US Pharm. 2016;41(1):31-34.
migrena este o afecțiune comună, debilitantă care afectează aproape 1 din 7 americani anual.1 această afecțiune afectează mai multe femei decât bărbați, iar prevalența este cea mai mare în anii productivi de vârf, cu vârste cuprinse între 25 și 55 de ani.2 migrene reprezintă majoritatea celor 5 milioane de vizite de cefalee la departamentele de urgență din SUA anual.3 are un impact major asupra calității vieții; mai mult de 90% dintre bolnavii de migrenă consideră că este dificil să lucreze sau să funcționeze normal în timpul unui atac, reprezentând peste 150 de milioane de zile lucrate pierdute, cu un cost anual pentru angajatori care depășește 14 miliarde de dolari.4,5 în plus, durerea de cap migrenă este clasată ca a șasea cea mai mare cauză de dizabilitate la nivel mondial.6
farmaciștii sunt într-o poziție unică pentru a ajuta la îngrijirea pacienților care suferă de migrene. Aceștia sunt adesea primii profesioniști din domeniul sănătății pe care pacienții îi vor întâlni atunci când caută ajutor pentru migrena lor; până la 57% dintre pacienți se auto-medicează cu produse OTC.7 este important ca farmaciștii să înțeleagă când și cum să utilizeze produsele OTC pentru gestionarea migrenelor, precum și când pacienții au nevoie de trimitere la furnizorul lor de asistență medicală.
Fiziopatologie
am parcurs un drum lung în înțelegerea migrenei. Descrierile durerilor de cap datează din aproximativ 3000 Î.hr. La acea vreme, se credea că migrenele se datorează ființelor răuvoitoare din interiorul capului, cu tratamente constând în incantații și aplicarea de substanțe pe cap pentru a alunga aceste spirite și demoni.8 deși, evident, știm că acest lucru nu mai este cazul, fiziopatologia exactă a migrenei este încă neclară. În secolul trecut, au existat două teorii care au dominat gândirea. În anii 1940, teoria vasculară a fost introdusă de Harold Wolff, MD. Atacurile de migrenă au fost cauzate de dilatarea vaselor de sânge intracraniene, în timp ce aura asociată migrenelor a rezultat din vasoconstricția vaselor de sânge.9 Cu toate acestea, au existat studii regionale de sânge și imagistică care nu susțin această teorie în întregime. Teoria mai acceptată acum este că migrenele sunt cauzate de o disfuncție neuronală caracterizată prin simptome paroxistice; atacurile de migrenă sunt declanșate de excitabilitatea celulară neocorticală excesivă.9
se crede că migrenele depind de activarea și sensibilizarea sistemului trigeminal central.10 durerea de migrenă începe cu activarea fibrelor nervoase trigeminale care înconjoară vasele de sânge.11 această activare declanșează eliberarea neuropeptidelor vasoactive și proinflamatorii, contribuind la creșterea fluxului sanguin și a extravazării plasmatice, provocând în cele din urmă inflamație perivasculară.11 această inflamație sensibilizează celulele nervoase trigeminale la stimuli nespecifici, crescând percepția durerii. Această hiperexcitabilitate trigeminală, cunoscută sub numele de sensibilizare centrală, are ca rezultat alodinia și prelungirea unui atac de migrenă.12
se crede că aura migrenei este un rezultat al excitației și suprimării neuronale care se răspândește în toată materia cenușie a creierului, cunoscută și sub numele de depresie de răspândire corticală (CSD). Acest fenomen poate activa, de asemenea, nocicepția trigeminală și poate declanșa mecanisme de cefalee.10 ideea de CSD este în general acceptată acum ca bază biologică a majorității tipurilor de migrene.10 migrena fără aură se poate datora apariției CSD în zonele creierului în care polarizarea țesutului nu este percepută în mod conștient.10
declanșatoare
există mai multe declanșatoare care au fost identificate care pot crește riscul unui pacient de a suferi o migrenă. Declanșatoarele diferă pentru toată lumea și este important ca pacienții să înțeleagă ce evenimente sau stimuli precipită un atac. Declanșatoarele migrenei pot fi legate de alimente, stimuli de mediu și factori comportamentali-psihologici (tabelul 1).13
se pare că există o componentă genetică a migrenelor. Dacă un părinte suferă de migrene, există 40% șanse ca și copilul să sufere. Dacă ambii părinți sunt afectați, această șansă crește la 90%.5
prezentare clinică
migrenele sunt asociate cu simptome variate și diferă între indivizi și atacuri.13,14 migrenele netratate pot dura între 4 și 72 de ore. Durerea de cap este de obicei descrisă ca fiind moderată până la severă, pulsantă, unilaterală și retro-orbitală în locație. Pacienții pot prezenta, de asemenea, greață, vărsături, stare generală de rău, fotofobie, fonofobie, iritabilitate și/sau dureri de gât. În general, migrenele pot fi clasificate ca migrene cu aură și migrene fără aură. Aproximativ 25% dintre pacienți vor experimenta aura. Aurele pot apărea înainte sau în timpul unui atac de migrenă și sunt cel mai frecvent vizuale, adesea caracterizate prin lumini pâlpâitoare sau pierderea vederii.13,14
evaluarea pacientului
un algoritm cu patru întrebări a fost dezvoltat pentru a ajuta farmaciștii atunci când evaluează un pacient care solicită tratament pentru dureri de cap15:
1. Ce procent din durerile de cap vă interzic să vă îndepliniți sarcinile zilnice și/sau sunt însoțite de vărsături?
2. Câte zile pe lună ești complet fără dureri de cap?
3. Care sunt simptomele atacurilor tale?
4. Ce produse OTC ați încercat în trecut și cum au funcționat?
dacă pacienții indică faptul că mai mult de jumătate din durerile de cap sunt invalidante sau că mai mult de 20% din migrenele lor sunt însoțite de vărsături, aceștia sunt candidați săraci pentru terapia OTC și ar trebui să fie direcționați către furnizorul lor de asistență medicală primară. Un pacient care petrece mai puțin de 15 zile pe lună fără dureri de cap ar trebui, de asemenea, să fie referit.
tratamente OTC
acetaminofen: Deși nu FDA a aprobat pentru tratamentul migrenei, acetaminofenul sa dovedit a fi eficient pentru tratamentul migrenelor ușoare până la moderate.16 acetaminofen 1.000 mg s-a dovedit a fi extrem de eficient în ameliorarea durerii, dizabilității funcționale, fotofobiei și fonofobiei la pacienții cu migrenă nonincapacitantă.17 pacienți trebuie sfătuiți să nu depășească mai mult de 4.000 mg în 24 de ore din cauza riscului de hepatotoxicitate; cu toate acestea, această doză poate fi prea mare pentru anumiți pacienți, cum ar fi cei care beau mai mult de trei băuturi alcoolice pe zi și cei care iau warfarină.18 pacienți trebuie, de asemenea, avertizați asupra faptului că diferite produse conțin acetaminofen și nu trebuie utilizate în combinație.18
aspirina: Aspirina este un agent care are proprietăți antiinflamatorii și poate fi benefic în tratamentul migrenei. Aspirina cu doze mari (900-1000 mg) a fost stabilită ca o opțiune eficientă de tratament pentru migrena acută.16,19 aspirina trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu antecedente de boală ulceroasă peptică și la cei care iau warfarină. Atunci când este utilizat în doze mari, dezvoltarea tinitusului poate indica o supradoză de aspirină.20
Ibuprofen: Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt, în general, un bun punct de plecare pentru migrenele acute care sunt ușoare până la moderate ca severitate, deși pot fi eficiente la pacienții cu migrene mai severe dacă au prezentat o ușurare adecvată în trecut.16 Mai multe studii clinice au demonstrat eficacitatea ibuprofenului în gestionarea migrenei, cu doze cuprinse între 200 și 1200 mg.21-24 ambele doze de 200 și 400 mg s-au dovedit a oferi beneficii clinice la 2 ore după administrare. Diferite măsuri de ameliorare a durerii și scorurile de îmbunătățire a simptomelor au fost utilizate în cadrul acestor studii. Studiile au demonstrat o tendință de îmbunătățire odată cu creșterea dozelor de ibuprofen, dar semnificația statistică nu a fost atinsă.
Ibuprofenul este disponibil într-o varietate de forme de dozare și numeroase nume de marcă, dintre care unul este aprobat de FDA pentru gestionarea migrenelor, Advil migrene (capsule ibuprofen 200 mg solubilizate). Formulările care asigură o dizolvare mai rapidă a formei de dozare sunt asociate cu un debut mai rapid al ameliorării simptomelor.16 timpul de înjumătățire scurt al ibuprofenului poate necesita utilizarea mai multor doze pentru a preveni reapariția simptomelor.16 aceste produse prezintă un risc de sângerare gastro-intestinală (GI). Pacienții care au vârsta de 60 de ani sau mai mult, au antecedente de ulcere gastrice, sunt pe anticoagulante sau beau mai mult de trei băuturi alcoolice pe zi au un risc crescut.
