am avut un RMN bun de 1,5 T și în curând neuro-radiologul Dr.Shailesh Gaikwad i-a învățat pe tehnicieni cum să facă o scanare RMN a Protocolului de epilepsie a capului. Un EEG video a fost achiziționat, dar a fost folosit doar de la 9 am la 5 pm – temporizările Laboratorului de Neurofiziologie. A fost adesea atât de frustrant ca un pacient să fie scos de pe aparatul VEEG fără a înregistra o criză la 5 pm – doar pentru a avea o criză 10 minute mai târziu. Un SPECT interictal ar putea fi organizat de Dr.C. S. Bal – expertul în medicină nucleară – dar obținerea unui SPECT ictal nu a fost ușor. Bateria neuropsihologică disponibilă de teste nu a putut fi aplicată pacienților indieni din cauza diferențelor de limbă și de Fond social. O baterie indiană de test a fost validată și utilizată de Dr.Surya Gupta – neuropsihologul. Situația s-a ușurat ceva mai târziu, când spațiul pentru VEEG ar putea fi amenajat în secția de Neurologie și s-au făcut aranjamente pentru un SPECT ictal. Acum se poate face un VEEG de 24 de ore. Amytal sodic nu a fost disponibil în farmacopeea indiană și, prin urmare, testul Wada nu a putut fi efectuat la niciun pacient. Am presupus, pe bună dreptate sau pe nedrept, că dacă hipocampul era atrofic și sclerozat suficient pentru a provoca epilepsie intractabilă, atunci nu era suficient de bun pentru a susține memoria și ar putea fi îndepărtat fără probleme.
prin urmare, unii pacienți au fost evaluați și, după discuții în cadrul conferinței de chirurgie a epilepsiei, s-a luat decizia de a opera. Primul pacient a fost operat în aprilie 1995. Aceasta era o tânără de un an și jumătate, cu convulsii foarte frecvente. Ea a avut o scanare CT și RMN foarte neobișnuit cu o leziune în lobul temporal medial, care a fost consolidarea și, de asemenea, a avut o componentă durală pe bază .b]. La operație am făcut o lobectomie temporală și am găsit și o leziune extraaxială de-a lungul crestei sferoidale mediale. Histopatologia a arătat un meningiom cu meningio-angiomatoză în lobul temporal medial – un hamartom rar. Crizele acestei fete s-au îmbunătățit dramatic, deși copilul a avut întârzieri semnificative de dezvoltare și probleme de vorbire care s-au îmbunătățit ulterior.
scanare CT de Contrast care prezintă leziune temporală mediană stângă cu o componentă durală și parenchimală
RMN de contrast al aceluiași pacient
pata h și e care prezintă verticile perivasculare ale celulelor meningiomului din cortex – meningio-angiomatoză
div
între timp am achiziționat niște grile și o mașină EEG pentru sala de operații. Am luat decizia de a face înregistrarea EEG intraoperatorie în toate cazurile pentru a ne familiariza cu înregistrările și pentru a câștiga experiență despre ceea ce era normal și ceea ce era anormal – astfel încât atunci când vom face cazuri extratemporale în care o electrocorticografie (ECog) a fost critică pentru operație – am fi încrezători. Din păcate, încercările noastre inițiale de a obține o înregistrare intraoperatorie au fost toate fără succes. Inginerul companiei a fost chemat și, de asemenea, nu a putut ajuta – nimeni din compania din India nu a avut experiență cu ECog mai devreme. Înregistrările de pe scalp veneau satisfăcător și apoi ne-am dat seama că sensibilitatea trebuia redusă pentru a se adapta tensiunilor și amplitudinilor ridicate din înregistrarea directă din cortex. Dr. Manvir Bhatia ar petrece ore lungi în Teatrul de operații pentru a face înregistrările pre și postexcision. Treptat am câștigat încredere cu înregistrările EEG. Cealaltă problemă a fost costul rețelelor subdurale. Erau foarte scumpe și trebuiau aruncate după o singură utilizare. Compania a refuzat cu fermitate să-și asume orice responsabilitate dacă au fost reutilizate. Am întrebat compania cum au sterilizat electrozii și ne-au spus că folosesc sterilizarea oxidului de etilenă (ETO). Așa că ne – am gândit dacă este suficient de bun pentru companie să ETO electrodul prima dată-atunci de ce nu este suficient de bun pentru noi să ETO electrodul data viitoare. O decizie comună a fost luată de echipă că vom reutiliza electrozii pentru a reduce costurile – fără aceasta programul nu ar fi decolat! Refolosim în mod obișnuit electrozii de până la 10-15 ori. Dar ne asigurăm că electrozii sunt curățați cu scrupulozitate și le sterilizează dublu. Am făcut ceea ce trebuia? Credem în interesul pacientului – am făcut-o!
