PMC

introducere

Heterotaxia viscerală sau sindromul de heterotaxie (HS) este un defect de naștere care duce la modelarea anormală a axei stângi drepte a organelor corpului. Inima fiind cel mai important organ asimetric suferă cel mai mult, deși HS poate apărea fără nicio boală cardiacă congenitală (CHD). Prin convenție, imaginea completă în oglindă a normalului (sau situs inversus totalis) nu este considerată heterotaxie; și este interesant faptul că inversarea completă a axei stângi drepte ca in situs inversus totalis are ca rezultat anomalii cardiace sau de alt organ puțin sau deloc, în timp ce tulburările profunde ale organelor apar în alte situații de tulburări ale axei stângi drepte sau HS. Terminologia exactă a HS și relațiile nosologice ale diferitelor tulburări din cadrul HS sunt dezbătute, dar, în general, este clasificat ca având o dreaptă bilaterală (de obicei cu sindromul Aspleniei) sau o stângă bilaterală(de obicei cu sindromul polispleniei), chiar dacă există suprapuneri și incertitudini. Starea splinei nu se corelează întotdeauna cu presupusa latură dreaptă sau stângă, iar izomerismul drept sau stâng ar putea fi Termeni preferabili, dar în acest articol asplenia și polisplenia sunt folosite pentru a însemna izomerismul drept și respectiv izomerismul stâng. Termenul situs ambiguu poate fi considerat practic sinonim cu HS de unii, deși acest lucru ar putea să nu fie universal acceptabil. Constelația constatărilor cardiace tipice în subgrupurile de pacienți cu HS este bine descrisă în literatura de Cardiologie. Pacienții cu Asplenie prezintă în mod caracteristic o conexiune venoasă pulmonară anormală totală, defect atrioventricularseptal dezechilibrat, ventricul drept cu ieșire dublă, atrezie sau stenoză pulmonară, sinus coronarian absent și apendice bilaterale asemănătoare atriului drept. Pacienții cu polisplenie tipică au întreruperea venacava inferioară (IVC) cu continuarea azigoasă sau hemiazigotă, defect septal atrioventricular(cu ventricule mai des echilibrate), defecte cardiace mai puțin severe și apendice bilaterale „atriale stângi”. Prognosticul slab al pacienților cu HS, în ciuda managementului chirurgical, este bine recunoscut. În timpul operației, s-a raportat rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu asplenie de 35% și cea pentru polisplenie de 61%. Rapoarte mai recente au arătat îmbunătățiri ale acestor rezultate cu tehnici mai bune. Natura bolii cardiace este cel mai important factor determinant al supraviețuirii, dar există mai multe alte implicări ale sistemului care influențează viața acestor pacienți. Deoarece părinții acestor copii cu CHD consultă de obicei cardiologul tratant pentru probleme și decizii clinice, este justificată o apreciere generală a implicării diferitelor sisteme în HS.

implicarea sistemică în HS este regula. Studiile anterioare de autopsie au arătat o implicare diferită a sistemului la 40-70% dintre pacienții cu HS. Sunt raportate numeroase abateri structurale, deși leziunile individuale sunt mai puțin frecvente. Cele mai multe defecte sunt comune aspleniei și polispleniei, deși unele leziuni precum atrezia biliară și anastomoza porto-sistemică extra hepatică apar aproape întotdeauna numai în polisplenie.

urmează o scurtă descriere a malformațiilor importante din punct de vedere clinic:

A) sistemul gastro-intestinal: malrotația intestinală și atrezia biliară pot avea efecte clinice majore, deși ficatul și vezica biliară mediană, pancreasul inelar, atrezia duodenală, ageneza pancreasului dorsal, vena portă preduodenală sunt raportate în SA. Rareori, se găsesc atrezie anală (numai în asplenie) și fistula traheo-esofagiană.

