, con la que vive, murió de neumonía hace cuatro días. Los Estados Unidos han estado en alerta de alerta de Código Rojo (alta amenaza) durante los últimos diez días.

En el examen físico, el paciente aparece gravemente enfermo. La temperatura es de 39,8 ° C (103,6°F), la frecuencia del pulso es de 118/min, la frecuencia respiratoria es de 32/min y la presión arterial es de 92/48 mm/Hg. No hay linfadenopatía. El examen torácico revela taquicardia, embotamiento de la percusión en todo el campo pulmonar derecho y egofonía a nivel de la escápula media derecha en auscultación. El examen abdominal es normal. Una radiografía de tórax muestra un infiltrado en el lóbulo inferior derecho y las porciones inferiores del lóbulo superior derecho.

Después de obtener hemocultivos, se inicia el tratamiento con ceftriaxona y eritromicina, pero el paciente no mejora. Más tarde, se informó que los cultivos de sangre estaban cultivando una varilla gram negativa aún no identificada.

¿Cuál de los siguientes patógenos es más probable que cause el trastorno de este paciente?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

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Caso 5: Neumonía progresó a insuficiencia renal

Una mujer de 32 años de edad, previamente sana, es hospitalizada por neumonía adquirida en la comunidad y sospecha de empiema. Su temperatura es de 38,9 ° C (102,0°F) y su presión arterial es de 115/72 mm/Hg. Los estudios de laboratorio muestran un recuento de leucocitos elevado, un recuento de plaquetas disminuido, nitrógeno ureico en sangre de 30 mg/dL (10,71 mmol/L) y creatinina sérica de 2,4 mg/dL (212,21 µmol / L). El espacio pleural se drena a través de un tubo de toracotomía. La hipotensión se desarrolla y no se resuelve con la administración de líquidos; se inicia el soporte vasopresor. Ahora tiene insuficiencia renal aguda anúrica. El recuento de leucocitos permanece elevado, el nitrógeno ureico en sangre es de 110 mg / dL (39,28 mmol/L), el potasio sérico es de 5,9 mEq/L (5,9 mmol/L) (a pesar del sulfonato de poliestireno sódico) y el bicarbonato sérico es de 15 mEq/L (15 mmol/L). El pH de la sangre arterial es de 7,24.

¿Cuál de los siguientes es el mejor enfoque de manejo para este paciente?

A. Hemodiálisis de días alternos
B. Hemodiálisis diaria
C. Furosemida intravenosa
D. Infusión intravenosa de bicarbonato
E. infusión de Fenoldopam

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Caso 6: Neumonía en el lóbulo inferior después del uso de antibióticos

Una mujer de 44 años de edad es hospitalizada en el servicio de urgencias por neumonía en el lóbulo inferior izquierdo. La historia clínica no es notable, excepto por infecciones recurrentes del tracto urinario para las que ha recibido varios antibióticos.

La temperatura al ingreso es de 39,2 ° C (102,5 ° F) y se inicia la levofloxacina intravenosa. Un día después, su temperatura ha disminuido a 38,1°C (100 ° C).5 ° F), y los hemocultivos obtenidos en el departamento de emergencias están creciendo Streptococcus pneumoniae con una concentración inhibitoria mínima (CMI) para penicilina igual a 1 µg/mL (resistencia de nivel intermedio).

¿Cuál de las siguientes terapias es la más apropiada en este momento?

A. Cambio a cefuroxima
B. Cambio a vancomicina
C. Cambio a ampicilina-sulbactam
D. Cambio a linezolid
E. Continuar con levofloxacina

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Caso 7: Dificultad para respirar

Una mujer de 52 años de edad tiene un historial de 2 meses de dificultad para respirar y un historial de 1 mes de tos no productiva. Ambos síntomas están aumentando. El paciente no tiene alergias ni exposición a contaminantes pulmonares ocupacionales o ambientales. La historia clínica no es notable, y su único medicamento es un antagonista del receptor H2.

En el examen físico, parece disneica. El examen es normal, excepto por un gran moretón cicatrizante en el muslo que se desarrolló cuando se resbaló en una bañera de hidromasaje.