venind la operația propriu-zisă, lobul temporal medial a fost relativ nou. Curând ne-am dat seama că, în calitate de neurochirurgi, operam de obicei doar pe lobul temporal lateral. Anatomia lobului temporal medial a fost parțial necunoscută și mult mai complexă. Citirea repetată a textelor de anatomie înainte și după fiecare intervenție chirurgicală a fost făcută pentru primele câteva cazuri pentru a înțelege bine subiectul și a fi încrezător în operație. Am decis să facem o rezecție anatomică în două părți – lobul temporal lateral și medial și nu o amigdalo – hipocampectomie selectivă – deoarece a fost mai dificil din punct de vedere tehnic. Nu am folosit în mod deliberat aspiratorul cu aspirație cu ultrasunete pentru a obține un specimen anatomic bun pentru ca patologul să studieze. Disecția subpială a structurilor lobului temporal medial a fost învățată și nu a fost atât de dificilă pe cât pare – în primul rând din cauza atrofiei lobului temporal în aceste cazuri. Primele câteva exemplare au fost fixate și secționate în departamentul de patologie numai după ce autorul a demonstrat personal orientarea lobului temporal medial – astfel încât secțiunile să poată fi tăiate perpendicular pe axa lungă a hipocampului. Neuropatologul-Dr. Chitra Sarkar – a început în curând să identifice schimbările subtile din arhitectura hipocampului-și a devenit expert în identificarea varietății de patologii găsite la pacienții cu epilepsie intratabilă.
vizita unui chirurg canadian de epilepsie Dr. Ramesh Sahjpaul a dus la învățarea tehnicii craniotomiei trează. Acest lucru a fost foarte util, deoarece nu a fost necesar un echipament special în comparație cu stimularea cortexului motor sau cartografierea sulcusului central folosind ssep intraoperator. Foarte curând autorul și neuro-anestezistul-Dr. H H Dash au devenit confortabili în a face operația trează. Ca neurochirurgi suntem obișnuiți ca pacientul să fie absolut nemișcat în timpul intervenției chirurgicale și în momentul în care pacientul se mișcă, strigăm la anestezist. În craniotomia trează trebuie să ne schimbăm atitudinea mentală și să acceptăm mișcarea. Pacientul treaz nu poate rămâne imobil într-o poziție mult timp și s-ar mișca atunci când este incomod. În loc să vă supărați atunci când are loc mișcarea – ar trebui să suspendați activitățile și să retrageți instrumentele în momentul în care pacientul se mișcă și să reporniți odată ce se așează, astfel încât chirurgul trebuie să fie în căutarea mișcării și să o accepte calm.
încet, dar constant ne-am mutat înainte. Rezultatele noastre au fost rezonabile, iar echipa a rămas puternică. Niciunul dintre noi nu a fost instruit oficial – dar am învățat și am mers mai departe pe măsură ce am mers. Am depășit obstacolele cu care ne-am confruntat și am câștigat încredere și putere. A fost o forță câștigată pe calea cea grea-învățând din greșelile noastre. Dar am fost hotărâți să reușim și să reușim am reușit.
nu am urmat protocoalele occidentale orbește. Nu erau practice sau realizabile în cadrul nostru. Dacă am fi așteptat până când toată infrastructura a fost în loc-ne-ar fi încă în așteptare. Trebuia să personalizăm protocoalele la condițiile noastre indiene. Trebuia să abreviem protocoalele – dar trebuia făcut în mod judicios pentru a nu pune în pericol siguranța pacientului. Rezultatele noastre ne plictisesc.
