discuție
un abces cerebral este o colecție de celule imune, puroi și alte materiale din creier, de obicei dintr-o infecție bacteriană, fungică sau protozoare. Contribuții notabile au fost aduse recent în diagnosticul și gestionarea abceselor intracraniene, inclusiv o scădere profundă a mortalității cu CT, recunoașterea timpurie și tratamentul. Deși abcesul cerebral este o leziune bine recunoscută, este relativ rar, fiind raportat în 3-5 cazuri / 500.000 populație / an; poate apărea la orice vârstă (media variază între 40 și 45 de ani), cu un raport bărbat-femeie de 2:1 în majoritatea studiilor.
studiul nostru a arătat o predominanță Feminină marcată la copii și invers la adulți; în mod semnificativ, există mai mulți pacienți pediatrici cu abces intracranian în cadrul nostru, evidențiind probabil factori precum condițiile socio-economice scăzute și meningita pediatrică, printre altele.
caracteristicile clinice la pacienții cu abcese intracraniene evoluează în timp ca urmare a dimensiunii și localizării leziunii și depind de interacțiunile dintre virulența agentului patogen și răspunsul imun al gazdei. Rezultatele comune rezultă din creșterea presiunii intracraniene și a deficitelor neurologice focale datorate compresiei și convulsiilor. Acestea includ dureri de cap, găsite în până la 85% din cazuri, greață și vărsături, papilemă și stare mentală modificată. Triada de febră, deficit neurologic focal și dureri de cap se găsește la mai puțin de jumătate dintre pacienți.
progresia neuropatologică a formării abceselor cerebrale se corelează cu apariția pe scanările creierului CT. Evoluția unui abces cerebral include patru etape bazate pe criterii histologice: stadiile inflamatorii acute, cerebrita timpurie (zilele 1-3) și cerebrita târzie (zilele 4-9), încapsularea timpurie (zilele 10-13) și încapsularea târzie (ziua 14 și mai târziu). În leziunile care au fost bine încapsulate (14 zile și mai mari), au fost evidente cinci zone histologice distincte: un centru necrotic bine format; o zonă periferică de celule inflamatorii, macrofage și fibroblaste; capsula colagenă densă; un strat de neovascularitate asociat cu cerebrita continuă; și astrocite reactive, glioză și edem cerebral extern capsulei. Aspectul CT al abceselor bine încapsulate a arătat o leziune tipică în formă de inel care îmbunătățește contrastul. Diametrul inelului s-a corelat cel mai bine cu prezența cerebritei (infiltrate perivasculare în învelișurile adventițiale ale vaselor care înconjoară abcesul). Lichefierea necrotică și exudatele inflamatorii se acumulează în cavitatea abcesului; în timpul expansiunii, peretele medial este mai subțire și mai puțin rezistent și poate duce la ventriculită. Acesta este un indicator prognostic slab.
CT și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) joacă un rol important în diagnosticul abcesului intracranian și în elucidarea stadiilor neuropatologice și a corelațiilor clinice și prognostice. Deși studiile de diagnostic actuale evidențiază superioritatea RMN față de CT în detectarea empiemului subdural, CT oferă suficiente informații diagnostice în toate cazurile de abces intracranian.
aspectul clasic al unei leziuni care mărește inelul pe CT poate fi imitat de mai multe alte entități, cum ar fi o tumoare necrotică sau o tumoare chistică. Alte diferențiale comune, în special ale mai multor leziuni mici care îmbunătățesc inelul, includ candidoza cerebrală, Staphylococcus aureus, tuberculoza, metastazele și scleroza multiplă.
condiția predispozantă sau focalizarea primară a infecției care determină organismul cauzal include infecții sinusale și dentare, infecții ale urechii, infecții pulmonare, endocardită, boli cardiace congenitale, proceduri neurochirurgicale, traumatisme craniene și imunosupresie.
