Introducere
analiza gazelor arteriale din sânge este standardul de aur pentru a evalua echilibrul acido–bazic, oxigenarea și ventilația la pacienții cu terapie intensivă. Puncția arterială este însă dureroasă și poate duce la complicații, inclusiv sângerare și hematom, infecție, embolizare și apariția anevrismelor1 sau chiar sindrom de compartiment.2 un alt dezavantaj clinic bine cunoscut al puncției arteriale este lipsa locurilor de puncție după mai multe puncții nereușite. Acest lucru poate împiedica procedurile ulterioare, inclusiv cateterizarea coronariană sau chirurgia șuntului. De asemenea, este posibil ca sângele venos să fie obținut în locul sângelui arterial, necesitând o puncție repetitivă la un alt loc.3 la unitatea de terapie intensivă, puncția arterială nu este utilizată doar pentru o singură extragere de sânge, ci pentru plasarea unui cateter arterial. Acest lucru simplifică extragerea suplimentară a sângelui și monitorizarea continuă a tensiunii arteriale. Arterele radiale și femurale sunt utilizate în mod obișnuit.nu există contraindicații absolute împotriva perforării arteriale. La pacienții cu risc crescut de sângerare (de exemplu. în timpul trombolizei sau în coagularea intravasculară diseminată (DIC), puncția trebuie efectuată numai dacă informațiile obținute sunt esențiale și depășesc riscurile.datorită dificultăților menționate mai sus în puncția arterială, analiza gazelor sanguine venoase ar putea servi ca alternativă (cu excepția evaluării oxigenării), în special în departamentul de urgență. Prin urmare, ne-am propus să evaluăm acordul dintre măsurătorile gazelor sanguine venoase și arteriale la admiterea la secția de urgență și dacă diferențele dintre măsurători ar afecta deciziile clinicienilor.
materiale și metode
Acest studiu observațional retrospectiv a fost realizat la Departamentul de Urgență al Universității Medicale din Viena, un spital de îngrijire terțiară de 2200 de paturi. Departamentul de urgență cuprinde o secție de îngrijire ambulatorie și o unitate de terapie intensivă afiliată. Studiul a fost aprobat de Comitetul Local de etică al Universității Medicale din Viena și realizat în conformitate cu declarația de la Helsinki (a șaptea revizuire, 2013). Deoarece acesta a fost un studiu retrospectiv, consimțământul informat al pacientului pentru revizuirea dosarelor medicale nu a fost solicitat de Comitetul de etică al Universității Medicale din Viena. Pentru a asigura confidențialitatea datelor pacientului, datele au fost anonimizate, introduse într-o bază de date blocată cu parolă și stocate în siguranță pe un computer local la Departamentul de urgență accesibil doar membrilor studiului.
pacienții adulți care au fost intubați la internare și au primit o analiză a gazelor sanguine arteriale și venoase în decurs de 15 minute au fost eligibili pentru includere. La departamentul nostru, analiza gazelor venoase din sânge se efectuează în mod normal imediat la admitere (din liniile venoase preexistente. Analiza gazelor arteriale din sânge se obține direct după stabilirea unei linii arteriale. Pacienții au fost excluși dacă perioada de timp dintre prelevarea venoasă și arterială a depășit 15 minute.
valorile PH, pCO2, HCO3, precum și nivelurile de exces de bază și lactat au fost colectate atât din gazele sanguine venoase, cât și din cele arteriale. În plus, am colectat următoarele informații: pO2, sex, vârstă, diagnostic de admitere, timp de probă venoasă, timp de probă arterială, Setări respiratorii (volum respirator, maree, PEEP, saturație periferică O2, FiO2), parametri hemodinamici (ritm cardiac, tensiune arterială, temperatură), semne de aspirație, poziția tubului.