Din aprilie 1995 până în iunie 2002 – am operat 135 de pacienți cu epilepsie intratabilă, dintre care 66 erau copii. O treime dintre pacienți au avut fiecare epilepsie timp de mai puțin de 5 ani, timp de 5-10 ani și, respectiv, mai mult de 10 ani. Aceasta a inclus 23 de pacienți care suferă de mai mult de 15 ani. Frecvența crizelor convulsive a fost mai mică de cinci crize convulsive pe lună la o treime dintre pacienții cu o altă treime care au avut crize convulsive zilnic (inclusiv nouă pacienți care au avut mai mult de cinci crize convulsive pe zi). Corpus callosotomy a fost făcut la 7 pacienți și 128 pacienți au avut rezecție de focalizare, inclusiv rezecții temporale în 98, extratemporal în 29 și hemisferotomie la 1 copil. Histopatologia a evidențiat scleroza temporală mezială la 46 de pacienți, DNET la 20, gangliogliomul la 13 pacienți, tumorile gliale la 9 și displazia corticală primară la 8 pacienți. O sută unsprezece pacienți au avut o urmărire de la 3 la 77 de luni, cu o urmărire medie de 18,5 luni. Optzeci și nouă de pacienți (80,2%) sunt în prezent fără convulsii. Treisprezece pacienți au avut o îmbunătățire utilă și nouă pacienți (8,1%) nu au avut niciun beneficiu. Aceste rezultate se compară cu cele mai bune centre ale lumii.
pentru efortul de a reuși pe termen lung, trebuia să avem o echipă mai mare cu duplicare. Am fost foarte conștienți de faptul că inițiativa de chirurgie epilepsie nu ar trebui să se prăbușească doar pentru că un membru cheie al echipei pleacă din orice motiv. Prin urmare, am inițiat cel puțin două persoane pentru fiecare domeniu cheie – astfel încât să se mențină continuitatea. De – a lungul unei perioade de timp, toate cele trei persoane cheie de ancorare au plecat dintr-un motiv sau altul-dar sunt fericit să spun că inițiativa merge înainte nestingherită sub conducerea capabilă a Dr. Sarat Chandra și Dr. Manjari Tripathi. De fapt, inițiativa a devenit mai puternică și fac un număr mult mai mare și o varietate mai mare de cazuri decât atunci când am început. În plus, această inițiativă mică a devenit acum un efort major și a dus la dezvoltarea unui centru de cercetare a epilepsiei, cu nu numai discipline clinice, ci și o inițiativă majoră de cercetare de bază.
orice am realizat a fost un efort de echipă datorat eforturilor neobosite ale unuia și tuturor – dintre care mai mulți rămân fără nume în acest articol – și determinarea și hotărârea pură de a face diferența pentru pacienții noștri și familiile lor care suferă mult timp de ravagiile epilepsiei intractabile.din fericire ,s-au făcut multe progrese în toată India în răspândirea acestei mișcări și popularizarea chirurgiei epilepsiei. Având în vedere populația vastă a Indiei, există un număr mare de pacienți cu sindroame remediabile chirurgical, care pot beneficia semnificativ de intervenția chirurgicală. Diverse centre fac chirurgie epilepsie și o fac bine. Liderul incontestabil este centrul în care a început totul – Sri Chitra Tirunal Institutul de științe medicale și Tehnologie, Trivandrum. Ei au un excelent program cuprinzător de îngrijire a epilepsiei, care ajunge în comunitate pentru a oferi îngrijiri complete de la tratamentul primar până la înregistrări invazive de ultimă generație și chirurgie epilepsie. Au început în martie 1995 cu o lobectomie temporală anteromedială pentru MTS și făceau în principal rezecții temporale cu evaluare neinvazivă până în 2001. Ulterior au început electrocorticografia, înregistrările invazive ale electrodului subdural și de adâncime, stimularea corticală și cartografierea. De asemenea, au început să facă mai multe rezecții extratemporale și emisferotomii. Până în prezent au operat 1248 de pacienți dintre care 280 sunt copii (sub 18 ani). Aceasta include 195 de pacienți cu rezecții temporale, 18 copii cu rezecții extratemporale, 45 cu hemisferotomie și 22 cu corp calosotomie. Au obținut rezultate excelente comparabile cu cele mai bune centre din lume și toate acestea au fost realizate la o fracțiune din costul în străinătate. Cheltuielile din buzunar pentru chirurgia epilepsiei, inclusiv evaluarea pre-chirurgicală neinvazivă, au fost calculate ca Rs. 50.000 (USD 1200) numai. Pentru evaluarea invazivă și chirurgie costul ar fi de două sau trei ori. O muncă clinică bună este făcută de aceștia în diferite aspecte ale chirurgiei epilepsiei.
