Pazienti con acne: cosa possiamo offrire loro?
Autori
Dr. Carolina Herman. Resident adulto Medicina di famiglia PUC
Dr. Solange Rivera. Insegnamento della medicina di famiglia PUC
Introduzione
L’acne è una malattia cronica della ghiandola pilosebacea associata ad un aumento della secrezione di grasso. Gli androgeni stimolano la produzione di sebo che, a sua volta, fa proliferare un germe anaerobico che fa parte della normale flora: Propionibacterium acnes. Questo è responsabile dell’ipercheratinizzazione (crescita eccessiva dell’epidermide) e della prevenzione della desquamazione dell’epitelio follicolare. Questo processo porta alla formazione di tappi e infiammazione, clinicamente rappresentati da comedoni eritematosi e papule. P. acnes può causare una risposta infiammatoria che porta alla formazione di pustole e, se si verifica una risposta esagerata, cisti e noduli.
Classificazione
La diagnosi di acne è clinica. Ci sono più classificazioni di esso, una delle più semplici è la seguente:
1) Acne lieve: ci sono solo comedoni
2) Acne moderata: ci sono comedoni e poca quantità di papule e pustole
3) Acne moderata – grave: ci sono comedoni, molte papule e pustole, alcune cisti.4) Grado severo: noduli o cisti anche appear.In un tentativo di unificare concetti e classificazioni, comedonel’acne è considerata non infiammatoria, mentre quando compaiono lesioni come papule, pustole, noduli o cisti, è considerata infiammatoria(1).
Trattamento
È molto importante spiegare al paziente cos’è l’acne e come viene controllata in quanto ciò può migliorare la loro aderenza al trattamento. Alcuni aspetti rilevanti da toccare in tutti i pazienti (indipendentemente dalla gravità dell’acne) nella consultazione sono:
- L’acne è dovuta al tipo di pelle del paziente e ai normali cambiamenti ormonali che si verificano nell’adolescenza.
- La maggior parte dei trattamenti per l’acne controlla solo la malattia, ma non la cura.
- Il trattamento può continuare per molti anni ed essere modificato in base alla risposta di ciascun paziente. Devi essere paziente e aspettare fino all’età in cui l’acne scompare spontaneamente (di solito tra i 18 ei 20 anni).
- L’efficacia di tutti i trattamenti dell’acne può essere valutata soltanto 6-8 settimane dopo l’inizio del trattamento. La maggior parte dei pazienti sarà in grado di vedere un miglioramento del 40% a 2 mesi di trattamento, del 60% a 4 mesi e dell ‘ 80% o più a 6 mesi (3.4).
Il trattamento dell’acne consiste di 2 pilastri principali:
1) Misure generali,
2) farmaco ( topico e sistemico)
Generale:
· Il lavaggio della pelle deve essere con acqua e sapone neutro o antisettico, al fine di evitare qualsiasi detergente che irriti la pelle.
· Non ci sono prove che le modifiche dietetiche vari la gravità del processo, quindi non sono indicate raccomandazioni specifiche al riguardo. Tuttavia, se il paziente riferisce che peggiora se mangia un determinato pasto, è meglio evitarlo.
· Evitare traumi nelle lesioni (“pizzicare”, rasatura, uso di spugne detergenti, ecc.).
Queste misure dovrebbero essere applicate a tutti i tipi di acne, indipendentemente dalla sua gravità. L’efficacia isolata delle misure generali non è nota.
