orientări actualizate pentru gestionarea anomaliilor de Screening pentru cancerul de col uterin

ASCCP a lansat recent orientările sale de consens privind managementul bazat pe risc pentru testele anormale de Screening pentru cancerul de col uterin și precursorii cancerului 1 . Noile orientări privind consensul sunt o actualizare a orientărilor privind managementul ASCCP din 2012 și au fost elaborate cu contribuția a 19 organizații interesate, inclusiv ACOG, pentru a oferi recomandări pentru îngrijirea pacienților cu rezultate anormale de screening pentru cancerul de col uterin. ACOG susține oficial noile orientări de management, care actualizează și înlocuiesc buletinul de practică nr. 140, Managementul rezultatelor anormale ale testelor de Screening pentru cancerul de col uterin și precursorii cancerului de col uterin.

actualizări cheie

deși multe dintre recomandările de gestionare rămân neschimbate față de orientările din 2012, există câteva actualizări importante (caseta 1). Spre deosebire de orientările ASCCP din 2012 care s-au bazat pe algoritmi bazați pe rezultatele testelor, noile orientări de consens urmează o abordare bazată pe risc pentru a determina necesitatea supravegherii, colposcopiei sau tratamentului. În plus, liniile directoare recomandă acum luarea în considerare a istoricului de screening al unui pacient, împreună cu rezultatele testelor actuale, pentru a ghida luarea deciziilor clinice.

caseta 1. Modificările esențiale de la recomandările anterioare de Management

1. se bazează pe risc, nu pe rezultate.

• recomandările de colposcopie, tratament sau supraveghere se vor baza pe riscul unui pacient de CIN 3+ determinat de o combinație de rezultate actuale și antecedente anterioare (inclusiv istoric necunoscut). Aceleași rezultate actuale ale testelor pot produce recomandări de management diferite, în funcție de istoricul rezultatelor recente ale testelor anterioare.

colposcopia poate fi amânată pentru anumiți pacienți.

• testarea repetată a papilomavirusului uman (HPV) sau cotestarea la 1 an este recomandată pacienților cu anomalii minore de screening care indică infecția cu HPV cu risc scăzut de CIN 3+ subiacent (de exemplu, anomalii citologice HPV-pozitive, de grad scăzut după un test HPV de screening negativ documentat sau cotest).

Ghidul pentru tratamentul accelerat este extins (adică tratamentul fără biopsie colposcopică).

• tratamentul accelerat a fost o opțiune pentru pacienții cu citologie cu leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL) în ghidurile din 2012; acest ghid este acum mai bine definit.
• pentru pacienții care nu sunt gravide cu vârsta de 25 de ani sau mai mult, tratamentul accelerat, definit ca tratament fără biopsie colposcopică anterioară care demonstrează CIN 2+, este preferat atunci când riscul imediat de CIN 3+ este de 60% și este acceptabil pentru cei cu riscuri cuprinse între 25% și 60%. Tratamentul accelerat este preferat pentru pacienții care nu sunt gravide cu vârsta de 25 de ani sau mai mult, cu citologie HSIL și teste pozitive concomitente pentru genotipul HPV 16 (HPV 16) (adică citologie HSIL HPV 16-pozitivă) și pacienți care nu au fost niciodată sau rareori testați cu citologie HSIL HPV-pozitivă, indiferent de genotipul HPV.
• luarea în comun a deciziilor trebuie utilizată atunci când se ia în considerare tratamentul accelerat, în special pentru pacienții cu preocupări cu privire la impactul potențial al tratamentului asupra rezultatelor sarcinii.

tratamentul Excizional este preferat tratamentului ablativ pentru HSIL histologic (CIN 2 sau CIN 3) în Statele Unite. Excizia este recomandată pentru adenocarcinom in situ (AIS).

observarea este preferată tratamentului pentru CIN 1.

rapoartele histopatologice bazate pe terminologia scuamoasă anogenitală inferioară (ultima) / recomandările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru raportarea HSIL histologic ar trebui să includă calificările CIN 2 sau CIN 3, adică HSIL (CIN 2) și HSIL (CIN 3).

toate testele de screening HPV primare pozitive, indiferent de genotip, ar trebui să aibă teste suplimentare de triaj reflex efectuate din aceeași probă de laborator (de exemplu, citologie reflexă).

• se recomandă testarea suplimentară din aceeași probă de laborator, deoarece rezultatele pot informa practica colposcopiei. De exemplu, citologia HSIL pozitivă HPV-16 se califică pentru tratament accelerat.
• infecțiile cu HPV 16 sau 18 prezintă cel mai mare risc pentru CIN 3 și cancerul ocult, deci este necesară o evaluare suplimentară (de exemplu, colposcopie cu biopsie) chiar și atunci când rezultatele citologiei sunt negative.
• dacă testarea HPV 16 sau 18 este pozitivă și testarea suplimentară de laborator a aceluiași eșantion nu este fezabilă, pacientul trebuie să procedeze direct la colposcopie.

se recomandă continuarea supravegherii cu testarea sau testarea HPV la intervale de 3 ani, timp de cel puțin 25 de ani, după tratamentul și tratamentul inițial posttratament al HSIL histologic, CIN 2, CIN 3 sau AIS. Supravegherea continuă la intervale de 3 ani peste 25 de ani este acceptabilă atât timp cât speranța de viață a pacientului și capacitatea de a fi analizate nu sunt compromise semnificativ de probleme grave de sănătate.