următorul centru de excelență este Institutul All India de științe Medicale (AIIMS), New Delhi, unde autorul a început călătoria la o lună după începerea SCTIMST. Acest centru a operat 728 de pacienți, dintre care 158 sunt copii. Vârsta medie la operație (pentru copii) a fost de 9,8 ani și acești copii au avut epilepsie pentru o perioadă medie de 5,3 ani. Rezecțiile temporale au fost cele mai frecvente urmate de hemisferotomie și rezecții extratemporale. Urmărirea a variat de la 14 la 112 luni, cu o urmărire medie de 47,3 luni. Rezultatul chirurgical este prezentat în tabelul 1. (Date furnizate de Dr. Sarat Chandra, Departamentul. de Neurochirurgie, AIIMS, New Delhi.) La AIIMS, de asemenea, se fac multe cercetări bune în diferite aspecte ale chirurgiei epilepsiei.
Tabelul 1
rezultatul convulsiilor postoperatorii (excluzând corpul calosotomiei și VNS)
operația de epilepsie a fost efectuată pentru 87 de copii în urma unui protocol neinvaziv de către Jayalakshmi și colab., de la Hyderabad cu rezultate bune-64,1% au fost fără convulsii și 75,6% au avut un rezultat favorabil Engel la urmărirea de 32 de luni. La adolescenți rezecțiile temporale au fost cea mai frecventă procedură efectuată în 88,9% cazuri – în principal pentru scleroza hipocampală. La copiii mai mici rezecțiile extratemporale au fost mai frecvente, iar leziunile au fost fie leziuni de dezvoltare, fie tumori.partea îmbucurătoare a acestui întreg exercițiu a fost interesul generat în diferite centre de-a lungul lungimii și lățimii țării. Centrele de epilepsie au apărut în diferite orașe – Ludhiana, Chandigarh, Mumbai, Chennai, Vellore, Bangalore, Pune, Kochi și multe altele. O mulțime de muncă bună a fost inițiată și promite doar să crească. Cu toate acestea, având în vedere populația vastă a țării noastre, Numărul de cazuri care se fac este încă minuscul și trebuie făcute mult mai multe. Considerăm că ar trebui să existe două niveluri de centre de chirurgie epilepsie. În prima ar trebui să existe selecția candidaților numai pe baza evaluării neinvazive – aceștia ar fi predominant pacienți cu sindroame epileptice remediabile chirurgical. Aici s – ar evalua pacienții cu epilepsie intratabilă – se face o scanare RMN specifică epilepsiei – supuneți-i pe cei cu leziune RMN la VEEG pentru a stabili dacă leziunea este epileptogenă și dacă localizarea este concordantă-apoi supuneți-i rezecției. În acest fel, folosim RMN pentru a examina pacienții, deoarece scanările RMN sunt relativ mai ușor disponibile și tot ce trebuie să facem este să sensibilizăm radiologul pentru a face un RMN specific epilepsiei. Apoi folosim EEG video mai puțin ușor disponibil selectiv pentru a stabili epileptogeneza. Cazurile mai complicate în care există o anumită discordanță în ceea ce privește evaluarea neinvazivă ar putea fi menționate la Centrul de chirurgie a epilepsiei de nivelul doi, unde ar fi disponibile facilități pentru înregistrarea invazivă. Acestea ar putea fi la nivel regional. Inițiativa de chirurgie a epilepsiei din țara noastră a luat avânt și simțim că în curând va acoperi întreaga țară aducând speranță și veselie și posibilitatea unui leac celor mai grav afectați copii cu epilepsie intratabilă.