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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Na ausência do paciente com intolerância ou contra-indicações, o tratamento com enzima conversora de angiotensina (ECA) e β‐bloqueadores é indicado para todos os pacientes com LV disfunção sistólica, independentemente da presença ou gravidade dos sintomas e a etiologia da insuficiência cardíaca. Ambos os agentes reduzem independentemente a mortalidade e morbilidade em doentes com disfunção sistólica LV, e os inibidores da ECA também atrasam o início dos sintomas de insuficiência cardíaca em doentes com disfunção sistólica LV assintomática. Os inibidores da ECA proporcionam benefício hemodinâmico directo através da redução da carga através da vasodilatação periférica e, além disso, têm efeitos neurohormonais benéficos e reduzem a remodelação maladaptiva do ventrículo esquerdo. No caso de insuficiência cardíaca, ocorre a activação adrenérgica compensatória, embora esta esteja associada a consequências deletérias tais como aumento da procura de oxigénio do miocárdio, fibrose Cardíaca e remodelação ventricular adversa. os bloqueadores beta melhoram ou invertem as respostas patológicas à activação simpática. Agentes com propriedades adicionais de bloqueio α (como o carvedilol) também fornecem redução de pós-carga através da vasodilatação.

Um estudo observou a ocorrência de menos hospitalizações em doentes tratados com doses mais elevadas versus doses baixas de inibidores da ECA 5,mas não foram demonstradas diferenças significativas de neurohormonal ou de mortalidade. Por outro lado, com o tratamento com bloqueadores‐β, parece existir um benefício relacionado com a dose na morbilidade e mortalidade na insuficiência cardíaca. Em geral, a mortalidade é reduzida em cerca de 30% na maioria dos ensaios clínicos.Tanto os agentes selectivos β1 (bisoprolol, metoprolol succinato) como os antagonistas não selectivos β1 e β2 (carvedilol) demonstraram reduzir a morbilidade e a mortalidade na insuficiência cardíaca. O ensaio Europeu Carvedilol ou Metoprolol (cometa) comparou o carvedilol com o metoprolol de curta duração (tartarato de metoprolol), e encontrou sobrevivência superior com o carvedilol; no entanto, não foi realizada uma comparação grande, prospectiva, randomizada, cabeça‐a‐cabeça do carvedilol com succinato de metoprolol.7 foram desenvolvidos antagonistas dos receptores da angiotensina II do tipo 1 (bloqueadores dos receptores da angiotensina ou ARBs) para bloquear completamente os efeitos da angiotensina II, os quais, devido a vias de produção alternativas, não são completamente eliminados por tratamento com inibidores da ECA. A angiotensina II tem sido implicada na promoção de vários processos adversos, incluindo vasoconstrição e fibrose do miocárdio. No que se refere aos benefícios de morbilidade e Mortalidade, A Arab parece ser um substituto razoável para os inibidores da ECA no tratamento da disfunção sistólica LV em doentes com intolerância aos inibidores da ECA.8 A adição da ARB candesartan padrão para insuficiência cardíaca tratamento, incluindo inibidor da ECA, foi mostrado no Candesartan na insuficiência Cardíaca, Avaliação de Redução na Mortalidade e morbidade (ENCANTO)‐Adicionado experimental para reduzir o risco de morte cardiovascular e insuficiência cardíaca hospitalização: 483 (38%) do candesartan grupo experimentou o combinado ponto final, contra 538 (42%) do grupo placebo (p = 0,011), que experimentou o combinado ponto final.Embora os doentes possam ser intolerantes aos inibidores da ECA devido à tosse relacionada com o aumento das concentrações de bradiquinina, a ocorrência de tosse é geralmente significativamente menor com a ARBs, embora, tal como com os inibidores da ECA, também possa ocorrer hipercaliemia e insuficiência renal com o tratamento com ARB.