• orientările din 2012 au recomandat revenirea la intervale de screening de 5 ani și nu au specificat când ar trebui să înceteze screeningul. Noi dovezi indică faptul că riscul rămâne ridicat timp de cel puțin 25 de ani, fără dovezi că pacienții tratați revin vreodată la niveluri de risc compatibile cu intervalele de 5 ani.

supravegherea numai cu citologie este acceptabilă numai dacă testarea cu HPV sau cotestarea nu este fezabilă. Citologia este mai puțin sensibilă decât testarea HPV pentru detectarea precancerului și, prin urmare, este recomandată mai des. Citologia este recomandată la intervale de 6 luni când se recomandă anual testarea sau cotestarea HPV. Citologia este recomandată anual atunci când sunt recomandate intervale de 3 ani pentru HPV sau cotesting.

testele virusului papilloma uman care sunt aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru screening ar trebui utilizate pentru gestionare în conformitate cu aprobarea lor de reglementare în Statele Unite. (Notă: toate testele HPV din se referă la testarea numai pentru tipurile de HPV cu risc ridicat).

• pentru toate indicațiile de management, testele ARNm HPV și ADN HPV fără aprobarea FDA pentru screeningul primar în monoterapie trebuie utilizate numai ca cotest cu citologie, cu excepția cazului în care sunt disponibile date suficiente și riguroase pentru a sprijini utilizarea acestor teste speciale în management.

retipărit cu permisiunea lui Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F și colab. 2019 orientări privind consensul de management bazat pe riscuri ASCCP pentru testele anormale de Screening pentru cancerul de col uterin și precursorii cancerului. J Low Genit Tractului Dis. 2020;24(2):102–131.

cadrul bazat pe risc

noile orientări prevăd praguri de risc pentru acțiunea clinică (Tabelul 1) și stabilesc estimări de risc pentru dezvoltarea neoplaziei intraepiteliale cervicale de gradul 3 (CIN 3), adenocarcinomului in situ sau cancerului (adică CIN 3+) pentru diferite combinații de rezultate ale testelor. Estimările riscurilor CIN 3 + au fost calculate pe baza datelor dintr-o cohortă longitudinală prospectivă de pacienți din Kaiser Permanente California de Nord și validate folosind alte câteva seturi de date. Echipe de experți și părți interesate, inclusiv avocați ai pacienților, au elaborat pragurile de risc de acțiune clinică pentru fiecare opțiune de management (Tabelul 1).

Tabelul 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*pentru pacienții care nu sunt gravide cu vârsta de 25 de ani sau peste.
se referă la riscul imediat CIN 3+.
se referă la 5 ani de risc CIN 3+.

date de la Perkins RB, Guido RS, Castelul PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, și colab. 2019 orientări privind consensul de management bazat pe riscuri ASCCP pentru testele anormale de Screening pentru cancerul de col uterin și precursorii cancerului. J Low Genit Tractului Dis. 2020;24(2):102–131.

în plus față de rezultatele testelor, riscul CIN 3+ a fost luat în considerare pentru o serie de factori de risc individuali, cum ar fi istoricul de screening, vârsta și imunosupresia, care au fost revizuiți de grupurile de consens. Una dintre cele mai importante actualizări ale orientărilor este recunoașterea importanței rezultatelor anterioare ale testelor de papilomavirus uman (HPV). Noile rezultate anormale ale testelor de screening după un test HPV negativ în ultimii 5 ani indică o infecție HPV nouă, spre deosebire de cea persistentă. Acești pacienți prezintă aproximativ jumătate din riscul CIN 3+ al pacienților cu rezultate anterioare necunoscute ale testelor și pot fi acum triați în siguranță la supraveghere, mai degrabă decât să primească colposcopie imediată.

estimările de risc sunt organizate în tabele de risc în funcție de rezultatul testului curent și de istoric. Instrumentele de asistență decizională (vezi secțiunea implementare) sunt disponibile pentru a ajuta medicii să găsească estimarea riscului CIN 3+ pentru un pacient individual din tabelele de risc și apoi să compare riscul respectiv cu pragul de acțiune clinică pentru a determina următorul pas pentru pacient.în plus față de a permite furnizarea de îngrijiri clinice mai individualizate, noua paradigmă de management bazată pe risc va facilita încorporarea de noi tehnologii de screening și management în luarea deciziilor clinice și va adapta schimbările în prevalența bolii în timp. Baza de date privind riscurile va continua să fie actualizată pe măsură ce apar noi metode de testare și date de urmărire, iar noul cadru va permite ajustarea gestionării în mod corespunzător și consecvent. De exemplu, pe măsură ce ratele de vaccinare HPV cresc, prevalența populației CIN 3+ este de așteptat să scadă, ceea ce va afecta valorile predictive ale testului de screening. Ca urmare, estimările de risc asociate cu unele combinații de teste de screening se pot modifica. Noua paradigmă bazată pe risc va permite adaptarea orientărilor prin corelarea estimărilor de risc revizuite cu pragurile fixe de acțiune clinică.

implementare

noile linii directoare de management sunt lungi și includ șase documente justificative (a se vedea secțiunea Resurse). Pentru a ajuta medicii să navigheze aceste informații și pentru a facilita implementarea, a fost dezvoltat un instrument gratuit de gestionare a deciziilor bazat pe web (https://app.asccp.org/). În plus, o aplicație pentru smartphone este disponibilă la un cost nominal atât pentru platformele Android, cât și pentru iOS (https://www.asccp.org/mobile-app). Actualizările viitoare ale ghidului vor fi diseminate rapid de către aplicații și instrumentul bazat pe web, precum și prin documente de orientare clinică.