sfârșitul unor dogme
o dogmă este orice punct de doctrină despre care se crede că este incontestabil și sigur. În acest sens, în diagnosticul electrocardiografic, dogma că există un perete posterior al ventriculului stâng și că pacienții post-infarct la care a apărut o undă r înaltă în V1 până la V2 au avut un infarct al acelui perete a fost considerată sigură și incontestabilă. În plus, prezența morfologiei QS în VL a fost considerată o manifestare a unui infarct lateral ridicat. În cele din urmă, s-a crezut, încă de la studiul de corelație anatomopatologică Myers et al1-3, în anii 1940, că localizarea unui infarct de undă Q A fost după cum urmează: Q în v1 până la V2 a indicat infarctul septului, V3 până la v4 anterior, v5 până la V6 lateral scăzut, i prin VL lateral înalt și II, III, VF inferior.
cum Dogma că peretele Posterior a existat și că un Infarct Posterior a generat o undă R în V1 până la V2, infarctul lateral ridicat a dus la morfologia QS în VL, iar infarctul Anteroseptal a generat o undă Q în V1 până la V4 a fost generat și perpetuat
în anii 1940, imediat după implementarea conducerilor precordiale, s-a considerat în general că a existat un infarct anterior (Q în I și VL și precordiale), iar un infarct posterior unu (Q în II, III, Vf).4 în anii 1950, unii autori5 a indicat că posteriorul, care era în contact cu diafragma, ar fi mai bine numit inferior sau diafragmatic. Când Perloff6 a inventat conceptul unui infarct posterior strict pentru a explica morfologia RS în V1 până la V2, expresia a fost considerată norocoasă deoarece a explicat ceea ce era clar pentru acest brevet electrocardiografic, deoarece această necroză a afectat partea bazală a peretelui inferior care se credea că merge întotdeauna în sus și că, din acest motiv, a fost denumit peretele posterior autentic sau strict. Atunci a fost corect să creadă că infarctul a ceea ce se numea peretele strict posterior a generat un vector de necroză care a călătorit din spate în față și care s-a manifestat printr-un RS în V1 până la V2, o expresie a undei Q care a fost înregistrată în spate (figura 1a). Desigur, dacă infarctul a ocupat doar partea mediană și apicală a peretelui care se sprijină pe diafragmă, peretele inferior autentic a generat o undă Q în II, III, VF care a fost considerată o expresie a unui infarct de perete inferior și, prin urmare, infarctul a ocupat peretele inferior, iar posteriorul autentic a corespuns unui infarct inferoposterior (Q în II, III, VF + RS în V1 până la V2) (figura 1a).
Figura 1. Conceptul clasic al clasificării infarctului miocardic datorită ocluziei arterei coronare drepte sau a arterei circumflexe (zona inferolaterală) este prezentat aici. Segmentul bazal al peretelui în contact cu diafragma (peretele inferior) a fost considerat ca o curbă ascendentă și această porțiune a peretelui a fost numită peretele posterior. Deoarece sa crezut că infarctul peretelui posterior a explicat prezența SR în V1 (un echivalent cu valul Q) infarctul miocardic al zonei inferolaterale a fost împărțit în grupuri: inferior (Q în II, III. și VF), posterior (RS V1, V2) și lateral (Q patologic în conductele laterale). În infarcturile care implică 2 sau 3 dintre aceste zone primește numele corespunzător (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). În stânga este prezentată zona implicată în cazul infarctului inferior, posterior și inferoposterior, cu modele ECG într-o fază cronică. La dreapta: cu conceptul nou expus, brevetul RS în V1 se explică printr-un infarct miocardic lateral, iar infarctul segmentului inferobazal al peretelui inferior (numit clasic peretele posterior) nu generează o undă Q deoarece este o zonă de depolarizare întârziată. În acest fel, infarcturile zonei inferolaterale sunt împărțite în 3 grupe: inferior (Q în II, III și VF), lateral (RS V1 și/sau valuri Q patologice în conductele laterale) și inferolateral (ambele modele).