Para pacientes incapazes de tomar inibidor da ECA ou ARB devido a outras razões que não hipotensão (tais como insuficiência renal ou hyperkalaemia), uma alternativa adequada vasodilatador regime é a hidralazina/nitrato de combinação, o que também melhora a sobrevida em pacientes com LV disfunção sistólica em comparação com o placebo, embora em menor grau do que o inibidor da ECA ou ARB.10 além disso, a recente Africano-Americano de Insuficiência Cardíaca Experimental (Um Peso) demonstraram que a adição de hidralazina e dinitrato de isossorbida padrão para insuficiência cardíaca tratamento em negros com insuficiência cardíaca grave (New York Heart Association (NYHA) classe funcional III ou IV) resultou em um 43% de redução na mortalidade por todas as causas versus placebo (6.2% vs de 10,2%, respectivamente).A aldosterona não está completamente suprimida, mesmo com tratamento crónico com inibidor da ECA, e causa retenção de sódio, desperdício de potássio, fibrose do miocárdio e disfunção endotelial. No Randomized Aldactone Evaluation Study (CREPITAÇÕES), pacientes com insuficiência cardíaca grave (NYHA classe III ou IV, fração de ejeção VE ⩽35%) que já estavam inibidor da ECA e diurético randomizados para o tratamento com espironolactona teve uma redução de 30% na mortalidade versus placebo (46% de mortalidade para o placebo vs 35% para espironolactona grupo, p<0.001).O antagonista selectivo eplerenona pode ser utilizado em vez disso se o doente desenvolver ginecomastia incómoda com espironolactona, embora a eplerenona tenha actualmente demonstrado apenas melhorar os resultados em doentes com disfunção LV após enfarte agudo do miocárdio.outros fármacos com efeitos menos definitivos sobre a sobrevivência, mas com efeitos sobre a morbilidade, são também utilizados no tratamento da NICM. Os diuréticos são usados frequentemente para controlar a sobrecarga de volume, embora se deva utilizar uma titulação cuidadosa da dose para minimizar os efeitos secundários dos desequilíbrios electrolíticos, hipotensão e insuficiência renal.para doentes com insuficiência cardíaca com ritmo sinusal, o tratamento com digoxina melhora a morbilidade, incluindo a redução das hospitalizações por todas as causas e insuficiência cardíaca, mas não foi demonstrado qualquer benefício definitivo de sobrevivência.O papel dos bloqueadores dos canais de cálcio no ajuste da NICM está limitado ao controlo de outras situações, tais como hipertensão, não adequadamente controlada com outros fármacos com benefícios de sobrevivência mais robustos, tais como inibidores da ECA ou bloqueadores‐β. Os agentes de segunda geração (amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina) são mais selectivos para a vasodilatação do que os agentes de primeira geração, evitando assim o problema da inotropia negativa que conduz à activação simpática reactiva. A amlodipina é o único fármaco que foi estudado num grande ensaio de controlo randomizado de doentes com insuficiência cardíaca, e verificou—se ter um efeito neutro, mas não negativo, na sobrevivência.A amiodarona é um agente antiarrítmico que, ao contrário de outros antiarrítmicos, não parece aumentar a mortalidade em doentes com disfunção LV.A amiodarona não está indicada para a prevenção primária de primeira linha de morte súbita ou para a redução da mortalidade em doentes com disfunção LV.; no entanto, a amiodarona é o tratamento de escolha em pacientes que não são candidatos a um cardioverter‐desfibrilador implantável (ICD). Além disso, a amiodarona pode ser um tratamento adjuvante útil para reduzir a frequência de descargas de Cid em doentes com taquiarritmias ventriculares recorrentes.

Embora não haja evidência clara para a anticoagulação crônica para condições não raro encontrados na insuficiência cardíaca em pacientes, tais como fibrilação atrial, trombos intracardíacos, ou com história de tromboembolismo, atualmente, não existem dados definitivos de apoio crônico de anticoagulantes ou antiplaquetários terapia exclusivamente para o tratamento de baixa fração de ejeção.as perfusões intravenosas de

utilizadas para tratar a NICM podem incluir agentes inotrópicos positivos (agonistas adrenérgicos, inibidores da fosfodiesterase e agonistas dopaminérgicos) ou o peptídeo natriurético de tipo B humano recombinante, nesiritida. A perfusão contínua de agentes inotrópicos positivos está indicada para o tratamento de curto prazo do choque cardiogénico, enquanto que pode ser necessário um tratamento mais prolongado como ponte para o transplante cardíaco, ou como tratamento crónico na insuficiência cardíaca em fase terminal. Embora a hemodinâmica e o débito cardíaco melhorem, inotrópicos intravenosos provavelmente aumentam a mortalidade em muitos casos. A perfusão ambulatorial intermitente de inotrópicos não demonstrou definitivamente melhorar a morbilidade ou a mortalidade, enquanto os agentes inotrópicos orais foram associados a um aumento da mortalidade. A nesiritida tem propriedades vasodilatadoras venosas, arteriais e coronárias, sem efeitos inotrópicos directos. Vários ensaios de curto prazo (principalmente <48 horas de duração do tratamento) demonstraram efeitos hemodinâmicos favoráveis, incluindo aumento do índice cardíaco e redução da pressão da Cunha capilar pulmonar, em doentes tratados para insuficiência cardíaca com descompensação aguda.Contudo, o efeito a longo prazo da nesirida na morbilidade e mortalidade não foi estabelecido e, de facto, análises recentes sugeriram um aumento do risco de mortalidade.A Tabela 11 resume as terapias médicas e de dispositivos para a NICM.