la departamentul nostru, Abl800 Flex (radiometru A / S, Copenhaga, Danemarca) este utilizat pentru a analiza probele de sânge venos și arterial. Pulsoximetria se realizează cu ajutorul Philips Intellivue X2 și etCO2 se măsoară cu Philips Intellivue MP70 (ambele Royal Philips, Amsterdam, Olanda).
analiză statistică
raportăm frecvențele absolute și relative, deviația medie și standard sau mediana și intervalul interquartil de 25-75%, după caz. Diferențele medii au fost calculate ca măsurători arteriale minus venoase. Acordul dintre măsurătorile venoase și arteriale a fost comparat folosind metoda Bland și Altman.4 limitele relevante din punct de vedere clinic pentru diferențele dintre măsurătorile arteriale și venoase au fost definite după cum urmează: pH 0,04; pCO2 5 mmHg; HCO3 – 3 mmol/l; fie 3 mmol/l; lactat 3 mg/dl. Am calculat frecvențele absolute și relative ale măsurătorilor în aceste limite. Limitele au fost definite prin utilizarea pragurilor laboratoarelor noastre.5 am comparat parcelele Bland-Altman și LOA cu limitele noastre stabilite.
gazele din sânge au fost predate la doi medici independenți de urgență. De asemenea, li s-a oferit un scurt rezumat al situației și setarea reală a aparatului respirator. Am folosit un chestionar standardizat (Tabelul 1) pentru a determina dacă utilizarea gazelor din sânge ar fi condus la o interpretare diferită a situației (altă cale de diagnostic) sau la o schimbare a terapiei (de ex. reglarea aparatului respirator). Ajustările aparatului Respirator au inclus măsuri de creștere sau scădere a volumului mareelor, a frecvenței respiratorii sau a FiO2. Un medic a primit gazul arterial, iar celălalt gazul venos. Am alternat gazele sanguine venoase și arteriale între cei doi medici. Am decis să numărăm răspunsurile la gazele arteriale din sânge ca fiind „corecte” și să le comparăm cu răspunsurile la gazele venoase din sânge. Pentru fiecare întrebare, am calculat specificitatea, sensibilitatea, valoarea predictivă negativă și valoarea predictivă pozitivă pentru a evalua cât de similare sau diferite au fost interpretările gazelor sanguine venoase în comparație cu gazele sanguine arteriale (Tabelul 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered „Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 până la 31 decembrie 2014. Cel mai frecvent diagnostic a fost stopul cardiac (n=22; 44%), urmat de insuficiență respiratorie (n=6; 12%) și infarct miocardic (N=6; 12%) (Tabelul 3).
 |
Tabelul 3 Caracteristicile inițiale ale cohortei de studiu |
ph-ul venos a fost în medie cu 0,02312 (SD 0,03661729) mai mic decât pH-ul arterial (figura 1); pCO2 venos a fost în medie cu 3,612 mmHg (SD 6.000921263) mai mare decât pCO2 arterial (Figura 2); HCO3 venos – a fost în medie cu 0,338 mmol/l (SD 1,332950112) mai mic decât HCO3 arterial-; be venos a fost în medie cu 0,154 (SD 1,81098978) mai mare decât be arterial și lactatul venos a fost în medie cu 0,124 (SD 1,10391304) mai mare decât lactatul arterial (Tabelul 4, Figura 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. Pătratele reprezintă măsurători individuale.Abrevieri: LOA, limitele acordului; art, arterial; ven, venos. |
cea mai mare rată de rezultate în limitele predefinite a fost observată pentru lactat (96% în limite; LOA -2,28 până la 2,03 mg/dl) cea mai mică pentru pCO2 (52% în limite; LOA -15 până la 8,1 mmHg)(Figura 3).o sută la sută dintre pacienții cu alcaloză metabolică au putut fi detectați și au fost diagnosticați corect folosind gazul sanguin venos. Diagnosticul acidozei metabolice a arătat o sensibilitate ridicată (80.64%), specificitate (89,47%) și valoare predictivă pozitivă (92,59%). Răspunsurile la acidoza lactată datorată AKI au arătat o specificitate și o valoare predictivă pozitivă de 100%. Răspunsurile la „ajustarea respiratorie” au arătat o sensibilitate ridicată (91,89%), dar o specificitate scăzută (38,46%) (Tabelul 2).