un anumit grad de malrotație intestinală este observat la aproximativ 70% dintre pacienții cu HS, deși majoritatea pacienților sunt asimptomatici. Malrotarea intestinală poate provoca volvulus midgut la nou-născuți și sugari, ducând la vărsături bilioase, diaree sângeroasă și urgență abdominală acută. Ecografia abdominală poate fi diagnosticată cu artera mezenterică superioară anormală și poziția venei sau cu o înfășurare a mesentriei pe artera mezenterică superioară (semnul bazinului vârtej). Dar, uneori, poate fi necesară CT abdominală sau laparoscopie. Având în vedere prevalența ridicată a malrotației și teama de volvulus midgut care duce la necroză intestinală catastrofală, unii au susținut o intervenție chirurgicală preventivă profilactică (operația LADD). Alții nu au găsit-o utilă la pacienții asimptomatici. În general, intervenția electivă pentru malrotare se face de preferință după intervenția cardiacă, dacă este necesar.

aceste defecte gastro-intestinale structurale ar putea fi, de asemenea, responsabile pentru dificultățile de hrănire, eșecul de a prospera, aspirațiile recurente, durerea abdominală atipică și alte simptome. O mortalitate mai mare între etape la pacienții cu HS care așteaptă o operație Fontan ar putea fi contribuită indirect de unii dintre acești factori. O conștientizare a acestor simptome ar putea conduce investigația și terapia corespunzătoare. Un indice ridicat de suspiciune și investigații adecvate sunt necesare la acești pacienți, deși investigațiile de rutină pentru anomalii gastro-intestinale nu sunt obligatorii.

atrezia biliară la nou-născuții cu polisplenie este o boală gravă care afectează profund prognosticul. Poate să apară la 10% dintre nou-născuții cu polisplenie. Caracteristicile icterului obstructiv la un nou-născut cu polisplenie ar trebui să ridice imediat suspiciunea de atrezie biliară. Atrezia biliară asociată polispleniei reprezintă doar pentru 7-10% dintre pacienții cu atrezie biliară și se prezintă mai devreme după naștere. Diagnosticul Antenatal al atreziei biliare poate fi dificil și este sugerat de malformația chistică în tractul biliar sau de vezica biliară absentă, mai mică sau indistinctă în ecoul fetal al trimestrului mediu. Unii dintre acești nou-născuți nu au boli cardiace severe. Astfel, posibilitatea de atrezie biliară ar trebui să fie păstrate în minte pentru scopul de consiliere în orice ecou prenatal sugestiv de polisplenie, având în vedere este prognostic slab cu sau fără defecte cardiace. Operația Kasai sau transplantul hepatic pot fi necesare în funcție de evaluarea anatomică detaliată. Rezultatele tratamentului în acest subset sunt similare cu cele fără HS, ratele de supraviețuire la 10 ani apropiindu-se de 72% într-un singur raport.

tendința de calculi biliari, pancreatită, diabet zaharat (de la ageneza dorsală a pancreasului?), sau obstrucția intestinală poate apărea din alte anomalii structurale. Rapoartele Rare de caz, cum ar fi vena duodenală preportală care provoacă icter obstructiv sau apendicita care duce la dureri hipocondriale epigastrice sau drepte din cauza apendicelui nedescoperit, subliniază importanța conștientizării implicării sistemului gastro-intestinal în HS. În mod similar, modelele imagistice confuze în tratarea bolilor dobândite sau constatările neașteptate de pe masa de operație ar putea fi întâlnite de cei nevăzători din HS.

