zakrzepica wysiłkowa
żyła pachowa powstaje na dolnej granicy mięśnia teresowego głównego jako kontynuacja żyły bazylejskiej i staje się żyłą podobojczykową na bocznym brzegu pierwszego żebra. Żyła aktylosubclavian biegnie przez tunel utworzony przez pierwsze żebro tylne, mięsień obojczykowo-podklawkowy przedni, mięsień przeciwskrzelowy skalenus poprzecznie, a więzadło kostoklawikowe przyśrodkowo.Ucisk żyły axillosubclavian może wystąpić w wielu miejscach wzdłuż jej przebiegu anatomicznego. Najczęściej proponowanym miejscem kompresji jest przestrzeń kostoklawikularna między pierwszym żebrem a mięśniem, obojczykiem lub więzadłem kostoklawikularnym (Fig. 27-8).66 przestrzeń kostoklawikalna może być dodatkowo zwężona przez depresję ramienia, a zwłaszcza przez uprowadzenie kości ramiennej i rotację zewnętrzną.
opisane w osobnych publikacjach Pageta w 187567 w Londynie i Von Schroettera w 188468 w Wiedniu, pierwotna lub spontaniczna zakrzepica żyły pachowo-obojczykowej zwykle dotyka młodych, zdrowych, wysportowanych osobników. Zespół Pageta-Schroettera był również nazywany zakrzepicą wysiłkową ze względu na jego wspólny związek z powtarzającymi się lub męczącymi działaniami kończyn górnych.69-72 teoretyzowano, że przewlekła przerywana kompresja dotkniętej części żyły prowadzi do uszkodzenia intymnego, a następnie zapalenia i zakrzepicy.73 zawodników, w tym piłkarzy,63 pływaków,74 hokeistów,75 zapaśników,76 sztangistów,73 siatkarzy,77 i elitarnych miotaczy w baseballu.Chociaż zakrzepica żył pachowych stanowi tylko 2% wszystkich przypadków zakrzepicy żył głębokich, zakrzepica wysiłkowa jest prawdopodobnie najczęstszym problemem naczyniowym u sportowców.
pacjenci dotknięci chorobą zazwyczaj przed wystąpieniem objawów wykazują w wywiadzie uciążliwą lub powtarzającą się aktywność napowietrzną. Pacjenci będą narzekać na uczucie ciężkości ramion lub zmęczenia, tępy ból, parestezje i łatwe zmęczenie podczas czynności obejmujących kończynę. Podczas badania fizykalnego lekarz może zauważyć obrzęk całej kończyny górnej z cętkowaną, chłodną skórą i rozszerzonymi, widocznymi żyłami powierzchownymi (rys. 27-9). Impulsy są zwykle normalne i symetryczne, chociaż mogą zostać zmniejszone przy manewrach costoclavicular, Adson,24 i Wright14. Badanie neurologiczne jest prawidłowe, chociaż może być udokumentowane niedermatologiczne przeczucienie. Sporadycznie, czułki mogą być palpowane w pachach. Te fizyczne objawy mogą stać się jeszcze bardziej wyraźne, gdy pacjent jest poinstruowany do wykonywania testów wysiłkowych lub czynności napowietrznych.20,77,78,80
diagnoza zakrzepicy wysiłkowej jest często dokonywana przy pełnym wywiadzie i badaniu fizykalnym; potwierdza to wenografia wykazująca niedrożność lub znaczne zwężenie żyły pachowo-zasłonowej w okolicy obojczyka i pierwszego żebra (Fig. 27-10). Wenografia musi być uważana za złoty standard testu w diagnostyce.Pacjenci leczeni i współpracowni77 omówili rolę ultrasonografii dopplerowskiej w porównaniu z wenografią i stwierdzili, że badania dopplerowskie mają ograniczone zastosowanie w ocenie pacjentów z zakrzepicą wysiłkową. Dodatkowo, niektórzy lekarze zalecili serologiczne badania przesiewowe pod kątem możliwego stanu nadkrzepliwości.78
cele w leczeniu zespołu Pageta-Schroettera sportowca obejmują natychmiastowe złagodzenie niedrożności żylnej, korektę wszelkich predysponujących nieprawidłowości anatomicznych, zapobieganie nawrotowej zakrzepicy i bezpieczny powrót do rywalizacji.W przeszłości pacjenci z zakrzepicą wysiłkową byli leczeni bezoperacyjnie za pomocą podparcia w łóżku, uniesienia ramion i przeciwzakrzepowego za pomocą heparyny i warfaryny.69,70,78,83-85 jednak wiele doniesień udokumentowało wysoki wskaźnik wyłączania objawów resztkowych przy tym leczeniu. Adams i DeWeese, 84 w 1971 roku, zauważyli późne objawy szczątkowe obrzęku, bólu i powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył u 68% pacjentów i niepokojącą 12% częstość występowania zatorowości płucnej. Obecność tych uporczywych objawów doprowadziła do bardziej agresywnego leczenia.
obecnie leczenie zakrzepicy wysiłkowej obejmuje multidyscyplinarne podejście do wenografii, a następnie leczenie trombolityczne i chirurgiczną dekompresję ujścia klatki piersiowej. Wiele doniesień udokumentowało skuteczność wczesnego leczenia trombolitycznego streptokinazą lub urokinazą.65,69,73,78,81,83,86-89 dzięki wenografii i trombolizie stwierdzono, że u większości pacjentów doszło do ucisku żyły pachowo-obojczykowej w przestrzeni kostoklawikowej, co zostało zaakcentowane uprowadzeniem kości ramiennej i rotacją zewnętrzną.70,73,87 natomiast zakrzepica żylna występuje w 1.U 5% do 12% pacjentów z zespołem wylotu piersiowego, u około 80% pacjentów z zespołem Pageta-Schroettera występuje ucisk wylotu piersiowego.U tych pacjentów zaleca się chirurgiczną dekompresję ujścia klatki piersiowej. Ryzyko wystąpienia późniejszej zakrzepicy zwiększa się w wyniku nawracającego ucisku na żyłę, powodującego powtarzające się uszkodzenia intymne, zastój żylny i przejściowy stan nadkrzepliwości.89 kontrowersje istnieją na temat optymalnego podejścia i czasu dekompresji chirurgicznej dla tych pacjentów. Niektórzy klinicyści zalecali podejście przezosiowe z pierwszą resekcją żeber i podziałem mięśni skalenus anticus, 65, 82, 89, podczas gdy inni zalecali podejście nadobojczykowe.Niektórzy uważają, że tromboliza, po której następuje szybka dekompresja chirurgiczna, powinna być uważana za standard leczenia zakrzepicy wysiłkowej.65,70,82 inni wolą tradycyjne etapowe podejście trombolizy, a następnie interweniujący okres antykoagulacji przed dekompresją chirurgiczną.
konieczne jest niezwłoczne rozpoczęcie leczenia trombolizą. Liczne doniesienia wykazały skuteczność ostrej interwencji i leczenia z lepszymi wynikami w porównaniu z interwencją opóźnioną.65,91,92 pacjenci z zespołem Pageta-Schroettera mogą oczekiwać doskonałych wyników klinicznych z niskim wskaźnikiem objawów resztkowych z wczesną diagnozą, trombolizą i, jeśli jest to wskazane, dekompresją wylotu klatki piersiowej.Mimo że zespół występuje rzadko, sportowcy, którzy wykonują powtarzające się i energiczne czynności kończyn górnych, są narażeni na rozwój zakrzepicy wysiłkowej. Lekarze powinni zapoznać się z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi tego schorzenia, tak aby możliwe było wczesne rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.