Figure 3: Various „two-part” fractures.
„Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
În plus, leziunile pot include fracturi ale suprafeței articulare (fracturi de divizare a capului și fracturi de impact) și întreruperea articulației glenohumerale (dislocarea fracturii).
scanarea CT poate fi utilă în evaluarea implicării articulare, a gradului de deplasare, a fracturilor de impresie și a fracturilor de jantă glenoidă. De asemenea, poate fi util atunci când obținerea unei viziuni axilare nu este posibilă.
RMN-ul nu este de obicei indicat decât dacă trebuie evaluată integritatea manșetei rotatorilor.
avertisment: Clasificarea Neer / Codman este utilizată omniprezent, deși s-a văzut că are o fiabilitate destul de scăzută (~50%) în studiile raportate. Din păcate, scanările CT nu ajută prea mult. Aceasta ar putea fi o funcție a criteriilor arbitrare de 1 cm și 45 de grade. Poate fi cel mai bine să „supracalați” deplasarea în unele cazuri: de exemplu, tratarea unei fracturi de tuberozitate mai mare dintr-o parte ca o fractură din două părți, deoarece fragmentul poate afecta cu ușurință chiar dacă doar 9 mm sau 40 de grade sunt deplasate.
Epidemiologie
fracturile proximale de humerus cuprind aproximativ 5% din toate fracturile. Incidența este de 300.000 pe an. Mecanismul este fie printr-o traumă cu energie ridicată la persoanele mai tinere, fie prin căderi de energie scăzută la vârstnici. Persoanele în vârstă vor susține o fractură de la o cădere, mai ales dacă există osteoporoză subiacentă. Mai mult de 2/3 din fracturile humerale proximale sunt susținute de femele. Majoritatea fracturilor proximale de humerus (85%) sunt nedisplasate.
diagnostic diferențial
lista posibilelor diagnostice care ar putea explica prezentarea tipică a unei fracturi proximale de humerus include o dislocare a umărului, o separare a articulației AC sau o leziune scapulară, spinală sau a coastei. Rețineți că, în special la pacienții cu traume cu energie ridicată, leziunile concomitente sunt frecvente. Astfel, prezența unei fracturi proximale a humerusului nu exclude un al doilea diagnostic musculo-scheletic. De asemenea, este important să se excludă diagnosticul de pneumotorax și hemotorax; leziuni ale nervilor axilari, suprascapulari sau plexului brahial; și leziuni ale arterei axilare. Deteriorarea manșetei rotatorilor este frecventă cu fracturile deplasate.
steagurile roșii
fracturile proximale de humerus cu plăgi deschise (sau plăgi deschise iminente, de exemplu tentarea pielii cu fragmente osoase) necesită intervenție ortopedică urgentă.
pacienții pot raporta parestezii sau senzație diminuată din cauza umflăturii difuze; o evaluare neurovasculară detaliată este justificată în special în stabilirea unor astfel de simptome. Nervul cel mai frecvent rănit este nervul axilar și poate fi testat chiar și fără a mișca umărul prin evaluarea senzației asupra mușchiului deltoid și verificarea cel puțin a contracției deltoide izometrice.
impulsurile periferice pot rămâne palpabile datorită circulației colaterale. O leziune vasculară poate fi suspectată din cauza mecanismului sau a semnelor de hematom în expansiune.
o fractură de la o simplă cădere de la o înălțime în picioare sugerează osteoporoza, precum și bolile care stau la baza care provoacă căderea.
o indentare vizibilă a pielii sub acromion (un sulcus subacromial) poate sugera dislocarea articulației glenohumerale.
Opțiuni de tratament și rezultate
fracturile minim deplasate (fractură dintr-o parte) pot fi tratate cu un curs scurt de imobilizare într-o praștie (10-14 zile) cu mișcare timpurie a umărului sub formă de exerciții de pendul ulterior. Mișcarea pasivă sau gama de terapie cu mișcare asistată activ este cel mai bine amânată până la apariția Uniunii osoase (de obicei 6 până la 12 săptămâni după leziune).
tratamentul fracturilor în două părți depinde de părțile implicate. Fracturile anatomice ale gâtului, adesea asociate cu întreruperea alimentării cu sânge, sunt dificil de tratat fără intervenție chirurgicală. În schimb, gâtul chirurgical și fracturile de tuberozitate mai mici se pot vindeca de obicei în mod adecvat cu tratament neoperator. Tuberozitate mai mare fracturile din două părți sunt mai susceptibile de a avea nevoie de fixare chirurgicală, fie pentru a repara disfuncția manșetei rotatorilor care însoțește fractura, fie pentru a preveni afectarea unui fragment cu traducere superioară.
gestionarea fracturilor proximale de humerus în trei și patru părți depinde de mai mulți factori, iar indicațiile chirurgicale precise nu sunt încă definite. Cele mai multe fracturi deplasate în trei și patru părți la pacienții mai tineri fiziologic sunt gestionate prin intervenție chirurgicală. Managementul non-operativ al pacienților cu cerințe funcționale mai mici poate fi, de asemenea, de succes.
