către Editor: boala Fahr este o tulburare neurodegenerativă rară caracterizată prin calcificări idiopatice bilaterale bazale ale ganglionilor asociate cu tulburări neuropsihiatrice și cognitive. A fost descris în 1930 de Fahr la un pacient de 55 de ani care a murit după o serie de convulsii tetanice. Cu toate acestea, Delacour a fost raportat pentru a descrie calcificarea ganglionilor bazali încă din 1850.1 boala se poate manifesta printr-o varietate de tulburări de mișcare, cum ar fi distonia, ataxia și parkinsonismul, împreună cu tulburări cognitive și modificări comportamentale.1 majoritatea cazurilor prezintă transmisie dominantă autosomală; cu toate acestea, etiologia exactă rămâne încă neclară. Vârsta tipică de debut a simptomelor clinice poate varia între 30 și 60 de ani. Raportăm o asociere neobișnuită a acestei boli la un pacient cu trei boli autoimune.
raport de caz
o femeie de 47 de ani a prezentat un istoric de 2 ani de disfagie progresivă, disfonie și slăbiciune bilaterală a extremităților superioare și inferioare. Istoricul ei medical a fost semnificativ pentru diabetul zaharat insulino-dependent, miastenia gravis și trombocitopenia idiopatică. A fost tratată pentru miastenia gravis cu prednison oral și piridostigmină. Din păcate, simptomele ei au continuat să progreseze și, în cele din urmă, a dezvoltat tulburări cognitive. A fost efectuată o scanare CT a creierului, care a evidențiat calcificări bilaterale extinse ale ganglionilor bazali, talamusului, materiei albe cerebrale, tulpinii creierului și cerebelului (Figura 1). Pacientul a fost diagnosticat ca având boala Fahr. Nivelurile serice de calciu și fosfatază alcalină au fost normale. Nu a fost identificată nicio cauză infecțioasă, toxică sau traumatică. Nu a existat un istoric familial cunoscut al bolii Fahr; cu toate acestea, fiica ei a fost diagnosticată cu artrită reumatoidă. Interesant este că trombocitopenia idiopatică a pacientului de-a lungul anilor a devenit relativ refractară la terapii, necesitând mai multe spitalizări internate pentru agravarea trombocitopeniei. A fost tratată pentru trombocitopenie idiopatică cu steroizi, imunoglobulină intravenoasă și splenectomie. Din fericire, pacientul nu a avut niciodată un episod de sângerare majoră. Cel mai recent tratament pentru trombocitopenia idiopatică a fost cu romiplostim, un analog al proteinei de fuziune a trombopoietinei, la care a avut un răspuns favorabil.
figura 1. O scanare CT a creierului a arătat calcificări bilaterale extinse ale ganglionilor bazali
figura arată : talamusul, : materia albă cerebrală și : tulpina creierului și cerebelul.
discuție
boala Fahr este o afecțiune neurodegenerativă rară caracterizată prin calcificări idiopatice bilaterale ale ganglionilor bazali, cu o posibilă incidență mai mare la bărbați.1 cea mai frecventă prezentare la pacienții simptomatici este tulburările de mișcare, dintre care parkinsonismul este predominant.1 alte simptome neurologice includ tulburări cognitive, semne cerebeloase, tulburări de vorbire, semne piramidale, trăsături psihiatrice, modificări senzoriale și tulburări de mers.1 transmisia este cel mai adesea dominantă autosomală.2 de ani de zile a existat curiozitatea de a înțelege procesul bolii, iar cercetătorii au investigat pe larg imaginile din specimenele de autopsie. Studiile imunohistologice ale leziunilor cerebrale în calcificările de tip Fahr au fost efectuate de Fujita și colab. 3 pentru 19 pacienți și au arătat constatări variabile, inclusiv încurcături neurofibrilare difuze cu calcifiere, boala Alzheimer, boala Pick, paralizie supranucleară progresivă și boala Parkinson. Mai mult, s – au observat trei modele diferite de depunere a calciului: depunerea difuză în mediul tunica a vaselor mici și mijlocii, concrețiuni sferice sau lobulate libere în parenchim și rânduri de calcosferite mici situate de-a lungul capilarelor.3 Unele studii radiologice au arătat că, uneori, intensitatea calcificării poate să nu se coreleze cu afectarea neurologică.4
anumite mutații genetice au fost implicate pentru posibila sa etiologie, iar mutațiile în SLC20A2 sunt considerate una dintre cauzele majore ale calcificării ganglionilor bazali idiopatici familiali.5,6 alte mutații genetice raportate sunt PDGFRB (observate în special în familiile cu o mutație SLC20A2 absentă) și variațiile loci ale cromozomului 14Q, 2q37.7-9 într-un alt studiu, mutațiile neurodegenerării legate de pantotenat kinaza 2 au fost descrise și asociate cu calcificări idiopatice ale ganglionilor bazali.10
