Prevenirea și gestionarea hemoragiei Postpartum

diagnostic și Management

diagnosticul hemoragiei postpartum începe cu recunoașterea sângerării excesive și examinarea metodică pentru a determina cauza acesteia (Figura 1). Mnemonicul „patru Ts” (ton, traumă, țesut și trombină) poate fi utilizat pentru a detecta cauze specifice (Tabelul 1).

ton

atonia uterină este cea mai frecventă cauză a hemoragiei postpartum.28 deoarece hemostaza asociată cu separarea placentară depinde de contracția miometrială, atonia este tratată inițial prin compresie și masaj uterin bimanual, urmată de medicamente care promovează contracția uterină.

Masaj uterin

fluxul sanguin rapid după livrarea placentei ar trebui să alerteze medicul pentru a efectua o examinare bimanuală a uterului. Dacă uterul este moale, masajul se efectuează prin plasarea unei mâini în vagin și împingerea corpului uterului, în timp ce cealaltă mână comprimă fundul de sus prin peretele abdominal (Figura 2).29 aspectul posterior al uterului este masat cu mâna abdominală, iar aspectul anterior cu mâna vaginală.

agenții uterotonici

agenții uterotonici includ oxitocină, alcaloizi din ergot și prostaglandine. Oxitocina stimulează segmentul superior al miometrului să se contracte ritmic, ceea ce constrânge arterele spirale și scade fluxul sanguin prin uter.30 oxitocina este un tratament eficient de primă linie pentru hemoragia postpartum 31; 10 unități internaționale (UI) trebuie injectate intramuscular sau 20 UI în 1 L de soluție salină pot fi perfuzate la o viteză de 250 mL pe oră. Până la 500 mL pot fi perfuzate timp de 10 minute fără complicații.10

Metilergonovina (Methergina) și ergometrina (nu sunt disponibile în Statele Unite) sunt alcaloizi de ergot care provoacă contracția musculară netedă generalizată în care segmentele superioare și inferioare ale uterului se contractă tetanic.32 o doză tipică de metilergonovină, 0,2 mg administrată intramuscular, poate fi repetată după cum este necesar la intervale de două până la patru ore. Deoarece agenții alcaloizi de ergot cresc tensiunea arterială, aceștia sunt contraindicați la femeile cu preclampsie sau hipertensiune arterială.33 alte efecte adverse includ greață și vărsături.33

prostaglandinele sporesc contractilitatea uterină și provoacă vasoconstricție.34 prostaglandina cea mai frecvent utilizată este 15-metil prostaglandina F2a sau carboprost (Hemabat). Carboprost poate fi administrat intramiometrial sau intramuscular într-o doză de 0,25 mg; această doză poate fi repetată la fiecare 15 minute pentru o doză totală de 2 mg. S-a dovedit că Carboprost controlează hemoragia la până la 87% dintre pacienți.35 în cazurile în care nu este eficientă, corioamnionita sau alți factori de risc pentru hemoragie sunt adesea prezenți.35 Hipersensibilitatea este singura contraindicație absolută, dar carboprost trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu astm sau hipertensiune arterială. Efectele secundare includ greață, vărsături, diaree, hipertensiune arterială, cefalee, înroșire și pirexie.34

misoprostolul este o altă prostaglandină care crește tonusul uterin și scade sângerarea postpartum.36 misoprostolul este eficient în tratamentul hemoragiei postpartum, dar efectele secundare pot limita utilizarea acestuia.28,37 poate fi administrat sublingual, oral, vaginal și rectal. Dozele variază de la 200 la 1.000 mcg; doza recomandată de FIGO este de 1.000 mcg administrată rectal.28,37,38 niveluri de vârf mai mari și doze mai mari sunt asociate cu mai multe efecte secundare, inclusiv frisoane, pirexie și diaree.28,39 deși misoprostolul este utilizat pe scară largă în tratamentul hemoragiei postpartum, acesta nu este aprobat de Administrația SUA pentru alimente și medicamente pentru această indicație.

