wprowadzenie
pierwotne usunięcie lub operacja cytoredukcyjna, a następnie chemioterapia uzupełniająca od dawna są podstawą leczenia pacjentów z zaawansowanym rakiem jajnika. Celem operacji jest całkowita cytoredukcja bez widocznego raka resztkowego, ponieważ wiąże się to z lepszym przeżyciem w porównaniu z pozostałościami 0-1 cm lub >1 cm . W ciągu ostatnich dwóch dekad, nowe techniki chirurgiczne zostały włączone do armamentarium ginekologicznych onkologów w celu rozwiązania choroby zlokalizowanej w górnej części brzucha. Taka zmiana paradygmatu w filozofii chirurgicznej spowodowała wyższy wskaźnik całkowitej cytoredukcji, co przełożyło się na korzyść przeżycia. Resekcja górnej części brzucha (tzw ultraradical debulking) powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy całkowita cytoredukcja jest osiągalna, ponieważ nawet obecność minimalnej choroby resztkowej niekorzystnie wpływa na przeżycie pacjentów .
przez długi czas operacja z góry była standardowym podejściem dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jajnika; jednak nowa strategia leczenia z wykorzystaniem chemioterapii neoadiuwantowej, a następnie opóźnionej operacji pierwotnej, pojawiła się dwie dekady temu i została poparta badaniami retrospektywnymi . Jednak Bristow et al. w metaanalizie wykazano gorsze wyniki u pacjentów poddawanych chemioterapii neoadiuwantowej, chociaż analiza ta była silnie tendencyjna ze względu na retrospektywny charakter włączonych badań .
In 2010, Vergote et al. opublikowano prospektywne, randomizowane, wieloinstytucjonalne badanie dotyczące chemioterapii neoadiuwantowej, a następnie opóźnionej operacji podstawowej vs. operacji z góry, a następnie chemioterapii adiuwantowej. Chociaż badanie zostało mocno skrytykowane przez zwolenników operacji z góry, wspierało nowy paradygmat leczenia, wykazując równoważność przeżycia ze znacznie zmniejszoną zachorowalnością i śmiertelnością u pacjentów poddawanych chemioterapii neoadiuwantowej, a następnie opóźnionej operacji pierwotnej . Kehoe et al. w ich prospektywnym, randomizowanym badaniu CHORUS potwierdziły te ustalenia .
od czasu publikacji tych badań, profesjonalna debata toczy się na temat tego, czy zaoferować pierwotną lub neoadiuwantową chemioterapię pacjentom z zaawansowanym rakiem jajnika i jaki jest odpowiedni wskaźnik operacji z góry w ośrodkach onkologicznych . Stwierdzono wyraźną dychotomię między wysoce wyspecjalizowanymi, czwartorzędowymi ośrodkami skierowań a mniejszymi jednostkami o mniejszej objętości chirurgicznej i mniej hojnych zasobach. Niestety większość ośrodków onkologicznych nie publikuje swoich danych, tj., ich ścieżki referencyjne, tła populacji raka jajnika w ich zlewni oraz odsetek pacjentów, którzy nie są przyjmowani do teatru lub nie otrzymują żadnego leczenia, co przynosi znaczące nastawienie selekcyjne do tych publikacji i debat naukowych. Utrudnia to zarówno interpretację opublikowanych danych, jak i ich ekstrapolację do codziennej praktyki.
zarówno eortc55971, jak i CHORUS otrzymały szeroką krytykę. Istotnie, w obu badaniach zaobserwowano znaczne odchylenia w rekrutacji: pacjenci z dużym obciążeniem nowotworowym, chorobą nieoperacyjną i złym stanem sprawności byli w tych badaniach nadmiernie reprezentowani, dlatego wielu klinicystów niechętnie ekstrapolowało wyniki do praktyki klinicznej. Ponadto wskaźnik całkowitej / optymalnej resekcji w tych badaniach był niski; w badaniu EORTC55971, <1 cm raka resztkowego uzyskano tylko u 41,6% pacjentów w ramieniu po operacji przedoperacyjnej. Chociaż w ramieniu chemioterapii neoadiuwantowej poprawiła się ona do 80,7%, to zaskakująco nie przekładało się to na korzyść przeżycia . Badanie CHORUS wykazało podobne wyniki w 41 i 73%, bez korzyści terapeutycznych związanych z takim wzrostem .
w świetle tej krytyki, wyniki przetrwania dwóch kolejnych randomizowanych badań, SCORPION study z Włoch i jcog0602 study z Japonii, są bardzo oczekiwane . Oba badania potwierdziły znamiennie zmniejszoną zachorowalność i śmiertelność związaną z opóźnionymi operacjami pierwotnymi po chemioterapii neoadiuwantowej w porównaniu z operacjami usuwania z góry. W badaniu włoskim, 91 i 90.U 4% pacjentów z rakiem jajnika w stadium 3C o dużej objętości i 4 stopniu zaawansowania stwierdzono<chorobę resztkową o długości 1 cm po zabiegu operacyjnym, odpowiednio w ramieniu operacji wstępnej i w ramieniu chemioterapii neoadiuwantowej. W ramieniu operacji przedoperacyjnej u 53% pacjentów wystąpiły poważne powikłania pooperacyjne w porównaniu z 6% ramieniem chemioterapii neoadiuwantowej.
w badaniu japońskim u 37% pacjentów z pierwotnym usunięciem skórnym wystąpiła choroba resztkowa < 1 cm i u 82% pacjentów poddanych opóźnionej operacji po chemioterapii neoadiuwantowej. Co ciekawe, jedna trzecia pacjentów w ramieniu operacji przedoperacyjnej otrzymała interwałową operację usunięcia, mając na uwadze, że stosowanie przedoperacyjnej laparoskopii w celu wybrania nieoperacyjnych przypadków nie było dozwolone w protokole badania. Ciężkie powikłania rozwinęły się u 5% pacjentów w ramieniu chemioterapii neoadiuwantowej w porównaniu do 15% pacjentów w ramieniu operacji przedoperacyjnej. Oczekuje się danych dotyczących przeżycia w obu badaniach, aby potwierdzić wyższość chemioterapii neoadiuwantowej w kohorcie pacjentów reprezentowanej w badaniu.
pomimo wszelkiej krytyki, kliniczna absorpcja chemioterapii neoadiuwantowej wzrosła na całym świecie; w USA wzrosła z 9% w 2003 r .do 23% w 2013 r. Ostatnio, w swoich wspólnych wytycznych praktyki klinicznej, Society of Gynecologic Oncology i American Society of Clinical Oncology promowały bardziej selektywne podejście dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jajnika, zalecając operację z góry lub chemioterapię neoadiuwantową dla pacjentów o różnych właściwościach klinicznych .
w praktyce klinicznej chirurgia wstępna i chemioterapia neoadiuwantowa nie są równoważnymi alternatywami dla wszystkich pacjentów. Celem niniejszej recenzji jest pomoc czytelnikom w znalezieniu najbardziej odpowiedniego sposobu leczenia swoich pacjentów poprzez analizę czynników wpływających na wynik kliniczny raka jajnika.