Una radiografía de tórax es normal. Las pruebas de función pulmonar muestran enfermedad obstructiva moderada con una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) ligeramente baja. Un cultivo de esputo es positivo para micobacterias.

¿Cuál de los siguientes factores probablemente explica el cultivo positivo de esputo de este paciente?

Neumonitis por hipersensibilidad del complejo Mycobacterium avium
B. Neumonía tuberculosa
C. Neumonía Nocardia
D. neumonía por Rhodococcus
E. Un contaminante en el cultivo de esputo

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Caso 8: Estado mental alterado después de neumonía

Un hombre de 88 años de edad es hospitalizado por neumonía y mala ingesta nutricional. En el examen físico, está tosiendo. La temperatura es de 37,8 ° C (100°F), la frecuencia del pulso es de 90/min y la frecuencia respiratoria es de 16/min. El examen torácico revela crepitaciones en el lóbulo inferior izquierdo, y la radiografía de tórax confirma el diagnóstico de neumonía. Se inicia la terapia con antibióticos, y la tos del paciente se resuelve en 3 días y los signos vitales vuelven a la normalidad.

En el día 4 del hospital, el paciente se vuelve desatento, confuso y somnoliento, con alucinaciones aparentes y estado mental fluctuante. Sus signos vitales siguen siendo normales, y aparte de su estado mental, su examen físico es normal.

¿Cuál de las siguientes causas es la causa más probable del cambio en el estado mental de este paciente?

A. Síndrome de abstinencia alcohólica
B. Reacción a medicamentos
C. Hiponatremia
D. Hipoxemia
E. Meningitis

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Respuestas y comentarios

Caso 1

Respuesta correcta: e. Aspergillus fumigatus.

Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía nosocomial, incluso cuando no se requiere ventilación mecánica. La neumonía es causada con mayor frecuencia por la inhalación de aerosoles o gotitas contaminadas con especies de Legionella, especies de Aspergillus, virus respiratorio sincitial o virus de la influenza. La presentación clínica incluye fiebre, dolor de cabeza, mialgias, diarrea y tos. Se pueden desarrollar insuficiencia respiratoria, sepsis e insuficiencia de órganos multisistémicos que pueden provocar la muerte. Los hallazgos iniciales en pacientes con estas infecciones tienden a ser similares. Sin embargo, es muy probable que este paciente tenga una infección por Aspergillus porque solo este organismo causa un «signo de halo» (una lesión nodular con una apariencia de vidrio esmerilado circundante) en las radiografías de tórax. Su dolor pleurítico en el pecho y fiebre también apoyan este diagnóstico. La infección por Aspergillus fumigatus ocurre con mayor frecuencia, pero también se han notificado infecciones debidas a A. flavus y A. terrus.

La Legionella pneumophila también está asociada con la construcción y no se puede descartar por completo en este momento. Sin Embargo, L. la neumonía por pneumophila tiende a ocurrir en grupos, se asocia con un clima más cálido, con mayor frecuencia causa neumonía lobular y síntomas gastrointestinales, y no induce un signo de halo. La varicela (varicela) se presenta con una erupción vesicular en varias etapas de desarrollo, y este paciente no tiene lesiones en la piel. Las especies de candida rara vez causan neumonía. El virus de la gripe A causa de enfermedades del tracto respiratorio superior e inferior que pueden ser graves en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, esta paciente no tiene factores de riesgo epidemiológicos para influenza, y este virus no causaría sus hallazgos radiográficos.

Puntos clave

• Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía nosocomial incluso cuando no se requiere ventilación mecánica.
• Un» signo de halo » (una lesión nodular con una apariencia de vidrio esmerilado circundante) en las radiografías de tórax es característico de la neumonía por Aspergillus.

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Caso 2

Respuesta correcta: B. ceftriaxona intravenosa más azitromicina.

La mayoría de los expertos y guías apoyan el uso de una cefalosporina de tercera generación más un macrólido (dirigido contra patógenos atípicos) para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Por lo tanto, la administración intravenosa de ceftriaxona y azitromicina es la más adecuada de las pautas enumeradas.