am găsit doar câteva valori aberante statistice în comploturile noastre Bland–Altman. Un pacient a prezentat diferențe mari între HCO3 – (4, 6 mmol/l), pCO2 (15, 3 mmHg) și BE (6, 7 mmol/l). La un alt pacient, am văzut acele diferențe de pH (0,126 unități), BE (6,8 mmol/l) și lactat (3,4 mmol/l).
discuție
în acest studiu, care a inclus adulți intubați internați la secția de urgență, am urmărit evaluarea Acordului dintre rezultatele gazelor sanguine venoase și arteriale și dacă utilizarea gazelor sanguine venoase în locul gazelor arteriale ar duce la o interpretare diferită a condițiilor pacienților (altă cale de diagnostic) sau la o schimbare a terapiei (de ex. reglarea aparatului respirator). Deoarece managementul acut al pacienților cu afecțiuni critice în ED se bazează în mod obișnuit pe rezultatele gazelor arteriale din sânge, am fost deosebit de interesați dacă strategiile de tratament acut s-ar schimba atunci când se bazează exclusiv pe valorile gazelor venoase din sânge.
am găsit un acord în mare parte bun între rezultatele gazelor sanguine venoase și arteriale, care este în concordanță cu datele anterioare (REF). Șaizeci și șase la sută din măsurătorile pH-ului au fost în limitele stabilite. În literatura de specialitate, LOA similare au fost acceptate sugerând că pH-ul venos este un bun parametru surogat.6-8 un studiu anterior realizat de Kelly și colab a arătat LOA de -0.11 până la 0,04 unități, similar cu LOA-ul nostru (-0,05 unități până la 0,09 unități).9 comparând rezultatele studiului nostru cu altele, am găsit limite stabilite de Rang et al folosind un sondaj.10 optzeci și două la sută din măsurătorile noastre ar putea fi găsite în aceste limite. PH-ul venos poate fi utilizat ca parametru surogat pentru pH-ul arterial. trebuie remarcat, totuși, că nu există date clare pentru limitele relevante clinic.
nouăzeci și două la sută din măsurătorile HCO3 au fost în limitele stabilite. Kelly și colab au arătat o diferență medie de -1,2 mmol/l și LOA între -5,12 și 2,73 mmol/l.11 în comparație, am găsit un acord mai bun între bicarbonatul venos și arterial (diferența medie 0,338 mmol/l, LOA -2,27 până la 2,9 mmol/l).
nouăzeci și trei la sută dintre pacienții cu hipercapnie au fost identificați corect. Astfel, pCO2 venos poate fi utilizat pentru depistarea hipercapniei și pentru monitorizarea tendințelor, dar nu poate înlocui complet pCO2 arterial. Această observație reflectă datele anterioare.12,13
nouăzeci și două la sută din măsurătorile BE s-au încadrat în limitele stabilite. În literatura de specialitate, am putea găsi valori medii similare și LOA mai restrânse mai multe studii anterioare au concluzionat că be venoasă poate fi utilizată ca parametru surogat, dar datele sunt contradictorii.8,14 – 16 rezultatele noastre sugerează că be venos poate fi folosit ca parametru surogat pentru Be arterial din cauza faptului că LOA noastră este suficient de îngustă pentru limitele pe care le-am stabilit, chiar dacă au fost mai largi decât majoritatea valorilor pe care le-am găsit în literatură.