deși unii autori7 au arătat că corelația anatomopatologică pe care R-ul pe V1 a fost mai ușor explicată printr-un infarct lateral tan unul posterior, studiile lor nu au avut ecou sau au fost ascunse de prestigiul lui Perloff și al revistei în care și-a publicat lucrarea, precum și de capacitatea enormă pe care o au oamenii de a transmite informații greșite atunci când credem că este un articol de credință. Chiar și recent au existat dovezi, într-o epocă a studiilor imagistice cu radionuclidi8 și rezonanță magnetică,9,10 că infarctul care provine dintr-o undă R în V1 este lateral și nu posterior. În ciuda acestui fapt, în toate manualele, inclusiv a noastră, grupurile de lucru și ghidurile11-18 au luat de la sine înțeles faptul că infarctul posterior a fost leziunea care a generat o undă r înaltă în V1. Nu s-a pus niciodată întrebarea dacă Perloff ar putea greși, probabil pentru că cercetările lor nu au fost niciodată puse la îndoială. Toți electrocardiografii au asimilat și copiat în diferite forme felierea sagitală a inimii6 în care localizarea infarctului peretelui posterior a generat un vector de necroză care a călătorit înainte și a dat loc undei R pe V1.
într-o manieră similară, în anii 1950, a apărut ideea că un infarct lateral ridicat a generat modificări în I și VL (QR, QS, r cu un T negativ) fără o modificare aparentă a conducerilor precordiale. Școala mexicană a apărat energic acest concept infarct lateral ridicat atunci când s-a văzut imaginea cu un Q (QS QR), în special în VL și uneori în I, și a unui infarct lateral scăzut când s-a văzut mai ales în V5 până la V6.5,19 faptul că eu, VL și V5 până la V6 sunt conduceri laterale înalte și, respectiv, joase, a facilitat această corelație. Acest concept a fost, de asemenea, transformat în dogmă și perpetuat în majoritatea cărților de Cardiologie și ECG (electrocardiogramă), inclusiv a noastră.
în cele din urmă, numele infarctului anteroseptal pentru acele cazuri cu un val Q de la V1 la V4 a fost pus sub semnul întrebării de mult timp.Undele de 20,21 Q în V1 până la V2 apar doar atunci când părțile medii și inferioare ale septului6 sunt afectate și diferite tehnici imagistice, începând cu ecocardiografia20 și rezonanța magnetică,22,23 au demonstrat că în cazul unei unde Q în continuare tan V2 zona afectată este clar apicală, cu mai mult sau mai puțin afectarea pereților anteriori, septali și inferiori în funcție de lungimea arterei descendente anterioare. Din acest motiv, cel mai potrivit nume în opinia noastră este apical/anterior.24
demonstrație că de multe ori peretele Posterior nu există și că unda R în V1 se datorează unui infarct Lateral, iar morfologia QS în VL se datorează unui infarct Medial-Anterior
am avut îndoieli cu privire la corelația anatomopatologică în electrocardiografie de ani de zile, 1-3 fundamental din 2 motive: a) deoarece plasarea electrozilor precordiali s-a schimbat ușor în timp, iar la același pacient morfologia ECG poate fi modificată prin mutarea cablurilor precordiale făcând să apară și să dispară unda Q; prezența Q în V5 și, în consecință, nu mai putem efectua diagnosticul unui infarct lateral. Prin urmare, putem transforma un infarct lateral într-unul anterior pe placul nostru și vicecersa; și b) Pentru că nu am putut vedea clar, atunci când am verificat cu atlasul anatomic,25 că întreaga parte bazală a peretelui se sprijinea în mod evident pe diafragmă, numită diafragmatică sau inferioară, a fost îndreptată în sus într-o manieră adevărată și a devenit autentic posterioară.