Las cepas neumocócicas son cada vez más resistentes a las penicilinas y los macrólidos. Por ejemplo, la resistencia a β-lactámicos predice el fracaso del tratamiento en pacientes con meningitis debido a la penetración limitada del sistema nervioso central, y por lo tanto, la vancomicina y la ceftriaxona se usan para tratar la meningitis neumocócica hasta que se disponga de concentraciones inhibitorias mínimas (MICs). Sin embargo, este paciente tiene neumonía neumocócica, y no hay datos convincentes que vinculen la MICs y el resultado después de la terapia con β-lactámicos para la neumonía neumocócica.

Las fluoroquinolonas no deben utilizarse como terapia de primera línea para la neumonía adquirida en la comunidad con el fin de limitar el aumento masivo de la resistencia a las fluoroquinolonas en la flora intestinal. El uso previo de ciprofloxacina en esta paciente también la predispone a tener una cepa neumocócica resistente a las fluoroquinolonas. La telitromicina es activa in vitro contra organismos resistentes a los macrólidos. Sin embargo, hay aún menos datos disponibles que correlacionen las MICs y el desenlace cuando se utilizan macrólidos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Además, la telitromicina está aprobada solo para la neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada y no está disponible por vía parenteral. Por último, un estudio reciente también ha informado que tres pacientes sanos que tomaron telitromicina desarrollaron hepatotoxicidad aguda.

Puntos clave

• Las cepas neumocócicas son cada vez más resistentes a las penicilinas y los macrólidos.
• La mayoría de los expertos y guías apoyan el uso de una cefalosporina de tercera generación más un macrólido para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.

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Caso 3

Respuesta correcta: C. Sustitución de levofloxacino intravenoso por levofloxacino oral.

Este paciente con neumonía adquirida en la comunidad ha estado respondiendo bien a la terapia, como lo indica la resolución de su fiebre, tos y disnea al tercer día de hospitalización. Los criterios específicos para cambiar de antibióticos intravenosos a orales incluyen una mejoría de la fiebre, la tos y la disnea y una disminución del recuento de leucocitos. Además, el paciente debe tener un tracto gastrointestinal funcional y ser capaz de tomar medicamentos orales. Este paciente cumple todos los criterios, por lo que el levofloxacino intravenoso debe cambiarse por el agente oral. En la mayoría de los pacientes, la terapia oral generalmente se puede iniciar en un plazo de tres días.

Los hallazgos inalterados de la radiografía de tórax no son motivo de preocupación porque el paciente está mejorando con todas las demás medidas clínicas. Solo alrededor de dos tercios de los pacientes presentan eliminación radiográfica de neumonía en el tórax a la cuarta semana de tratamiento. Además, el aclaramiento radiográfico generalmente es más lento en pacientes mayores de 50 años, con compromiso multilobar o con una enfermedad crónica subyacente o alcoholismo.

No se indica una tomografía computarizada ni una broncoscopia porque el paciente está respondiendo al tratamiento. Sin embargo, uno o ambos de estos procedimientos pueden ser necesarios en alguien que no está respondiendo adecuadamente al tratamiento. Dado que a este paciente le está yendo bien con levofloxacina, no hay razón para cambiar o agregar otro antibiótico.

Punto clave

• Los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad generalmente se pueden cambiar de un régimen antibiótico intravenoso a uno oral cuando la fiebre, la tos y la disnea se han resuelto; la ingesta oral es satisfactoria y el recuento de leucocitos está volviendo a la normalidad.

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Caso 4

Respuesta correcta: E. Yersinia pestis.

Es muy probable que este paciente tenga una plaga neumónica causada por la inhalación de la bacteria Yersinia pestis. De dos a cuatro días después de la liberación de la bacteria en aerosol, los pacientes desarrollan dolor de cabeza, fiebre alta, disnea, mialgias, hemoptisis y sepsis. El esputo se describe clásicamente como» acuoso», pero puede estar teñido de sangre. La neumonía, que aparece como una bronconeumonía irregular en las radiografías de tórax, puede progresar rápidamente y culminar en estridor, cianosis y muerte. La tasa de mortalidad por peste neumónica se aproxima al 100% si los pacientes no reciben tratamiento con estreptomicina dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de los síntomas (ceftriaxona y eritromicina son ineficaces frente a Y. pestis).

