detectarea precoce a anomaliilor electrocardiogramei (ECG) care indică ocluzia acută a arterei coronare este extrem de importantă pentru identificarea candidaților pentru revascularizarea de urgență. În cele mai multe cazuri, elevația ST este constatarea care permite stabilirea diagnosticului. Cu toate acestea, în unele situații, creșterea ST corespunzătoare teritoriului afectat de ocluzia arterei coronare poate să nu fie prezentă, rezultând o întârziere în tratamentul de reperfuzie și zone infarcte mai mari.
prezentăm 2 cazuri de ocluzie acută a arterei descendente anterioare stângi cu un model ECG neobișnuit, dar caracteristic.
primul pacient a fost un bărbat în vârstă de 61 de ani, fără antecedente relevante de evenimente cardiace, la care au participat acasă serviciile de urgență pentru dureri toracice acute. În primul ECG efectuat, la aproximativ 30 de minute după debutul durerii, s-a observat o depresiune marcată a segmentului ST de până la 3 mm după punctul J, cu unde Q și T abrupte în conductorii precordiali V2-V5, o creștere ST de 0,5 mm în conductorii aVL și aVR și o depresiune a segmentului ST de 1 mm în conductorii inferiori (figura 1a). Pacientul a fost trimis la laboratorul de cateterism, unde a fost observată ocluzia totală a arterei descendente anterioare stângi (figura 1b) fără umplere colaterală. Leziunea a fost tratată prin angioplastie și plasarea unui stent de eluare a medicamentului. În timpul aceleiași proceduri, 2 leziuni cu ocluzie 70% a arterei circumflexe și a arterei coronare drepte au fost tratate prin angioplastie și plasarea stentului (figura 1C). ECG înregistrat după procedură (figura 1D) a arătat anomalii electrice caracteristice rezultatului unui infarct anterior, cu complexe QS în V1-V2, rS în plumb V3, altitudine St persistentă și o undă t negativă.
a: electrocardiogramă la 30 de minute după apariția durerii; Complexele de iarnă pot fi văzute în conductele V2-V4. B: ocluzia arterei descendente anterioare stângi (săgeți) și stenoza semnificativă a arterei circumflexe (săgeți umbrite). C: angiografie coronariană după angioplastie; se poate observa reperfuzia arterei descendente anterioare stângi (săgeată) și leziunea circumflexă după tratament (săgeată umbrită). D: electrocardiogramă după procedură; imaginea rezultatului infarctului anterior, cu unde Q în conductele V1-V2 și creșterea persistentă a segmentului ST în conductele V2-V5, I și aVL.
al doilea pacient a fost un bărbat în vârstă de 65 de ani, fără antecedente relevante, care a fost asistat pentru dureri toracice bruște. Primul ECG a arătat încă o dată depresia segmentului ST de până la 3 mm după punctul J, cu unda Q minimă, pierderea progresiei undei R și undele T proeminente în conductele precordiale (în special în conductele V2-V3) (figura 2a). În acest caz, a existat o înălțime ST în Avr de plumb de până la 1,5 mm, unda Q în AVL de plumb și depresia segmentului ST în conductele inferioare, care a ajuns la 2 mm în plumb II. Angiografia coronariană de urgență a arătat ocluzie trombotică a arterei descendente anterioare stângi (figura 2b) fără umplere colaterală distală. Leziunea a fost tratată prin angioplastie și plasarea unui stent de eluare a medicamentului (figura 2C). ECG înregistrat după procedură (figura 2D) a arătat încă o dată rezultatul tipic al unui infarct anterior.
a: electrocardiogramă la 120minute după debutul durerii, cu complexe de iarnă în conductele V2-V5 (săgeți). B: ocluzia arterei descendente anterioare stângi (săgeată). C: reperfuzia arterei descendente anterioare stângi după angioplastie și plasarea stentului (săgeată). D: Electrocardiograma după procedură; imaginea rezultatului infarctului anterior, cu unde Q în conductele V1-V3, elevația minimă ST și negativitatea undei T în conductele V1-V5.
prima descriere a acestei depresii neobișnuite a segmentului ST asociată cu o undă t hiperacută a fost făcută acum mai bine de 50 de ani la un pacient cu angină cu debut recent și progresia ECG ulterioară a infarctului anterior.1 Cu toate acestea,De Winter și colab.2, 3 au raportat acest model ECG (constând dintr-o depresie ascendentă a segmentului ST după punctul J cu un gradient în creștere în conductele precordiale, unde T pozitive și simetrice proeminente, pierderea progresiei undei R și, ocazional, creșterea simultană de 1-2mm în aVR de plumb) la 2% dintre pacienți dintr-o serie de 1532 pacienți cu infarct anterior ocluziv al arterei descendente anterioare stângi. Spre deosebire de undele T tranzitorii hiperacute cunoscute ale fazei inițiale a infarctului, modelul a fost detectat o medie de 1.5ore după debutul simptomelor (în cazul nostru, 30 și 120minute după apariția durerii, respectiv). Lipsa creșterii ST în cursul infarctului este frecventă. Creșterea ST nu a fost detectată la ECG luate înainte de revascularizare la niciunul dintre pacienții noștri. De asemenea, zona infarctată după reperfuzia coronariană a fost caracteristică extinsă. Mecanismele electrofiziologice exacte care stau la baza modificărilor descrise nu sunt cunoscute.deși majoritatea protocoalelor pentru gestionarea infarctului subliniază creșterea St ca indicație pentru strategiile de reperfuzie de urgență, este necesară o pregătire adecvată a lucrătorilor din domeniul sănătății, astfel încât aceștia să poată identifica modelele ECG care indică ocluzia acută sau stenoza coronariană critică în absența creșterii ST în conductele asociate cu teritoriul afectat.4,5 având în vedere morbiditatea și mortalitatea potențială care rezultă din nerecunoașterea acestor constatări, cunoașterea acestui model ar trebui să fie obligatorie pentru toți profesioniștii care frecventează pacienții cu dureri toracice.