știm despre fiabilitatea imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) cu contrast de gadoliniu (RMN-G) pentru a identifica și localiza prezența unui infarct,26,27 am decis, împreună cu unitatea imagistică a Spitalului de Sant Pau, să studiem corelația ECG-RMN în cazurile de infarct de undă Q. Am dovedit imediat într-o scanare sagitală a inimii că în mai mult de două treimi din cazuri peretele posterior nu exista, deoarece partea bazală a peretelui inferior era pur și simplu o continuare a peretelui menționat în aceeași direcție. Acest lucru a fost în acord cu diagramele observate în majoritatea cărților de anatomie.25 am corelat apoi cazurile care teoretic corespundeau exclusiv unui infarct inferior, deoarece au avut o absorbție de gadoliniu în segmentul 4 care, potrivit Comitetului de experți al American Heart Association (Aha),28 corespundea cu ceea ce anterior era cunoscut sub numele de peretele posterior exclusiv și am putut dovedi că în V1, contrar a ceea ce era de așteptat, a existat o morfologie rS în loc de RS. Imaginile din RMN, în scanările orizontale, ne-au oferit soluția pentru că ne-a permis să demonstrăm că inima nu era situată într-un sens exclusiv posteroianterior (figura 2A), urmând ceea ce spun anatomiștii care studiază inima din torace,forma Sfântului Valentin, 29, dar a prezentat o morfologie rS în loc de una RS. Era într-o direcție oblică posteroanterior și dreapta-stânga (figurile 2B Da C). Prin urmare, în cazul unui infarct al peretelui posterior numit anterior, acum și conform consensului AHA, segmentul inferobazal al peretelui inferior, vectorul de necroză s-a îndreptat spre V3, fără a prezenta nicio creștere a undei R în V1, deoarece era mascat în morfologia RS, deoarece există în mod normal în V3 (figurile 2b și 3). În schimb, infarctul lateral prezintă un vector de necroză care explică valul r înalt în V1 (figurile 2c și 4).
Figura 2. A: peretele posterior (inferobasal) în locația sa considerată eronat. Cu această localizare, vectorul infarctului în infarctul inferior (segmentele 4 și 10 la indivizii subțiri) este îndreptat spre V1 până la V2 și explică brevetul RS în conductele menționate. B și C: localizarea anatomică reală a peretelui inferior (inferobazal) și a infarctului lateral. Vectorul de infarct al segmentelor inferobazale și mediale la indivizii subțiri este direcționat către V3 până la V4 și nu către V1 și poate contribui la brevetul RS care se vede în astfel de piste. Dimpotrivă, vectorul infarctului peretelui lateral este direcționat către V1 și explică brevetul RS în această derivare.
Figura 3. Un exemplu de infarct miocardic inferior cu segmente compromițătoare 4 și 10 (A și D) și o morfologie rS în V1. Nu există niciun compromis al peretelui lateral (e) sau septal.
Figura 4. Un exemplu de infarct miocardic lateral cu o morfologie RS în V1, dar fără un q în V5 până la V6. Imaginile prin rezonanță magnetică (a-F) prezintă un compromis al peretelui lateral (A-D și F) fără un compromis al peretelui inferior (E). Secțiunea sagitală (E) prezintă un perete inferior care nu este compromis. Compromisul Lateral este evident în toate celelalte secțiuni.
în plus, trebuie recunoscut faptul că de-a lungul deceniilor am făcut o greșeală anatomică și electrofiziologică. Durrer și colab. 30 au demonstrat că zonele care corespundeau peretelui posterior numit anterior, acum inferobazal sau segmentul 4, sunt depolarizate după o întârziere, după 40 ms și, prin urmare, nu pot provoca o undă Q Q (sau o undă R ca imagine oglindă în V1 până la V2) deoarece complexul QRS a început deja să se înregistreze. În orice caz, o modificare a celei de-a doua jumătăți a complexului QRS va fi înregistrată cu o distorsiune în acesta31 și/sau o reducere a tensiunii sale. Am constatat că morfologia RS în v1 este foarte specifică într-un infarct lateral (100%), deși nu foarte sensibilă, deoarece este bine cunoscut faptul că infactele laterale apar cu un ECG aproape normal sau cu qr sau un mic r în I, VL și V5 până la V6 (Figura 4).
de asemenea,am putut demonstra22, 23 că, în cazul unui infarct secundar ocluziei primei artere diagonale, un QS de joasă tensiune a fost adesea produs în VL cu un „qr” ocazional în I, dar fără un Q patologic în V6, care nu s-a datorat unui infarct lateral ridicat care a fost dogma ECG stabilită de zeci de ani, ci unui infarct anterior medial (Figura 5). Acest lucru se explică deoarece zona laterală înaltă este irigată de artera circumflexă și, prin urmare, ocluzia diagonalei nu poate produce necroză. Pe de altă parte, infarctul lateral bazal, așa cum se întâmplă în infarctul peretelui posterior numit anterior, nu poate provoca o undă Q din cauza depolarizării întârziate.
