pacientes com acne: o que podemos oferecer-lhes?
Autores
Dra. Carolina Herman. Residente Medicina Familiar adulto PUC
Dra. Solange Rivera. Ensino Medicina Familiar PUC
Introdução
a acne é uma doença crônica da glândula pilosebácea associada a um aumento na secreção gordurosa. Os andrógenos estimulam a produção de sebo que, por sua vez, determina a proliferação de um germe anaeróbio que faz parte da flora normal-o Propionibacterium acnes. Este é responsável pela hiperqueratinização (crescimento excessivo da epiderme) e pelo impedimento da descamação do epitélio folicular. Este processo leva à formação de plugues e inflamação, representados clinicamente por comedões e pápulas eritematosas. O P. acnes pode causar uma resposta inflamatória que leva à formação de pústulas e, se ocorrer uma resposta exagerada, de cistos e nódulos.
classificação
O diagnóstico de acne é clínico. Existem várias classificações deste, sendo uma das mais simples a seguinte:
1) acne Leve: existem apenas comedões
2) acne moderada: existem comedões e escassa quantidade de pápulas e pústulas
3) acne moderada-grave: existem comedões, muitas pápulas e pústulas, algum cisto.
4) grau Severo: além disso, nódulos ou cistos aparecem.
na tentativa de unificar conceitos e classificações, a acne comedoniana é considerada não inflamatória, enquanto que quando aparecem lesões como pápulas, pústulas, nódulos ou cistos, é considerada inflamatória(1).
tratamento
é muito importante explicar ao paciente o que é acne e como é controlado, pois isso pode melhorar sua adesão ao tratamento. Alguns aspectos relevantes de tocar em todos os pacientes (independente da severidade da acne) na consulta São:
- a acne é devido ao tipo de pele do paciente e às mudanças hormonais normais que ocorrem na adolescência.
- a maioria dos tratamentos de acne só servem para controlar a doença, mas não curá-la.
- o tratamento pode continuar por muitos anos e ser alterado com base na resposta de cada doente. Você tem que ter paciência e esperar até a idade em que a acne desaparece espontaneamente (geralmente entre 18 e 20 anos).
- a eficácia de todos os tratamentos para acne pode ser avaliada apenas após 6 a 8 semanas após o início do tratamento. A maioria dos doentes pode ver uma melhoria de 40% aos 2 meses de tratamento, 60% aos 4 meses e 80% ou mais aos 6 meses (3, 4).
o tratamento da acne consiste em 2 pilares fundamentais:
1) Medidas gerais,
2) Medidas farmacológicas ( tópicas e sistêmicas)
Medidas gerais:
· a lavagem da pele deve ser com água e sabão neutro ou anti-séptico, evitando-se qualquer agente de limpeza que irrita a pele.
* Não há evidência de que as modificações dietéticas variem a gravidade do processo, portanto não são indicadas recomendações específicas nesse sentido. No entanto, se o paciente refere que piora se você comer uma determinada refeição, é melhor evitá-la.
· Evitar trauma nas lesões (“beliscar”, barbear, uso de esponjas de limpeza, etc.).
Estas medidas devem ser aplicadas a todos os tipos de acne, independentemente da sua gravidade. A eficácia isolada das medidas gerais não é conhecida.
medidas farmacológicas:
De acordo com gravidade
· acne leve:
recomenda – se Tratamento de uso tópico, principalmente com ceratolíticos:
retinóides tópicos: estes reduzem o número de lesões inflamatórias e não inflamatórias em 40% – 70%, às 12 semanas(5). O tratamento deve começar com baixas concentrações: creme a 0.025% ou gel a 0, 01% (Ver Tabela 1). Recomenda-se usar uma pequena quantidade no rosto, à noite, e proteger da radiação UV durante o dia (com fator solar, sem óleos). Nas primeiras duas semanas de tratamento pode haver uma ligeira vermelhidão, descamação e exacerbação da acne. Esses sinais fazem parte do efeito terapêutico da droga, mas podem diminuir a adesão ao tratamento. Não há evidências do risco de teratogenicidade desses produtos tópicos, no entanto, por precaução, a recomendação é não usá-los durante a gravidez.
· acne grau moderado:
com este tipo de lesões recomenda – se a partir com antibióticos tópicos, em esquemas de monoterapia:
– Peróxido de benzoíla
– Eritromicina
– Clindamicina
ou de biterapia:
– P. de benzoíla + Eritromicina ou Clindamicina
– ácido retinóico + Eritromicina ou Clindamicina.
a biterapia demonstrou maior eficácia do que a monoterapia na redução do número de lesões inflamatórias (6): 2 RCT em 334 pacientes, usando terapia combinada (Clindamicina a 1% + P benzoíla 5%), mostraram: que o uso de Peróxido de benzoíla aumenta a eficácia e reduz a resistência ATB em pacientes com colonização por P. acnes.(7).
· acne moderada-grave:
é necessário manter o tratamento tópico e adicionar antibióticos orais.
Todos os trabalhos revisados mostraram redução significativa no número de lesões ao comparar antibióticos orais versus placebo (5).
ao comparar os antibióticos entre si, não houve diferença significativa na redução do número de lesões. Diferenças foram encontradas em esquemas terapêuticos, efeitos colaterais e precauções em seu uso.
alguns dos antibióticos estudados foram: Eritromicina, Doxiciclina, Minociclina e Tetraciclina. Esta última, notável, dada a sua disponibilidade em nossos consultórios e baixo custo. Estudos demonstraram sua eficácia em pacientes com acne leve, moderada e grave (8).
algumas considerações ao usar Tetraciclina·
* Aviso de seus efeitos gastrointestinais.
· Não tome com laticínios, antiácidos ou ferro (diminui sua absorção).
· está contra-indicada em menores de 12 anos e em mulheres grávidas.r· * Pode causar vaginite candidiática e foliculite por bactérias gram-negativas.
* em geral, o tratamento deve ser mantido por 2 meses após as lesões já terem diminuído (total 3-6 meses).
· Posteriormente, recomenda-se manter o tratamento tópico (retinóides/ retinóides + P benzoíla ) por longos períodos.
· acne grave:
Este tipo de acne deve ser tratado de forma agressiva porque deixa cicatrizes importantes. O tratamento de escolha é a isotretinoína oral. Esta droga diminui a quantidade e secreção da glândula sebácea, normaliza a queratinização, inibe o crescimento do P. Acnes e tem um efeito anti-inflamatório. Para indicá-lo é preciso conhecê-lo muito bem porque tem importantes efeitos adversos necessários de controlar e manejar (9,10). Os mais frequentes são: secura de toda a pele, especialmente dos lábios (cheilite), olhos e nariz. É teratogênica, por isso é absolutamente contra-indicado em mulheres que procuram gravidez. E se indicado deve ser acompanhada de contracepção oral durante a sua utilização e até dois meses depois. É necessário fazer um controle da função hepática e dos lipídios; realizar um primeiro hemograma aos 15 dias e depois a cada 2-3 meses (reações adversas: hepatite, hipertrigliceridemia e agranulositose)(11). Em princípio, as lesões papulosas geralmente pioram e a melhora geralmente ocorre em torno de 20 semanas.
Tabela 1. Ttratamento de acordo com a gravidade da acne.