B) sistemul imunologic: Este bine cunoscut faptul că absența sau hipofuncția splinei (în ciuda polispleniei) la pacienții cu HS le face susceptibile la infecții, în special cu organisme încapsulate. Cu toate acestea, există o lipsă surprinzătoare de date adecvate cu privire la această problemă în HS și managementul it. Recomandările se bazează pe extrapolări de la pacienții asplenici dobândiți și s-ar putea să nu fie direct comparabile. Studiile timpurii au sugerat că la pacienții cu asplenie, riscurile de a muri din cauza infecțiilor au fost mai mari decât cele din cauza bolilor de inimă și au recomandat profilaxia cu antibiotice pe tot parcursul vieții. Studiile ulterioare de urmărire la pacienții operați fie nu au comentat infecția ca factor major de risc pentru deces, fie au găsit-o la un număr mai mic de pacienți. Studii retrospective mai recente au descoperit sepsis la aproape 20% dintre pacienții de peste 2 ani, iar acest lucru este aproape de două ori mai mare decât ratele de infecție la copiii cu boli de inimă comparabile, dar fără HS. Un risc mai mare de sepsis nosocomial a fost găsit într-unul, dar nu într-un alt studiu.

Din punct de vedere practic următoarele aspecte sunt importante:

• riscurile infecțiilor se referă la calitatea și cantitatea splinei disponibile. Astfel, riscurile la pacienții cu polisplenie ar putea fi mai mici, deși sepsisul fatal apare și la aceștia.

  • prezența corpurilor Howell Jolly poate indica susceptibilitatea la infecție. Testul eritrocitar Pocked (testul PIT) prin microscopie de interferență este mai sensibil. Un număr PIT de >3,8% indică hipofuncția splenică (<2% este normal).

  • riscul de sepsis copleșitor este cel mai mare la sugarii mici și poate scădea odată cu vârsta, deși nu sunt disponibile date sistematice.

  • ratele de deces ale sepsisului copleșitor sunt ridicate (40-50%) în ciuda utilizării antibioticelor, iar unii dintre pacienții raportați au primit și antibiotice profilactice. Acest lucru sugerează probabil că sepsisul ar trebui recunoscut mai devreme și subliniază necesitatea educației pacientului.

  • sugarii cu vârsta mai mică de 6 luni par mai sensibili la organismele gram negative, iar copiii mai mari ar putea fi susceptibili la organisme neobișnuite precum Babesia, Capnocytophaga, pe lângă microbii capsulari cunoscuți. Infecția cu Capnocytophaga poate rezulta din mușcături sau zgârieturi de câine sau pisică, iar pacienții trebuie sfătuiți în mod corespunzător. Nu s-a confirmat dacă Malaria la pacienții hiposplenici este mai severă decât la pacienții normali.

antibiotice profilactice și vaccinare : Se recomandă tratarea pacienților asplenici cu penicilină profilactică zilnică (sau eritromicină sau amoxicilină). Nou-născuților și sugarilor li se poate administra trimetoprim-sulfametoxazol până la vârsta de 6 luni. Durata recomandată a profilaxiei cu antibiotice a variat de la 5 ani, 16 ani sau pe tot parcursul vieții. Deși atractivă în teorie, utilitatea antibioticelor în acest cadru nu a fost testată riguros. Se pare rezonabil să se administreze antibiotice profilactice până la vârsta de 5 ani. Educația pacientului, instituirea timpurie a antibioticelor pentru tratament la orice semn de sepsis și vaccinarea pot fi mai importante în prevenirea sepsisului copleșitor decât antibioticele pe tot parcursul vieții.

vaccinare: protocolul de vaccinare de rutină ca și pentru alți nou-născuți este urmat pentru pacienții cu HS. În plus, vaccinul polizaharidic pneumococic 23 valent (PPV-23) este administrat peste vârsta de 2 ani. Răspunsul anticorpilor la copiii cu vârsta sub 2 ani nu este bun cu acest vaccin, dar un vaccin conjugat heptavalent (PPV7) poate fi administrat în primii 2 ani. Se recomandă o doză repetată o dată după 3 ani la copii <10 ani sau după 5 ani la copii mai mari. Dozele repetate de rapel nu sunt recomandate dincolo de aceasta. O doză de vaccin gripal H B este administrată la 2 luni. Vaccinurile împotriva gripei sezoniere, varicelei, salmonelei și meningococului pot fi luate în considerare conform programului local, în consultare cu pediatrul. Nu este clar dacă programele de vaccinare ar trebui să fie diferite în țările tropicale.