Figura 5. Localizarea și tipurile de infarct (im) conform brevetelor electrocardiografice (ECG). RC indică coronarul drept; CX, circumflex; AD, descendent anterior; RMN, imagistică prin rezonanță magnetică.
în cele din urmă, am demonstrat, de asemenea, că infarctele de undă Q în conducerile precordiale dincolo de V2, dar fără a stabili derivarea limitativă, dar fără o undă Q în I și VL, corespundeau unui infarct apical cu o afecțiune anterioară clară (apical-anterior) (Figura 5).
cum a apărut noua clasificare a undelor Q
datorită studiului nostru privind corelația ECG-RMN-G care arată un acord ridicat (88%),23 a fost atinsă o nouă clasificare a infarctului cu unde Q și ilustrată în Figura 5.
cele 4 patente ECG ale unui infarct cu undă Q pe care le-am definit în zona anterioară și cele 3 în zona inferolaterală s-au corelat bine cu zonele de necroză detectate prin RMN-G (Figura 5).
toate aceste studii au servit ca o reflecție pentru un grup de experți numiți de Societatea Internațională de Holter și electrocardiografie neinvazivă (ISHNE), care după mai multe întâlniri a elaborat un document care preia toate aceste idei cu contribuțiile diferiților membri și a fost publicat recent ca un raport Special în circulație.25 în același timp, un comitet numit de Societatea Internațională de Electrocardiologie computerizată a publicat32 în recomandările sale pentru interpretarea ECG că preferă să aștepte înainte de a face aceste modificări în terminologie până când există noi dovezi care nu erau disponibile la publicarea raportului lor. Ei sunt conștienți, totuși, de faptul că tehnicile imagistice au arătat o necesitate pentru această schimbare.22,23 cu toate acestea, Jurnalul de Electrocardiologie, organul oficial al Societății Internaționale de Electrocardiologie computerizată și Societatea Internațională de Electrocardiologie, au publicat aceste noi concepte și terminologie pe coperta sa, cu un articol și un desen animat în care Poliția urmărește un grup de apărători ai termenului infarct posterior.33,34
credem că tot acest proces de clarificare ne permite să reflectăm asupra următoarelor:
1. Necesitatea lucrului în echipă, în acest caz o mai bună corelație între electrocardiografi și experții în rezonanță magnetică.
2. Nu credeți în dogme de neclintit și de durată. Este posibil ca această nouă realitate care acum pare clară și evidentă să se dovedească a fi imperfectă în viitor.
3. Trebuie să călătoriți la sursă și să consultați articolele sau cărțile care au provenit dogmele. Articolul lui Perloff6 este, în acest sens, foarte demonstrativ: a) numărul de cazuri obținute din studiul anatomopatologic este foarte scăzut, doar 4; b) Perloff însuși se îndoiește de localizarea așa-numitului perete posterior atunci când afirmă: „această porțiune dorsală a ventriculului stâng reprezintă o zonă care este probabil orientată posterior în subiectul viu”; și c) impresia dată de figura în care se poate vedea locația infarctului posterior este că inima se află într-o orientare complet posteroanterior. Am analizat literatura științifică și toate diagramele care fac referire la acest subiect sunt variații ale originalului lui Perloffs în care planul sagital este complet posteroanterior și nu oblic, ca în realitate.
concluzii
credem că corpul doctrinei este suficient pentru a ajunge la următoarele concluzii: a) că unda R din V1 nu este originată de un infarct de perete posterior, care în general nu există, ci în peretele lateral; b) că ceea ce mulți autori știu ca infarct lateral ridicat (Q în VL și ocazional i), se datorează unui infarct al peretelui anterior medial; și c) că numele infarct apical (apical-anterior) este mult mai bun decât cel al infarctului anteroseptal pentru cazurile de infarct cu QS în V1 până la V4.
recunoaștere
dorim să mulțumim unității de imagistică a Spitalului de Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta și Pujadas) pentru ajutorul lor entuziast și util pe parcursul întregului proces.