Ántrax, causado por Bacillus anthracis, tiñe gram positivo en lugar de gram negativo. Aunque el pródromo de la fiebre Q, causada por Coxiella burnetii, es similar a la peste neumónica, el período de incubación de la fiebre Q es mucho más largo (típicamente de una a dos semanas), y los hemocultivos no producirían ningún organismo. La infección por Haemophilus influenzae, especialmente la causada por cepas no tipables, puede provocar neumonía en adultos. La presentación también es similar a la peste neumónica, y las muestras de sangre también muestran varillas gramnegativas. Sin embargo, las varillas son pequeñas y no se manchan bien. Además, el esputo es purulento en lugar de acuoso. La tularemia, que es causada por Francisella tularensis, tiene un inicio similar de tres a cinco días después de la exposición. Sin embargo, generalmente se produce neumonitis o un proceso pleuropulmonar. Los signos pulmonares pueden ser mínimos o ausentes en el examen físico. Además, las radiografías de tórax suelen mostrar linfadenopatía perihilar y neumonía que parecen desproporcionadas a los síntomas del paciente.

Puntos clave

• Los pacientes con peste neumónica suelen presentar fiebre alta, dolor de cabeza, mialgias, disnea, hemoptisis y esputo acuoso.
• Los pacientes con peste neumónica tienen una tasa de mortalidad cercana al 100% si no se tratan con estreptomicina dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de los síntomas.

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Caso 5

Respuesta correcta: B. Hemodiálisis diaria.

La hemodiálisis diaria está indicada en este paciente. Los pacientes con insuficiencia renal aguda en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos y médicos fueron aleatorizados para el manejo con hemodiálisis diaria versus hemodiálisis de días alternos. En este estudio, la mortalidad hospitalaria fue de solo el 28% en los que recibieron hemodiálisis diaria en comparación con el 46% en los que recibieron tratamiento en días alternos (P=0,01). Además, la resolución de la insuficiencia renal aguda se produjo en 9 ± 2 días en los pacientes sometidos a hemodiálisis diaria. Aunque se utiliza con frecuencia en el tratamiento de la oliguria para ayudar a «convertir» la furosemida en insuficiencia renal no poligúrica, no se ha demostrado que altere los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia renal anúrica. Las infusiones de bicarbonato pueden empeorar eventualmente el estado ácido-base intracerebral por conversión a través de la anhidrasa carbónica, y la acidosis no causa neurotoxicidad o cardiotoxicidad hasta que es muy grave.

El fenoldopam está aprobado para la urgencia hipertensiva, pero no para la insuficiencia renal aguda anúrica. Es posible, pero aún no se ha demostrado, que la terapia de reemplazo renal continuo (TRCR), como la hemodiálisis venovenosa continua o la hemodiálisis arteriovenosa continua, sea superior a la hemodiálisis diaria; un ensayo clínico pivotal multicéntrico está en marcha e incompleto.

Punto clave

• La hemodiálisis diaria ha demostrado reducir significativamente las muertes intrahospitalarias en pacientes con insuficiencia renal aguda en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos y médicos.

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Caso 6

Respuesta correcta: E. Continuar con levofloxacina.

La resistencia a la penicilina se clasifica como resistencia de nivel intermedio (concentración inhibitoria mínima para la penicilina entre 0,1 y 1 µg/ml) o resistencia de nivel alto (MIC para la penicilina >1 µg/ml). En los Estados Unidos, más del 40% de los pacientes con infección por Streptococcus pneumoniae están infectados con cepas que tienen cierto nivel de resistencia a los antibióticos. Aunque los organismos resistentes a la penicilina a menudo se asocian con resistencia in vitro a otros antibióticos, estos organismos generalmente siguen siendo sensibles a las fluoroquinolonas y son uniformemente sensibles a la vancomicina y el linezolid.

Este paciente requirió hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad y se inició adecuadamente con levofloxacino intravenoso como terapia antibiótica empírica inicial. Aunque más tarde se descubrió que tenía neumonía neumocócica bacterémica causada por un organismo con resistencia de nivel intermedio a la penicilina, su curva de fiebre está mejorando tras el inicio de la levofloxacina, que debería ser activa contra esta cepa. Por lo tanto, la terapia actual debe continuar hasta que cumpla con los criterios para cambiar a antibióticos orales. Además, la presencia de bacteriemia no afecta ni el tipo ni la duración de la terapia antibiótica.