C) sistemul genito-urinar: O prevalență ridicată a anomaliilor sistemului genito-urinar (26%) a fost raportată într-un studiu de autopsie a HS. Au fost observate rinichi de pantofi de cal, hipoplazici, displazici sau rinichi absenți și obnormalități ureterale. Aceste anomalii le pot predispune la infecții ale tractului urinar, obstrucție pelviureterală sau nefrolitiază. Rinichiul hipoplazic unilateral poate provoca hipertensiune arterială sau poate scădea funcția renală în viitor. Impactul acestor anomalii ale sistemului genito-urinar ar putea deveni mai evident odată cu supraviețuirea mai lungă a pacienților. Criptorhidismul Bilateral este o altă problemă importantă din punct de vedere clinic în HS.

D) sistemul respirator: infecțiile Sinopulmonare, bronșiectazia sunt bine recunoscute în sindromul Kartagener care se datorează dischineziei ciliare primare sau disfuncției cililor motili. În mod similar, disfuncția ciliară care duce la complicații pulmonare postoperatorii la pacienții cu HS este recunoscută recent. Disfuncția ciliară nerecunoscută poate contribui la scăderea clearance-ului secreției, atelectazie și infecții toracice recurente la pacienții cu HS. Pacienții cu astfel de disfuncții pot avea nevoie de fizioterapie viguroasă și s-ar putea îmbunătăți cu agoniștii B. Disfuncția ciliară nerecunoscută ar putea fi cauza distresului respirator la unii nou-născuți cu HS nediagnosticat.

este conjectural dacă prezența plămânilor bilaterali pe partea dreaptă sau pe partea stângă bilaterală modifică tendința convențională de aspirație la bronhia dreaptă sau predilecția colapsului în bronhia stângă.

E) sistemul nervos Central: Prezența lateralizării în sistemul nervos central nu este intuitiv evidentă, dar pare să existe așa cum se vede la persoanele cu situs inversuss. Anomaliile SNC sunt, de asemenea, observate în HS, inclusiv hidrocefalie, corpus callosum absent, holonprosencefalie, meningomielocoele etc. Implicațiile clinice ale anomaliilor cerebrale în HS nu sunt clare. La urmărirea după operație, starea funcțională a pacienților cu HS este similară cu cea a altor pacienți, sugerând probabil o funcționare similară a creierului, cu toate acestea lipsesc date specifice în acest sens. Poate fi relevant faptul că prevalența mai mare a dislexiei este raportată la persoanele cu dischinezie ciliară primară. Situație similară ar putea exista în SA, dar acest lucru trebuie studiat.F) tromboembolism: tromboembolismul complică 3-20% dintre pacienții cu operație Fontan. Dacă tromboembolismul este mai frecvent la pacienții cu HS nu a fost studiat sistematic. Este ciudat că, în ciuda dovezilor clare de hipofuncție a splinei în HS, numărul sau funcțiile trombocitelor nu au fost studiate la acești pacienți până de curând. Un studiu a remarcat un număr mai mare de trombocite și șanse mai mari de tromboembolism la pacienții cu SA (28%) comparativ cu pacienții care nu sunt cu SA (10%). La acești pacienți ar putea fi de dorit un tratament antiplachetar mai puternic sau anticoagulare, dar sunt necesare studii suplimentare.