Misure farmacologiche:
Per gravità
· Acne lieve:
Si raccomanda un trattamento topico, principalmente con cheratolitici:
Retinoidi topici: questi riducono il numero di lesioni infiammatorie e non infiammatorie del 40% – 70%, a 12 settimane(5). Il trattamento deve iniziare con basse concentrazioni: crema a 0.025% o 0,01% gel (vedere tabella 1). Si consiglia di utilizzare una piccola quantità sul viso, di notte, e proteggere dalle radiazioni UV durante il giorno (con fattore solare, senza oli). Nelle prime due settimane di trattamento ci possono essere leggeri arrossamenti, desquamazione e esacerbazione dell’acne. Questi segni fanno parte dell’effetto terapeutico del farmaco, ma possono ridurre l’aderenza al trattamento. Non ci sono prove del rischio di teratogenicità di questi prodotti topici, tuttavia, come precauzione, la raccomandazione è di non usarli durante la gravidanza.
* Acne di grado moderato:
Con questo tipo di lesioni si consiglia di iniziare con antibiotici topici, in schemi di monoterapia:
– Perossido di benzoile
– Eritromicina
– Clindamicina
o biterapia:
– Benzoil P. + eritromicina o clindamicina
– Acido retinoico + eritromicina o clindamicina.
La biterapia ha mostrato una maggiore efficacia rispetto alla monoterapia nel ridurre il numero di lesioni infiammatorie (6): 2 RCT in 334 pazienti, utilizzando la terapia di combinazione (Clindamicina 1% + benzoil P 5%), ha mostrato: che l’uso di perossido di benzoile aumenta l’efficacia e riduce la resistenza ATB in pazienti con colonizzazione da P. acnes.(7).
· Acne moderata – grave:
È necessario mantenere un trattamento topico e aggiungere antibiotici orali.
Tutti gli studi esaminati hanno mostrato una significativa riduzione del numero di lesioni quando si confrontano gli antibiotici orali rispetto al placebo (5).
Quando si confrontano gli antibiotici tra loro, non vi è stata alcuna differenza significativa nella riduzione del numero di lesioni. Sono state trovate differenze in termini di regimi terapeutici, effetti collaterali e precauzioni nel loro uso.
Alcuni degli antibiotici studiati erano: Eritromicina, doxiciclina, minociclina e tetraciclina. Quest’ultimo, notevole, data la sua disponibilità nei nostri uffici e il basso costo. Gli studi hanno dimostrato la loro efficacia in pazienti con acne lieve, moderata e grave (8).
Alcune considerazioni quando si utilizza tetraciclina:
· Avvertenza dei suoi effetti gastrointestinali.
* Non assumere con latte, antiacidi o ferro (diminuisce il loro assorbimento).
* Controindicato nei bambini sotto i 12 anni di età e nelle donne in gravidanza.
* Può causare vaginite candidiatica e follicolite da batteri gram-negativi.
* Il trattamento deve essere generalmente mantenuto per 2 mesi dopo che le lesioni sono già diminuite (totale 3-6 mesi).
* Si raccomanda successivamente di mantenere il trattamento topico (retinoidi/ retinoidi + P benzoile ) per lunghi periodi.
* Acne grave:
Questo tipo di acne deve essere trattata in modo aggressivo perché lascia cicatrici significative. Il trattamento di scelta è isotretinoina orale. Questo farmaco diminuisce la quantità e la secrezione della ghiandola sebacea, normalizza la cheratinizzazione, inibisce la crescita di P. Acnes e ha un effetto antinfiammatorio. Per indicarlo, è necessario conoscerlo molto bene perché ha importanti effetti negativi necessari per controllare e gestire (9,10). I più comuni sono: secchezza dell’intera pelle, in particolare delle labbra (cheilite), occhi e naso. È teratogeno, quindi è assolutamente controindicato nelle donne in cerca di gravidanza. E se indicato deve essere accompagnato da contraccezione orale durante l’uso e fino a due mesi dopo. La funzione epatica e lipidica deve essere monitorata; una prima conta ematica deve essere eseguita a 15 giorni e poi ogni 2-3 mesi(reazioni avverse: epatite, ipertrigliceridemia e agranulositosi) (11). Le lesioni papulari di solito peggiorano e il miglioramento di solito si verifica intorno alle settimane 20.
Tabella 1. Ttrattamento in base alla gravità dell’acne.