am găsit un acord excelent între nivelurile de lactat venos și arterial, comparabil cu literatura anterioară.17 un studiu din 2016 a constatat o diferență mai mare între lactatul arterial și cel venos dacă valoarea este de peste 4 mmol/l. nu am putut găsi nicio dovadă concretă pentru acest lucru în studiul nostru.18 Hynes și colab au găsit o diferență medie de 0,16 cu LOA de 1,10 până la 1,40. LOA noastre au fost mai largi decât în acest studiu.19 Acest lucru se poate datora diferitelor populații de pacienți analizate în acest studiu. Împotriva presupunerii noastre inițiale, nivelurile de lactat venos periferic nu au fost întotdeauna mai mari decât nivelurile arteriale. Treizeci și patru la sută dintre pacienții noștri au avut măsurători arteriale mai mari. Explicațiile posibile sunt speculative, variind de la diferențele în locul puncției și timpul de prelevare a sângelui până la situația hemodinamică.
analiza chestionarului nostru a arătat că majoritatea întrebărilor au primit răspuns corect folosind gazul venos din sânge. O sută la sută dintre pacienții cu alcaloză metabolică au fost diagnosticați corect. 91% dintre pacienții care au nevoie de ajustare respiratorie ar fi obținut-o cu gazul venos din sânge la îndemână. Cu toate acestea, aparatul respirator ar fi fost ajustat pentru 62% dintre pacienții care nu au nevoie de el.
am atribuit aceste modificări diferențelor cunoscute în pO2 și pCO2 între gazul sanguin venos și arterial.
majoritatea tulburărilor acido–bazice pot fi diagnosticate corect cu gazul venos din sânge, făcându-l un instrument bun pentru interpretarea timpurie și acțiunile terapeutice înainte ca linia arterială să fie prezentă. În ceea ce privește ajustarea aparatului respirator, recomandăm utilizarea gazului arterial din sânge, deoarece concluziile trase din gazul venos au condus la modificări incorecte ale terapiei.
pentru a explica valorile statistice aberante, am încercat să găsim asemănări între cazurile în cauză. Cele mai multe dintre ele pot fi explicate cu gravitatea cazului (sepsis, timpi lungi de resuscitare, disfuncție metabolică), în timp ce pentru alții nu am putut găsi nicio explicație evidentă.
cele mai multe studii găsite în literatura de specialitate care investighează diferența dintre gazele sanguine arteriale și venoase s-au concentrat pe boli sau afecțiuni specifice, inclusiv BPOC, hipercapnie sau dispnee sau doar pe o singură valoare. În schimb, am analizat toți pacienții consecutivi care au fost intubați în dosar și admiși la Departamentul de urgență independent de boala de bază. Cohorta noastră de studiu poate astfel să reflecte mai bine populația de pacienți întâlnită în practica clinică zilnică la un departament de urgență.
limitări
studiul este limitat în principal de dimensiunea mică a eșantionului. Lipsa unor limite clinic acceptabile clar definite în literatura de specialitate limitează și mai mult interpretabilitatea rezultatelor noastre. O definiție generală a limitelor acceptabile ar fi utilă pentru studii și practici clinice ulterioare. În plus, colectivul nostru a inclus în principal pacienți de sex masculin de peste 50 de ani. Am putut găsi doar câteva extreme în semnele vitale ale pacienților (BP, SpO2, RF). Cu toate acestea, cele pe care le-am putut găsi erau foarte distincte (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22) ceea ce indică faptul că colectivul nostru era format în mare parte din pacienți stabili, dar și din unii bolnavi critici. Acest subgrup de pacienți intubați ar putea fi examinat mai amănunțit într-un colectiv mai mare.
concluzie
PH-ul, bicarbonatul, BE și lactatul din sângele venos pot fi utilizate ca surogate pentru măsurătorile arteriale. PCO2 venos poate fi utilizat pentru screeningul hipercapniei și tendinței. Majoritatea tulburărilor acido-bazice pot fi diagnosticate corect cu gazul venos din sânge. Am recomanda în continuare utilizarea unui gaz arterial din sânge pentru reglarea corectă a aparatului respirator.