rolul autoimunității în boala Fahr este descris foarte puțin în literatură. Sava et.al a descris un caz de calcificări simetrice intracerebrale secundare hipoparatiroidismului. Autopsia pacientului a glandelor paratiroide a arătat țesut fibroadipos, sugerând o patologie autoimună la distanță a glandelor paratiroide.11 Morgante și colab. ipoteza că modificările gliovasculare cauzate de inflamația cerebrală pot facilita calcificările în cadrul sistemului striopallidodentat atunci când există o perturbare a metabolismului calciului.12 un alt caz clinic al unui pacient care a prezentat pierderea conștienței și convulsii a fost raportat de Arranz Perez și colab., care a descris calcificările ganglionilor bazali, hipocalcemiei și miocardiopatiei hipoparatiroidismului și a atribuit aceste constatări poliendocrinopatiei autoimune.13 boala Fahr a fost, de asemenea, descrisă în asociere cu hemosideroza pulmonară idiopatică și hipoparatiroidismul primar, care au fost considerate înrudite din cauza naturii lor autoimune.14 în mod similar, sindromul a fost observat cu pseudohipoparatiroidism și hipotiroidism autoimun.15
concluzie
nu este clar dacă calcificarea nervoasă centrală în boala Fahr este o depunere metastatică, secundară perturbării locale a barierei hematoencefalice sau se datorează unei tulburări neuronale a metabolismului calciului.16 modificările gliovasculare cauzate de inflamația cerebrală pot fi secundare invaziei autoimune și astfel facilitează calcificările în sistemul striopallidodentat. Cazul nostru, din câte știm, este primul raportat în literatura de specialitate care descrie o triadă autoimună. Se poate argumenta că aceasta este pur și simplu o coincidență; cu toate acestea, explorarea mai multor cazuri de boală Fahr și apariția acesteia cu boli autoimune ar putea fi o zonă de contemplare. Nu există un tratament definitiv pentru boala Fahr disponibil, cu excepția ameliorării simptomatice. Prognosticul acestor pacienți rămâne variabil și dificil de prezis.
cazul de mai sus a fost acceptat ca o prezentare poster la Colegiul American al medicilor, Columbus, Ohio, octombrie, 2013.
1 Manyam BV, Walters AS, Narla KR: calcinoza bilaterală striopallidodentat: caracteristicile clinice ale pacienților observate într-un registru. Mov Disord 2001; 16:258–264Crossref, Medline, Google Scholar
2 Ellie E, Julien J, Ferrer X: Familial idiopathic striopallidodentate calcifications. Neurology 1989; 39:381–385Crossref, Medline, Google Scholar
3 Fujita D, Terada S, Ishizu H, et al.: Immunohistochemical examination on intracranial calcification in neurodegenerative diseases. Acta Neuropathol 2003; 105:259–264Medline, Google Scholar
4 Rossi M, Morena M, Zanardi M: . Recenti Prog Med 1993; 84:192–198Medline, Google Scholar
5 Wang C, Li Y, Shi L, et al.: Mutațiile în SLC20A2 leagă calcificarea ganglionilor bazali idiopatici familiali cu homeostazia fosfatului. Nat Genet 2012; 44:254–256crossref, Medline, Google Scholar
6 Hsu SC, Sears RL, Lemos RR, și colab.: Mutațiile în SLC20A2 sunt o cauză majoră a calcificării ganglionilor bazali idiopatici familiali. Neurogenetics 2013; 14:11–22crossref, Medline, Google Scholar
7 Nicolas G, Pottier C, malț de malț D, și colab.: Mutația genei PDGFRB ca cauză a calcificării ganglionilor bazali idiopatici. Neurologie 2013; 80:181–187Crossref, Medline, Google Scholar
8 Geschwind DH, Loginov M, Stern JM: Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Hum Genet 1999; 65:764–772Crossref, Medline, Google Scholar
9 Volpato CB, De Grandi A, Buffone E, et al.: 2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family. J Mol Neurosci 2009; 39:346–353Crossref, Medline, Google Scholar
10 Wu YW, Hess CP, Singhal NS, et al.: Idiopathic basal ganglia calcifications: o prezentare atipică a PKAN. Pediatr Neurol 2013; 49: 351-354crossref, Medline, Google Scholar
11 Sava a, Dumitrescu G, Haba D, și colab.: Sindromul Fahr și tiroidita limfocitară cronică. Rom J Morphol Embryol 2013; 54: 195-200medline, Google Scholar
12 Morgante L, Vita G, Meduri M, și colab.: Sindromul Fahr: factori inflamatori locali în patogeneza calcificării. J Neurol 1986; 233:19–22crossref, Medline, Google Scholar
13 Arranz Perez M, și colab.. (Boala Fahr și sindroamele hipocalcemice. Prezentarea unui caz clinic) Med Interna 1992; 9:495 – 497google Scholar
14 tard-uri, Rold-uri, Pedrola D și colab.: . Un ESP Pediatr 1980; 13: 599-604Medline, Google Scholar
15 Swami a, Kar G: hemoragie intracraniană care dezvăluie pseudohipoparatiroidismul ca cauză a sindromului fahr. Case Rep Neurol Med 2011; 2011: 407567medline, Google Scholar
16 Malik R: P. V., Naik D, boala Fahr: o tulburare neurodegenerativă rară. Neuroradiologie 2004; 14: 383 – 384google Scholar