TRAUMA

lacerațiile și hematoamele rezultate din traumatismele la naștere pot provoca pierderi semnificative de sânge care pot fi diminuate prin hemostază și reparații în timp util. Suturile trebuie plasate dacă presiunea directă nu oprește sângerarea. Epiziotomia crește pierderea de sânge și riscul de lacrimi ale sfincterului anal,11,12,40 și această procedură trebuie evitată, cu excepția cazului în care este necesară o livrare urgentă și se consideră că perineul este un factor limitativ.14

hematoamele se pot prezenta ca durere sau ca o modificare a semnelor vitale disproporționată față de cantitatea de pierdere de sânge. Hematoamele mici pot fi gestionate cu o observație atentă.41 de pacienți cu semne persistente de pierdere a volumului în ciuda înlocuirii lichidului, precum și cei cu hematoame mari sau mărite, necesită incizia și evacuarea cheagului.41 zona implicată trebuie irigată și vasele de sângerare trebuie ligate. La pacienții cu scurgeri difuze, o închidere stratificată va ajuta la asigurarea hemostazei și la eliminarea spațiului mort.

inversiunea uterină

inversiunea uterină este rară, apărând la 0,05% din livrări.10 gestionarea activă a celei de-a treia etape a travaliului poate reduce incidența inversării uterine.42 implantarea Fundală a placentei poate duce la inversare; rolurile presiunii fundale și tracțiunea excesivă a cordonului sunt incerte.10 uterul inversat apare de obicei ca o masă gri-albăstrui care iese din vagin. Efectele vasovagale care produc modificări ale semnelor vitale disproporționate față de cantitatea de sângerare pot fi un indiciu suplimentar. Placenta este adesea încă atașată și trebuie lăsată pe loc până după reducere.42 fiecare încercare trebuie făcută pentru a înlocui rapid uterul. Metoda Johnson de reducere începe cu apucarea fundului proeminent figura 3A29) cu palma mâinii și degetele îndreptate spre fornixul posterior (figura 3b29). Uterul este readus în poziție ridicându-l prin pelvis și în abdomen (figura 3c29).43 odată ce uterul este returnat, agenții uterotonici trebuie administrați pentru a promova tonusul uterin și pentru a preveni recurența. Dacă încercările inițiale de înlocuire a uterului eșuează sau se dezvoltă un inel de contracție cervicală, administrarea de sulfat de magneziu, terbutalină (Bretină), nitroglicerină sau anestezie generală poate permite o relaxare uterină suficientă pentru manipulare. Dacă aceste metode nu reușesc, uterul va trebui înlocuit chirurgical.42

ruptura uterină

deși rară într-un uter nețesut, ruptura uterină semnificativă clinic apare la 0,6 până la 0,7% din nașterile vaginale după cezariană la femeile cu o cicatrice uterină transversală scăzută sau necunoscută.44-46 riscul crește semnificativ odată cu inciziile clasice anterioare sau intervențiile chirurgicale uterine și, într-o măsură mai mică, cu intervale mai scurte între sarcini sau cu antecedente de nașteri multiple prin cezariană, în special la femeile fără nașteri vaginale anterioare.44-48 comparativ cu travaliul spontan, inducerea sau augmentarea crește rata rupturii uterine, cu atât mai mult dacă prostaglandinele și oxitocina sunt utilizate secvențial. Cu toate acestea, incidența rupturii este încă scăzută (adică de la 1 la 2, 4 la sută).46,48 misoprostolul nu trebuie utilizat pentru maturarea cervicală sau inducție atunci când se încearcă nașterea vaginală după nașterea cezariană anterioară.48

înainte de naștere, semnul principal al rupturii uterine este bradicardia fetală.45 tahicardia sau decelerațiile tardive pot, de asemenea, să anunțe o ruptură uterină, la fel ca sângerarea vaginală, sensibilitatea abdominală, tahicardia maternă, colapsul circulator sau creșterea circumferinței abdominale.47 ruptura uterină simptomatică necesită repararea chirurgicală a defectului sau histerectomia. Când este detectat în perioada postpartum, se poate urmări în mod așteptat un mic defect asimptomatic al segmentului uterin inferior sau dehiscență fără sânge.47