opțiunile de tratament chirurgical includ următoarele:
cu reducere închisă și fixare percutanată, fractura este redusă sub îndrumare fluoroscopică și firele sunt introduse percutanat. Scopul este de a stabiliza fractura suficient pentru a permite mișcarea fără disecție chirurgicală excesivă. Nervul axilar, vena cefalică și artera circumflexă humerală posterioară sunt toate expuse riscului cu această tehnică. De asemenea, reducerea închisă și fixarea percutanată nu sunt apte să funcționeze în osul osteoporotic sau dacă există mărunțire. În cele din urmă, poate fi necesară oa doua operație pentru îndepărtarea știftului.
reducerea deschisă și fixarea internă pot fi, de asemenea, utilizate (Figura 6). Aici, după expunerea fracturii proximale a humerusului, fragmentele sunt reduse. Aceasta este apoi urmată de fixarea internă fie cu plăci, fie cu suturi.
Figura 6: o fractură proximală de humerus înainte (stânga) și după (dreapta) fixare chirurgicală. (prin amabilitatea lui Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
plăcile de blocare sunt utilizate în mod obișnuit în humerusul proximal. Fixarea plăcii este adesea mărită de suturi.
utilizarea unui dispozitiv intramedular este o abordare mai puțin invazivă, deoarece nu este necesară o disecție completă; dar, desigur, trebuie amintit că introducerea unghiei necesită încălcarea inserției supraspinatus (sau dacă se alege un punct de plecare mai medial, suprafața articulară superioară în sine).
fracturile care sunt puțin probabil să se vindece bine (mai ales atunci când capul humeral nu poate fi salvat sau există o artrită preexistentă extinsă) pot fi abordate prin înlocuirea convențională a articulațiilor sau înlocuirea totală inversă a umărului (figurile 7 și figura 8). Acesta din urmă este ales atunci când există o deficiență a manșetei rotatorilor.
deși managementul neoperator ar putea duce la un anumit grad de malunion sau mișcare pierdută, o abordare neoperatorie poate fi totuși de dorit la unii pacienți cu cerere redusă. Managementul non-operativ, desigur, evită costurile și complicațiile potențiale asociate cu intervenția operativă, iar unele pierderi de mișcare sau deformare sunt de obicei bine tolerate de pacienții cu cerere redusă.
în general, fracturile proximale ale humerusului se vindecă în mod fiabil, cu o bună revenire funcțională.
fracturile deplasate care necesită intervenție chirurgicală au rezultate mai puțin favorabile. Chiar și cu vindecare completă, există adesea o componentă a artrofibrozei și a mișcării pierdute.
fracturile din patru părți prezintă un risc deosebit de mare de apariție a osteonecrozei din cauza întreruperii alimentării cu sânge a capului.
fracturile proximale de humerus pot avea un efect negativ semnificativ asupra calității vieții pacientului dincolo de problema funcției brațului. Leziunile la umăr au tendința de a perturba somnul, de exemplu, și poate fi dificil să faceți duș în perioada de vindecare.
calitatea slabă a oaselor sub formă de osteopenie sau osteoporoză este un factor de risc major pentru fractura proximală a humerusului. În consecință, unii pacienți cu această fractură supraviețuiesc leziunii umărului, dar apoi continuă să aibă o altă fractură mai devastatoare în altă parte (de exemplu, șoldul).
factorii de risc și prevenirea
osteoporoza și căderea sunt principalii factori de risc (modificabili) pentru fractura proximală de humerus. Reducerea riscului implică menținerea densității minerale osoase adecvate (DMO) și scăderea riscului de căderi. La pacienții osteopenici sau osteoporotici, terapia farmacologică incluzând suplimentarea cu calciu și vitamina D, precum și bifosfonații și alte tratamente medicamentoase s-au dovedit a fi eficiente în reducerea riscului de fracturi. Pentru pacienții cu comorbidități care îi pun în pericol de cădere (cum ar fi accident vascular cerebral), terapia ocupațională poate fi utilă.
diverse
clasificarea fracturilor humerale proximale este adesea asociată cu Dr.Charles Neer, dar Dr. Neer însuși a creditat E. A. Codman (Figura 9). Codman a avut multe realizări (inclusiv noțiunea de colectare a datelor deschise, realizarea pe care grupul CODMAN o onorează), dar analiza sa anatomică a humerusului proximal se numără printre cele mai mari.
termeni cheie
tuberozitate mai mare, tuberozitate mai mică, gât chirurgical, gât anatomic, nervul axilar, osteonecroză, reducere închisă, artroplastie totală a umărului
abilități
descrieți modelele de fractură așa cum se văd pe raze X simple. Efectuați o examinare neurologică a extremității superioare, evaluând dermatomii senzoriali relevanți și testarea motorie a grupurilor musculare asociate cu nervii radiali, mediani, ulnari, interosseus anterior, interosos posterior, musculocutanat și axilar.
pagina anterioară
Cuprins Cuprins