produse combinate: Primul produs OTC care a obținut aprobarea FDA pentru tratamentul migrenei a fost combinația de acetaminofen, aspirină și cofeină (AAC), care este disponibilă sub formă de migrenă Excedrină (acetaminofen 250 mg, aspirină 250 mg și cofeină 65 mg). Asocierea acestor medicamente s-a dovedit a fi mai eficace decât oricare dintre componente în monoterapie, în doze comparabile.25 într-un studiu de referință care a comparat AAC (n = 602) cu placebo (n = 618), 59% dintre pacienții tratați cu AAC au prezentat o ameliorare adecvată a durerii în 2 ore, comparativ cu 33% cu placebo.26,27 o analiză suplimentară a 172 dintre acești pacienți care au avut dizabilități severe sau incapacitante a arătat că 40% dintre utilizatorii AAC au avut dureri ușoare sau deloc la 2 ore față de 20% pentru placebo.27
eficacitatea unui produs AAC combinat a fost comparată cu ibuprofen și placebo în tratamentul migrenei la peste 1500 de pacienți care au avut profiluri demografice similare, antecedente de migrenă și profiluri de simptome inițiale.28 de pacienți au fost randomizați pentru a primi 2 doze de comprimate din fiecare regim de tratament. Ambele regimuri de tratament activ au oferit o ameliorare mai bună în ameliorarea durerii și a simptomelor asociate decât placebo. Cu toate acestea, combinația de AAC a oferit o ameliorare mai rapidă și superioară a durerii în comparație cu ibuprofenul.
dacă pacienții folosesc un produs combinat pentru migrenele lor, este important să-i educăm despre conținutul de cofeină. Există la fel de multă cofeină în acest produs ca într-o ceașcă de cafea; ar trebui să-și limiteze aportul de cofeină în timp ce iau acest produs.
concluzie
atunci când se confruntă cu un pacient care solicită sfaturi pentru dureri de migrenă, este important ca farmacistul să evalueze în mod adecvat pacientul pentru a determina dacă este candidat pentru auto-tratament sau are nevoie de o sesizare. Atât migrena Advil, cât și migrena Excedrin au primit aprobarea FDA pentru tratamentul migrenelor și sunt opțiuni viabile. Alte opțiuni, inclusiv acetaminofenul și aspirina, nu au aprobarea FDA pentru migrenă, dar sunt considerate eficiente pentru gestionarea migrenelor ușoare până la moderate. Pacienții trebuie să ia produsul la primele semne ale unei migrene și să trateze cel puțin trei atacuri. Un agent este considerat un eșec terapeutic atunci când pacientul nu are ușurare în cel puțin două dintre cele trei atacuri tratate. În acest moment, ar trebui încercat un agent OTC alternativ sau pacientul ar trebui să fie trimis la furnizorul său de asistență medicală.
este foarte important să educăm pacienții cu privire la importanța limitării utilizării analgezicelor OTC la cel mult 2 zile pe săptămână.29 utilizarea excesivă a analgezicelor, inclusiv a produselor fără prescripție medicală, poate duce la dureri de cap excesive de medicamente. Dacă durerea de cap se agravează în severitate sau nu este ameliorată cu agenți OTC, se justifică o evaluare suplimentară.
ce pot lua pentru migrena mea?
tipuri
există două tipuri majore de migrene—migrenă cu aură și migrenă fără aură. Aura poate începe cu 20 de minute până la 1 oră înainte de debutul real al simptomelor. Poate include să vezi lumini/puncte intermitente, furnicături în braț sau dificultăți de vorbire.
declanșează
multe lucruri pot declanșa o migrenă, cum ar fi modificările hormonale, anumite alimente sau mirosuri, foamea și ameliorarea tensiunii după evenimente stresante. Păstrarea unui jurnal de dureri de cap vă poate ajuta să vă identificați declanșatorii. Unele declanșatoare alimentare pot include ciocolată, brânzeturi tari, vin roșu sau alimente și băuturi care conțin cofeină, gluten, nitrați, glutamat monosodic (MSG) sau îndulcitori artificiali. Alte declanșatoare comune ale durerilor de cap includ stresul, sărind peste mese sau nu mănâncă suficient, prea puțină sau prea multă cofeină, prea mult sau mai puțin somn și consumul de alcool.
