Dave Thompson
februarie 2004
durerea implică o multitudine incredibil de complicată de răspunsuri fizico-chimice care conduc la percepția unei senzații neplăcute care rezultă din deteriorarea reală sau potențială a țesutului. În timp ce complexitatea completă a procesului de durere este dincolo de sfera acestei discuții, o înțelegere a terminologiei și a neurofiziologiei de bază implicate este utilă în prevenirea și tratarea disconfortului la pacienții noștri.
durerea poate fi clasificată ca fiziologică, care se referă la mecanismul de protecție al organismului pentru a evita leziunile tisulare sau patologice, care apar din leziuni tisulare și inflamații sau deteriorarea unei porțiuni a sistemului nervos. Durerea patologică poate fi împărțită în categorii cum ar fi nociceptive (leziuni ale țesutului periferic), neuropatice (leziuni ale nervilor periferici sau măduvei spinării), viscerale (stimularea receptorilor de durere în viscerele toracice sau abdominale) și somatice (leziuni ale țesuturilor, altele decât viscerele, cum ar fi oasele, articulațiile, mușchii și pielea). De asemenea, poate fi definit temporal ca acut (care rezultă dintr-un stimul brusc, cum ar fi intervenția chirurgicală sau trauma) sau cronic (persistând dincolo de timpul asociat în mod normal cu leziuni tisulare).
Nocicepția se referă la procesarea unui stimul nociv care are ca rezultat percepția durerii de către creier. Componentele nocicepției includ transducția, transmisia, modularea și percepția. Transducția este conversia unui stimul nociv (mecanic, chimic sau termic) în energie electrică de către un nociceptor periferic (final nervos aferent liber). Acesta este primul pas în procesul de durere și poate fi inhibat de AINS, opioide și anestezice locale. Transmiterea descrie propagarea prin sistemul nervos periferic prin neuroni de ordinul întâi. Fibrele nervoase implicate includ fibrele a-delta (rapide) responsabile de durerea ascuțită inițială, fibrele C (lente) care provoacă durerea secundară plictisitoare, pulsantă și fibrele a-beta (tactile), care au un prag mai mic de stimulare. Transmiterea poate fi redusă prin anestezice locale și agoniști alfa-2. Modularea apare atunci când neuronii de ordinul întâi se sinapsează cu neuronii de ordinul doi în celulele cornului dorsal al măduvei spinării. Neuropeptidele excitatorii (inclusiv, dar fără a se limita la, glutamat, aspartat și substanța P) pot facilita și amplifica semnalele de durere în neuronii de proiecție ascendentă. În același timp, sistemele analgezice descendente endogene (opioide, serotoninergice și noradrenergice) servesc la atenuarea răspunsului nociceptiv. Modularea poate fi influențată de anestezice locale, agoniști alfa-2, opioide, AINS, antidepresive triciclice (TCA), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și antagoniști ai receptorilor NMDA. Percepția este răspunsul cortical cerebral la semnalele nociceptive care sunt proiectate de neuronii de ordinul trei către creier. Poate fi inhibat de anestezice generale, opioide și agoniști alfa-2.
hiperreactivitatea (sensibilitate crescută) este o caracteristică distinctivă a durerii patologice acute și cronice. Acesta este rezultatul modificărilor răspunsului sistemului nervos (neuroplasticitate) în locațiile Periferice și centrale. Sensibilizarea periferică apare atunci când inflamația țesutului duce la eliberarea unei game complexe de mediatori chimici, rezultând praguri reduse de nociceptori. Acest lucru determină un răspuns crescut la stimuli dureroși (hiperalgezie primară). Sensibilizarea centrală se referă la o creștere a excitabilității neuronilor spinali, mediată parțial de activarea receptorilor NMDA în neuronii cornului dorsal. Efectul net este câmpurile receptorilor extinse (durerea din zonele învecinate care nu sunt supuse leziunilor sau hiperalgeziei secundare) și răspunsurile dureroase la stimuli normal inofensivi (mediate de fibrele a-beta și denumite alodinie). Combinația de sensibilizare periferică și centrală are ca rezultat o creștere a magnitudinii și duratei durerii.
deoarece răspunsul la durere este extrem de complex și poate implica mecanisme multiple la același animal (inflamator și neuropatic, acut și cronic), nu se poate aștepta ca niciun medicament la o singură doză să fie eficient la fiecare pacient. Două concepte importante trebuie păstrate în minte atunci când se tratează durerea. Analgezia preventivă implică inițierea tratamentului înainte de declanșarea răspunsului nociceptiv, într-un efort de a inhiba dezvoltarea sensibilizării Periferice și centrale. Analgezia multimodală este strategia de combinare a două sau mai multe medicamente analgezice pentru a obține un efect aditiv sau sinergic. Acest lucru reduce dozele individuale de medicamente (scăderea riscului de reacții adverse) și funcționează cel mai bine atunci când fiecare medicament are un mecanism diferit de acțiune (blochează o porțiune diferită a răspunsului nociceptiv).