țesut

semnele clasice de separare placentară includ o mică scurgere de sânge cu prelungirea cordonului ombilical și o ușoară creștere a uterului în pelvis. Livrarea placentară poate fi realizată prin utilizarea manevrei Brandt-Andrews, care implică aplicarea unei tracțiuni ferme pe cordonul ombilical cu o mână, în timp ce cealaltă aplică contrapresiune suprapubică (figura 429).49 timpul mediu de la naștere până la expulzarea placentară este de opt până la nouă minute.4 intervale mai lungi sunt asociate cu un risc crescut de hemoragie postpartum, ratele dublându-se după 10 minute.4 placenta reținută (adică eșecul placentei de a livra în 30 de minute după naștere) apare la mai puțin de 3% din livrările vaginale.50 o opțiune de gestionare este injectarea venei ombilicale cu 20 mL dintr-o soluție de soluție salină 0,9% și 20 de unități de oxitocină. Acest lucru reduce semnificativ necesitatea îndepărtării Manuale a placentei în comparație cu injectarea de soluție salină în monoterapie.51 alternativ, medicii pot proceda direct la îndepărtarea manuală a placentei, folosind analgezie adecvată. Dacă planul țesutului dintre peretele uterin și placentă nu poate fi dezvoltat prin disecție contondentă cu marginea mâinii înmănușate, trebuie luată în considerare placenta invazivă.

placenta invazivă poate pune viața în pericol.50 incidența a crescut de la 0,003% la 0,04% din livrări începând cu anii 1950; această creștere este probabil rezultatul creșterii ratelor de cezariană.49 clasificarea se bazează pe adâncimea invaziei și poate fi ușor amintită prin aliterare: placenta accreta aderă la miometru, placenta increta invadează miometrul, iar placenta percreta pătrunde în miometru către sau dincolo de seroză.10 factori de risc includ vârsta maternă avansată, paritatea ridicată, placenta invazivă anterioară sau nașterea prin cezariană și placenta previa (în special în combinație cu nașterea anterioară prin cezariană, crescând la 67% cu patru sau mai multe).49 cel mai frecvent tratament pentru placenta invazivă este histerectomia.49 cu toate acestea, gestionarea conservatoare (și anume, lăsarea placentei în loc sau administrarea săptămânală de metotrexat pe cale orală52 până când nivelurile de gonadotropină corionică umană sunt 0) este uneori reușită.53 de femei tratate pentru o placentă reținută trebuie observate pentru sechele tardive, inclusiv infecții și sângerări postpartum târzii.52,53

trombina

tulburările de coagulare, o cauză rară de hemoragie post-partum, sunt puțin probabil să răspundă la măsurile descrise mai sus.10 cele mai multe coagulopatii sunt identificate înainte de naștere, permițând planificarea în avans pentru a preveni hemoragia postpartum. Aceste tulburări includ purpura trombocitopenică idiopatică, purpura trombocitopenică trombotică, boala von Willebrand și hemofilia. De asemenea, pacienții pot dezvolta sindromul HELLP (hemoliză, niveluri crescute ale enzimelor hepatice și niveluri scăzute de trombocite) sau coagulare intravasculară diseminată. Factorii de risc pentru coagularea intravasculară diseminată includ preeclampsia severă, embolia lichidului amniotic, sepsisul, abrupția placentară și retenția prelungită a decesului fetal.54,55 abrupția este asociată cu consumul de cocaină și tulburările hipertensive.54 sângerarea excesivă poate epuiza factorii de coagulare și poate duce la coagularea consumantă, ceea ce favorizează sângerarea ulterioară. Defectele de coagulare trebuie suspectate la pacienții care nu au răspuns la măsurile obișnuite de tratare a hemoragiei post-partum și la cei care nu formează cheaguri de sânge sau se scurg din locurile de puncție.

evaluarea trebuie să includă un număr de trombocite și măsurarea timpului de protrombină, a timpului parțial de tromboplastină, a nivelului de fibrinogen și a produselor de divizare a fibrinei (adică D-dimer). Managementul constă în tratarea procesului bolii subiacente, susținerea volumului intravascular, evaluarea serială a stării de coagulare și înlocuirea componentelor sanguine adecvate. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56