discuție
urachus, în dezvoltare este partea superioară a vezicii urinare, ambele provenind din partea ventrală a cloaca . Coborârea vezicii urinare din a 5-a lună de dezvoltare în pelvisul fetal trage urachusul cu acesta, rezultând formarea canalului urachal. Lumenul acestui canal se șterge progresiv în timpul vieții fetale, cu eventuala formare a unui tract fibros în viața adultă timpurie.
la sfârșitul dezvoltării, urachusul se află între fascia transversală anterioară și peritoneul posterior (spațiul lui Retzius), înconjurat de țesut areolar liber și atașează ombilicul la cupola vezicii urinare. Histologic, este compus din 3 straturi; un strat interior de epiteliu tranzitoriu modificat similar cu uroteliul, stratul mijlociu al țesutului fibroconnectiv și stratul exterior al mușchiului neted continuu cu detrusorul .
există cinci tipuri de anomalii urachale: 1) urachus brevetat, în care întreaga structură tubulară nu reușește să se închidă; 2) chist urachal, în care ambele capete ale canalului se închid lăsând o porțiune centrală deschisă; 3) sinus urachal, care se scurge proximal în ombilic; 4) diverticul vezicourachal, unde persistă comunicarea distală cu vezica; și 5) sinus alternativ, care se poate scurge fie către vezică, fie către ombilic.
incidența UC la adulți este necunoscută, dar este rară. Este mai frecventă la bărbați decât la femei . Într-o revizuire de 31 de ani, Risher și colab au găsit 12 adulți cu anomalii urachale, dintre care 5 au fost UC. Modurile de prezentare a anomaliilor urachale la adulți diferă de cele observate la copii. La adulți, cea mai comună varietate este chistul urachal, infecția fiind modul obișnuit de prezentare . Calea de infecție este hematogenă, limfatică, directă sau ascendentă din vezică. Microorganismele frecvent cultivate din lichidul chistic includ Escherichia coli, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumonia, Proteus, Streptococcus viridans și Fusobacterium . În cazul nostru, Bacteroides sp a fost cultivat.
semnele și simptomele clinice sunt nespecifice, deoarece UC sunt în mare parte asimptomatice până când se infectează. Cu toate acestea, prezența triadei de simptome, inclusiv o masă infraumbilicală a liniei medii, descărcarea ombilicală și sepsisul ar trebui să trezească suspiciunea de UC. Dacă este lăsată netratată, UC se mărește încet și se poate scurge prin ombilic așa cum s-a văzut la pacientul nostru sau se poate scurge în vezică sau ambele, rezultând sinusul alternativ.
scanarea cu ultrasunete poate ajuta la stabilirea diagnosticului la 77% dintre pacienți . În cazul nostru, scanarea cu ultrasunete nu a fost specifică și scanarea RMN a fost utilizată pentru a face diagnosticul și a defini relația cu structurile înconjurătoare.
UC poate fi complicată prin ruperea în cavitatea peritoneală care duce la peritonită. Alte complicații raportate includ fistula uracho-colonică, formarea de piatră și transformarea neoplazică . Riscul malignității urachale la adulți este ridicat și prognosticul este slab. Ashley și colab. într-un studiu retrospectiv de 54 de ani pe 130 de adulți cu anomalii urachale au constatat că 51% au fost maligne și 20% au prezentat boală metastatică. Vârsta mediană la prezentare a fost de 61 de ani, iar cei 2 factori de risc comuni pentru malignitate au fost vârsta și hematuria.
deși histologic, stratul cel mai interior al urachusului este în principal celula de tranziție, adenocarcinomul este tipul histologic predominant și majoritatea sunt mucinoase. Acest lucru se datorează probabil metaplaziei care rezultă din inflamația cronică.
tratamentul de alegere pentru chistul urachal este prin excizia primară completă. Un raport anterior sugerează o procedură într-o singură etapă susținută cu terapie antibiotică adecvată pentru tratamentul UC infectat . Cu toate acestea, Yoo și colab în studiul lor au sugerat o procedură în 2 etape care implică incizia inițială și drenajul, urmată de excizia ulterioară a rămășiței urachale. În cazul nostru, am adoptat un plan eșalonat de management. În primul rând, cu administrarea de antibiotice cu spectru larg ghidate de sensibilitate microbiologie, și după rezoluția sepsis interval excizia primară a chistului, inclusiv introducerea unui capac de scurgere rana ondulat.