Aunque no se incluyen en las opciones, la ceftriaxona y la cefotaxima también son apropiadas para tratar la neumonía neumocócica causada por cepas con susceptibilidad reducida a la penicilina si la CMI de cualquiera de los agentes es inferior a 2 µg/ml.

Puntos clave

• La resistencia a la penicilina se clasifica como resistencia de nivel intermedio (concentración inhibitoria mínima entre 0,1 y 1 µg/ml) o resistencia de alto nivel (MIC >1 µg/ml).
• Los organismos resistentes a la penicilina generalmente permanecen sensibles a las fluoroquinolonas y son uniformemente sensibles a la vancomicina y al linezolid.

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Caso 7

Respuesta correcta: A. Neumonitis por hipersensibilidad del complejo Mycobacterium avium.

El paciente tiene una enfermedad subaguda que podría ser neumonía o hipersensibilidad pulmonar. La probabilidad abrumadora es que su enfermedad esté relacionada con la exposición al jacuzzi y que un aerosol del complejo Mycobacterium avium (MAC) esté causando neumonitis por hipersensibilidad. La MAC está presente en el suministro de agua en la mayoría de las áreas de los Estados Unidos, lo que explica por qué las personas que usan bañeras de hidromasaje (y, con menos frecuencia, duchas) a veces desarrollan esta forma de neumonitis por hipersensibilidad. Lo que no se entiende es por qué más personas no desarrollan esta infección.

Aunque las pruebas de función pulmonar de la paciente son algo anormales, no tiene tuberculosis debido a la radiografía de tórax normal. Las especies de nocardia pueden causar neumonía. Sin embargo, el síndrome pulmonar Nocardia más común es nodular y tiende a ocurrir en pacientes con defectos en la inmunidad mediada por células. La infección por especies de Rhodococcus es una causa rara de neumonía en pacientes con inmunidad celular reducida y no induce bronquitis. Aunque la contaminación de la muestra de esputo es posible, la presentación clínica es bastante consistente con neumonitis por hipersensibilidad a MAC.

Puntos clave

• La neumonitis por hipersensibilidad del complejo Mycobacterium avium se asocia con el uso de bañeras de hidromasaje.
• El complejo Mycobacterium avium está presente en el suministro de agua en la mayoría de las áreas de los Estados Unidos.

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Caso 8

respuesta Correcta: C. Hiponatremia.

La hiponatremia es una causa común y peligrosa de delirio en pacientes hospitalizados. Los pacientes de edad avanzada desnutridos tienen un riesgo particularmente alto de padecer esta enfermedad y siempre deben ser controlados cuando puedan ser susceptibles a la hiponatremia y presenten cambios en su estado mental.

La meningitis puede acompañar a la neumonía; sin embargo, debido a que este paciente ha respondido al tratamiento y ha estado afebril durante 2 días, es poco probable que experimente meningitis en esta fecha tardía. Además, no tiene hallazgos de examen físico indicativos de meningitis. El síndrome de abstinencia de alcohol es siempre una consideración cuando se desarrolla delirio sin una explicación clara en un paciente hospitalizado. Los síntomas de abstinencia menores y las convulsiones generalmente ocurren dentro de las 6 a 36 horas de la abstinencia, mientras que el delirium tremens es un evento de aparición tardía, que ocurre de 48 a 96 horas después de dejar de beber alcohol. Los síntomas de este paciente están ocurriendo demasiado tarde para el síndrome de abstinencia del alcohol, pero el momento es compatible con delirium tremens; sin embargo, el delirium tremens se acompaña característicamente de taquicardia, agitación, temblor y fiebre leve, que están notablemente ausentes en este paciente.

Cuando la hipoxemia conduce al delirio, el paciente a menudo está agitado en lugar de somnoliento. Además, sería inusual que un paciente tenga signos vitales normales con hipoxemia que empeora recientemente. La terapia con antibióticos rara vez causa delirio inducido por medicamentos.

Punto clave

• Los pacientes ancianos desnutridos tienen un riesgo particularmente alto de hiponatremia, una causa común y peligrosa de delirio.