G) anomalii venoase: se știe că pacienții cu polisplenie au șanse mai mari de comunicare portocavală extra hepatică (malformații Abernetice) care ar putea fi responsabile pentru hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică sau fistula arteriovenoasă pulmonară difuză care provoacă cianoză. Într-un studiu pe 58 de pacienți cu malformații Abernetice, 9% au prezentat polisplenie. Majoritatea acestor pacienți nu au avut boli cardiace semnificative. Posibilitățile șunturilor portocavale extra hepatice trebuie luate în considerare întotdeauna la un pacient cu IVC întrerupt și cianoză din fistule pulmonare sau hipertensiune arterială pulmonară. Închiderea șuntului duce adesea la rezolvarea cianozei sau a hipertensiunii pulmonare. Importanța unui factor hepatic în geneza PAVF este bine recunoscută, iar apariția cianozei în urmărirea procedurii Kawashima (repararea univentriculară cu IVC întreruptă care exclude venele hepatice sânge la plămâni) este bine cunoscută. Prezența șunturilor portocavale hepatice suplimentare la acești pacienți poate fi o adevărată capcană, iar cianoza poate fi atribuită doar lipsei incluziunii venoase hepatice în circuit. Încorporarea venelor hepatice în circuitul fontan (sau circuitul Kawashima) ar trebui să fie de rutină, având în vedere prevalența ridicată a PAVF la acești pacienți. Uneori, anomaliile venelor hepatice ar putea face acest lucru dificil din punct de vedere tehnic. PAVF poate apărea, de asemenea, la pacienții cu Fontan postoperator din cauza fluxului de sânge hepatic numai la un plămân și acest lucru este mai puțin recunoscut; o astfel de situație ar putea fi mai probabilă la pacienții cu SA din cauza anomaliilor venoase hepatice, deși poate apărea la alții din motive tehnice.

IVC întrerupt cu azygous (sau continuarea hemiazygous) ar putea confunda ocazional neatent în laboratorul de cateterizare sau ar putea provoca erori neașteptate în sala de operație. Uneori, IVC întreruptă poate fi singura manifestare a HS și polisplenia (și rareori asplenia) și nu este însoțită de alte boli de inimă.nu este clar dacă rezultă vreun dezavantaj hemodinamic, dar în anumite circumstanțe ar putea provoca stază venoasă, așa cum sugerează rapoartele de tromboză venoasă profundă la câțiva pacienți cu IVC întrerupt și fără alți factori predispozanți. Această posibilitate trebuie exclusă la pacienții tineri cu tromboză venoasă. Dezavantajul hemodinamic ar putea contribui la rezultate mai slabe ale operației Kawashima, în plus față de PAVF la acești pacienți, dar acest lucru nu a fost studiat Oficial.

H) disfuncție ciliară: există progrese foarte semnificative în înțelegerea patogenezei HS din studiile experimentale genetice și animale. Se pare că există o componentă genetică mare în etiogeneza HS, iar transmisiile autozomale dominante, autosomale recesive și legate de X sunt descrise, deși majoritatea apariției sunt sporadice. Genele implicate sunt responsabile pentru funcțiile cililor în embriogeneză, astfel HS ar putea fi considerată o formă de ciliopatie. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că 5,6% dintre pacienții cu dischinezie ciliară primară au avut caracteristici ale HS. Disfuncția ciliară în timpul embriogenezei este probabil cauza malformațiilor cardiace congenitale severe. Cele mai bine caracterizate gene în patogeneza HS includ ZIC3 în HS legat de X, nodal, LEFTY, PITX2 și alte gene din familia TGF-B în cascada de semnalizare nodală. Testarea genetică clinică este disponibilă pentru unele dintre aceste gene pentru consilierea recurenței. În general, ratele de recurență în HS sunt mai mari decât cele observate în general cu alte boli cardiace congenitale. Este tentant să speculăm că disfuncția ciliară ar putea avea un rol în fibroza hepatică prost înțeleasă observată la pacienții cu Fontan postoperator, deoarece fibroza hepatică congenitală este o manifestare a ciliopatiei. Rămâne de studiat dacă disfuncția SNC legată de ciliar sau subfertilitatea apare în HS.

În concluzie, modificări pe scară largă în formă și funcție apar în diferite organe în HS. O mai bună apreciere a implicării diferitelor sisteme în HS și implicațiile acestora este necesară pentru managementul clinic cuprinzător al pacienților cu boli cardiace congenitale complexe și HS.