tratament
pacienții cu migrenă încearcă adesea să evite luminile, sunetele și mirosurile din cauza sensibilității crescute. Unii oameni se simt mai bine dacă se culcă într-o cameră rece, întunecată și liniștită. Aplicați gheață pentru a reduce durerea—folosiți un pachet de gheață sau puneți gheață zdrobită într-o pungă de plastic. Acoperiți pachetul de gheață cu un prosop și așezați-l pe cap unde vă doare timp de 15 până la 20 de minute în fiecare oră.
unii oameni trebuie să ia medicamente pentru a ajuta la ameliorarea simptomelor lor. Aceasta poate include medicamente OTC și prescrise.
medicamente pentru durere OTC: Aspirina utilizată singură sau în combinație cu acetaminofen plus cafeină vă poate ajuta durerea de cap. De asemenea, pot fi utilizate medicamente antiinflamatorii, cum ar fi ibuprofenul sau naproxenul. Poate fi necesar să încercați mai multe produse diferite pentru a vedea care dintre ele funcționează cel mai bine pentru dvs. Medicul dumneavoastră va dori să utilizați cea mai mică cantitate de medicamente pentru a vă trata migrenele. Aspirina, ibuprofenul sau naproxenul trebuie luate cu alimente pentru a reduce șansele de supărare a stomacului. Alcoolul trebuie evitat în timp ce luați aceste medicamente. Citiți eticheta de pe ambalaj pentru a vă asigura că nu luați prea multe medicamente într-o perioadă de 24 de ore.
medicamente prescrise: medicul dumneavoastră vă poate prescrie un triptan (de exemplu, sumatriptan ) pentru migrene. Triptanii lucrează la cauza migrenei. De obicei, ajută și celelalte simptome care vin cu durerea de cap. Triptanii pot fi foarte eficienți, dar nu sunt potriviți pentru toată lumea. Dacă aveți boli de inimă sau hipertensiune arterială severă, aceste medicamente trebuie evitate.
prevenire
pentru a ajuta la prevenirea migrenelor în viitor, vă puteți referi la jurnalul dvs. În ea, scrieți de fiecare dată când aveți dureri de cap și ce ați mâncat și ați făcut înainte de a începe. În acest fel puteți afla dacă există ceva ce ar trebui să evitați să mâncați sau să faceți. De asemenea, rețineți ce medicamente ați luat pentru migrenă și dacă au ajutat sau nu. Ar trebui să vă aduceți jurnalul cu dvs. la cabinetul medicului.
amintiți-vă, dacă aveți întrebări, consultați farmacistul.
1. Burch RC, Loder S, Loder E, Smitherman TA. Prevalența și povara migrenei și a durerilor de cap severe în Statele Unite: statistici actualizate din studiile guvernamentale de supraveghere a sănătății. Dureri De Cap J Dureri De Cap. 2015;55(1):21-34.
2. Lipton RB, Stewart WF, Scher AI. Epidemiologia și impactul economic al migrenei. Curr Med Res Opin. 2001; 17 (supliment 1):s4-s12.
3. Minen MT, Tanev K, Friedman BW. Evaluarea și tratamentul migrenei în departamentul de urgență: o revizuire. Dureri de cap. 2014;54(7):1131-1145.
4. Goldberg LD. Costul migrenei și tratamentul acesteia. Am Grijă J Manag. 2005; 11 (supliment 2):S62-S67.
5. Fundația De Cercetare A Migrenei. Fișă informativă pentru migrenă. www.migraineresearchfoundation.org/fact-sheet.html. accesat la 30 noiembrie 2015.
6. Steiner TJ, Birbeck GL, Jensen RH și colab. Tulburările de cefalee sunt a treia cauză a dizabilității la nivel mondial. J Dureri De Cap Durere. 2015;16:58.
7. Lipton RB, Diamond s, Reed M și colab. Diagnosticul și tratamentul migrenei: rezultate din studiul American migrene II. cefalee. 2001;41(7):638-645.
8. Villal, centuri, Centuri, Centuri, Centuri, Centuri, Centuri, centuri, centuri, centuri, centuri, centuri, centuri, centuri. Migrenă: Fiziopatologie, farmacologie, tratament și tendințe viitoare. Curr Vasc Pharmacol. 2003;1(1):71-84.
9. Reddy DS. Baza fiziopatologică și farmacologică a tratamentului medicamentos actual al migrenei. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(3):271-288.
10. Pietrobon D, Moskowitz MA. Fiziopatologia migrenei. Annu Rev Physiol. 2013;75(1):365-391.
11. Sch oectrks M, Diener HC. Migrenă, alodinie și implicații pentru tratament. Eur J Neurol. 2008;15(12):1279-1285.
12. Dodick D, Silberstein S. teoria sensibilizării Centrale a migrenei: implicații clinice. Dureri De Cap J Dureri De Cap. 2006; 46(supliment 4):S182-s191.