etiologia sau organismul cauzal depinde de vârsta pacientului, locul infecției primare și starea imunitară a pacientului; izolatele comune includ cocci anaerobi, cocci microaerofili și bacili gram-negativi și gram-pozitivi, deși 12-40% din majoritatea abceselor sunt polimicrobiene. Deși multe centre demonstrează în mod constant predominanța stafilococilor și streptococilor, „culturile” sterile din abcesul cerebral pot fi într-adevăr parțial datorate eșecurilor de recuperare a anaerobilor care supraviețuiesc numai în mediu fără oxigen și necesită tehnici de izolare atentă.datorită utilizării pe scară largă a hiperalimentării parenterale, a chimioterapiei agresive, a corticosteroizilor și a altor terapii imunosupresoare, precum și a abuzatorilor de droguri intravenoase și a pacienților cu transplant, riscul de infecție fungică, cum ar fi Candida albicans, speciile Aspergillus etc., este în creștere.progresele recente în diagnosticul abceselor intracraniene includ scintigrafia leucocitelor TC-hexametilpropileneamine oximă de 99 m, perfuzia CT și noi secvențe MR, cum ar fi secvența imagistică ponderată prin difuzie (DWI), map cu coeficient de difuzie aparent (ADC), spectroscopia MR, secvența de recuperare a inversiunii atenuate a fluidului (FLAIR) și imaginile T1 post-îmbunătățite. Aceasta include, de asemenea, valoarea potențială a tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) și valoarea proteinei C reactive. În ciuda reducerii mortalității care a urmat progreselor recente în diagnostic și tratament, de la 40% la aproximativ 5-10% în era post-CT, mortalitatea variază de la 30% la 90% în infecțiile fungice și imunosupresia. Acest lucru se datorează faptului că semnele și simptomele invaziei fungice a SNC sunt vagi și trecătoare; astfel, majoritatea cazurilor sunt diagnosticate chiar înainte de moarte sau la autopsie.
localizarea predominantă a abcesului intracranian în acest studiu, ca și în multe altele, a fost frontală.aspirația chirurgicală și / sau drenajul abceselor cerebrale este tratamentul de primă linie pentru abcesele mai mari de 25 mm. Chirurgia este necesară pentru a obține puroi dintr-un abces solitar, dar uneori acest lucru nu este diagnostic, în special dacă au fost administrate antibiotice. Cu toate acestea, reduce cea mai mare parte a abcesului, oferă o ușurare simptomatică și minimizează riscurile de creștere a abcesului, ruptura intraventriculară, hernia și tromboza sinusurilor venoase. Literatura privind managementul chirurgical al abcesului intracranian este plină de tehnici. Tehnicile anterioare care includ drenajul larg deschis, atingerea și/sau aspirația repetată cu un ac printr-o gaură de burr prezintă riscurile de prăbușire a cavității abcesului, contaminarea subarahnoidă și subdurală și multilocația cu ratele lor ridicate de mortalitate; frecvent, tehnicile chirurgicale au fost dezvoltate într-un efort de a reduce rata mortalității. Astfel, alți factori influențează mortalitatea într-o măsură mai mare decât tehnicile chirurgicale specifice, caz în care cea mai simplă și mai puțin traumatică ar trebui să fie metoda de alegere. Odată cu progresul în dezvoltarea sistemelor neuronavigaționale, acceptarea neurochirurgiei ghidate de imagine a crescut dramatic rafinarea accesului chirurgical, îmbunătățirea preciziei și reducerea morbidității. Tehnicile de aspirație stereotactică fără cadru ghidate de imagine (CT sau RMN) au devenit alternative valabile la metodele tradiționale, și anume tratamentul medical conservator, craniotomia și excizia chirurgicală deschisă, în special pentru abcesele mici și profunde (<2 cm). Cu toate acestea, excizia craniotomiei sau marsupializarea este încă efectuată pentru până la 72% Din abcesele intracraniene în multe centre. Pentru a evita recurența, trebuie acordată atenție condiției predispozante și până la 40% poate necesita o intervenție chirurgicală sinusală, subliniind abordarea multispecialității pentru a finaliza tratamentul.
cazurile netratate de abces cerebral sunt letale. Cei mai semnificativi predictori ai rezultatului slab sunt nivelul preoperator de conștiență al pacientului și rapiditatea progresiei bolii înainte de inițierea tratamentului. Rezultatul bun se poate corela cu a fi bărbat, scorul inițial Glasgow coma >12, absența altor focare septice și cocci Gram-pozitivi. Nu există nicio asociere între rezultat și vârstă, deficite focale, convulsii, descoperiri de laborator, caracteristici ale abcesului, factori asociați sau modalități de tratament, inclusiv tehnica chirurgicală. Factorii de risc pentru rezultate mai proaste includ o stare neurologică inițială slabă, afecțiuni medicale subiacente, o locație profundă și ruptura abcesului intraventricular care provoacă ventriculită. Mortalitatea variază de la 0% la 21% la pacienții alertați la 60% la cei cu semne de hernie și la 89% la cei cu comă. Dar recent, odată cu introducerea scanării CT, a tehnicilor bacteriologice îmbunătățite, a antibioticelor mai versatile și a chirurgiei stereotactice, majoritatea centrelor majore raportează o mortalitate mai mică de 10%. Morbiditățile sunt în principal deficit neurologic focal, insuficiență cognitivă și convulsii. Acestea sunt, de asemenea, în declin din cauza factorilor menționați mai sus.