13. Ross LA, Ross BS. Capitolul 35. Dureri de cap. În: Chisholm MA, Wells BG, Schwinghammer TL, și colab., eds. Farmacoterapia: principii și practici. A 3-a ed. New York, NY:companiile McGraw-Hill; 2013: 621-632.
14. DS Minor, Wofford Dl Capitolul 45. Tulburări de cefalee. În: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC și colab., eds. Farmacoterapie: O abordare fiziopatologică, 9e. New York, NY: companiile McGraw-Hill; 2014. http://mhmedical.com/content.aspx?aid=57493135. Accesat La 30 Noiembrie 2015.
15. Wenzel RG, Sarvis CA, Krause ML. Medicamente fără prescripție medicală pentru atacuri acute de migrenă: revizuirea literaturii și recomandări. Farmacoterapie. 2003;23(4):494-505.
16. Becker WJ. Tratamentul migrenei Acute la adulți. Dureri De Cap J Dureri De Cap. 2015;55(6):778-793.
17. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF și colab. Eficacitatea și siguranța acetaminofenului în tratamentul migrenei: rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, bazat pe populație. Arch Intern Med. 2000;160(22):3486-3492.
18. Tylenol. McNeil-PPC, Inc. www.tylenol.com/products/headache-muscle. accesat la 30 noiembrie 2015.
19. Ingledue VF, Mounsey A. PURLs: tratarea migrenei: cazul aspirinei. J Fam Pract. 2014;63(2):94-96.
20. Aspirină acoperită cu siguranță Bayer. Informații complete de prescriere. Morristown, NJ: Corporația Bayer. www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/briefing/4012B1_03_Appd%201-Professional%20Labeling.pdf. accesat la 30 noiembrie 2015.
21. Nebe J, Heier M, Diener HC. Ibuprofen cu doză mică în auto-medicație de cefalee ușoară până la moderată: o comparație cu acidul acetilsalicilic și placebo. Cefalalgia Int J Dureri De Cap. 1995;15(6):531-535.
22. Kloster R, Nestvold K, Vilming ST.un studiu dublu-orb al ibuprofenului față de placebo în tratamentul atacurilor acute de migrenă. Cefalalgia Int J Dureri De Cap. 1992; 12 (3): 169-171; discuție 128.
23. Codispoti JR, Prior MJ, Fu M și colab. Eficacitatea dozelor fără prescripție de ibuprofen pentru tratarea migrenei. un studiu randomizat controlat. Dureri de cap. 2001;41(7):665-679.
24. Sandrini G, Franchini S, Lanfranchi S și colab. Eficacitatea ibuprofenului-arginină în tratamentul atacurilor acute de migrenă. Int J Clin Pharmacol Res. 1998; 18(3): 145-150.
25. Diener HC, Pfaffenrath V, Pageler L, și colab. Combinația fixă de acid acetilsalicilic, paracetamol și cafeină este mai eficientă decât substanțele unice și combinația dublă pentru tratamentul cefaleei: un studiu de grup paralel multicentric, randomizat, dublu-orb, cu doză unică, controlat cu placebo. Cefalalgia Int J Dureri De Cap. 2005;25(10):776-787.
26. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE și colab. Eficacitatea și siguranța acetaminofenului, aspirinei și cofeinei în ameliorarea durerii de cap migrenă: trei studii dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo. Arch Neurol. 1998;55(2):210-217.
27. Goldstein J, Hoffman HD, Armellino JJ și colab. Tratamentul atacurilor de migrenă severe, invalidante într-o populație fără prescripție medicală a bolnavilor de migrenă: rezultate din trei studii randomizate, controlate cu placebo, ale combinației de acetaminofen, aspirină și cofeină. Cefalalgia Int J Dureri De Cap. 1999;19(7):684-691.
28. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, și colab. Acetaminofen, aspirină și cofeină în combinație față de ibuprofen pentru migrenă acută: rezultate dintr-un studiu multicentric, dublu-orb, randomizat, cu grup paralel, cu doză unică, controlat cu placebo. Dureri de cap. 2006;46(3):444-453.
29. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH și colab. Orientări bazate pe dovezi pentru cefaleea migrenă în cadrul asistenței medicale primare: gestionarea farmacologică a atacurilor Acute. Minneapolis, MN: Academia Americană de Neurologie; 2012. http://tools.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. Accesat La 30 Noiembrie 2015.