PMC

farmacologische behandeling

in afwezigheid van patiëntenintolerantie of contra‐indicaties is behandeling met angiotensine-converting-enzym (ACE) – remmers en β-blokkers geïndiceerd voor alle patiënten met systolische dysfunctie van de LV, ongeacht de aanwezigheid of ernst van de symptomen en de etiologie van hartfalen. Beide middelen verminderen onafhankelijk de mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met systolische dysfunctie van de LV, en ACE-remmers vertragen ook het optreden van symptomen van hartfalen bij patiënten met asymptomatische systolische dysfunctie van de LV. ACE-remmers bieden direct hemodynamisch voordeel door afterloadreductie door perifere vasodilatatie, en hebben bovendien gunstige neurohormonale Effecten en verminderen maladaptieve linkerventrikelremodellering. In het plaatsen van een falend hart, treedt de compenserende adrenergic activering op, hoewel dit met schadelijke gevolgen zoals verhoogde myocardiale zuurstofvraag, cardiale fibrose, en ongunstige ventriculaire remodellering wordt geassocieerd. β-blokkers verbeteren of keren deze pathologische reacties op sympathische activering terug. Middelen met extra α‐blokkerende eigenschappen (zoals carvedilol) zorgen ook voor vermindering van de nabelasting door vasodilatatie.

in één studie werden minder ziekenhuisopnames waargenomen bij patiënten die werden behandeld met hogere versus lage doses ACE-remmers,5 maar er zijn geen significante neurohormonale of mortaliteitsverschillen aangetoond. Aan de andere kant, met β‐Blokker behandeling lijkt er een dosis‐gerelateerd voordeel op morbiditeit en mortaliteit bij hartfalen. Over het algemeen is de mortaliteit bij de meeste proeven met ongeveer 30% verminderd.Van zowel β1-selectieve middelen (bisoprolol, metoprololsuccinaat) als niet‐selectieve β1‐ en β2‐antagonisten (carvedilol) is aangetoond dat ze de morbiditeit en mortaliteit bij hartfalen verminderen. In de Carvedilol of metoprolol European Trial (COMET) werd carvedilol vergeleken met kortwerkend metoprolol (metoprololtartraat) en werd een superieure overleving met carvedilol vastgesteld; er is echter geen grote, prospectieve, gerandomiseerde, hoofd‐tot‐hoofd vergelijking van carvedilol met metoprololsuccinaat uitgevoerd.7

angiotensine II type 1-receptorantagonisten (angiotensinereceptorblokkers, of ARB ‘ s) werden ontwikkeld om de effecten van angiotensine II, dat door een alternatieve productieroute niet volledig wordt geëlimineerd door behandeling met een ACE-remmer, volledig te blokkeren. Angiotensine II is betrokken bij het bevorderen van verschillende ongewenste processen, waaronder vasoconstrictie en myocardiale fibrose. Met betrekking tot morbiditeits-en mortaliteitsvoordelen lijken ARB ‘ s een redelijk substituut te zijn voor ACE-remmers voor de behandeling van systolische dysfunctie van de LV bij patiënten die ACE-remmers niet verdragen.8 de toevoeging van ARB candesartan aan de standaardbehandeling voor hartfalen, inclusief ACE‐remmer, werd aangetoond in het onderzoek Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) – toegevoegd om het risico op cardiovasculair overlijden en ziekenhuisopname voor hartfalen te verminderen: 483 (38%) van de candesartan-groep ondervond het gecombineerde eindpunt, versus 538 (42%) van de placebogroep (p = 0,011) die het gecombineerde eindpunt ondervond.Hoewel patiënten ACE-remmers mogelijk niet verdragen vanwege hoest gerelateerd aan verhoogde bradykinineconcentraties, komt hoest over het algemeen significant minder voor bij ARB ‘ s, hoewel, net als bij ACE-remmers, hyperkaliëmie en nierinsufficiëntie ook kunnen optreden bij ARB-behandeling.

voor patiënten die om andere redenen dan hypotensie (zoals nierinsufficiëntie of hyperkaliëmie) geen ACE-remmer of ARB kunnen gebruiken, is de combinatie hydralazine/nitraat een geschikt alternatief vasodilaterend regime, dat ook de overleving verbetert bij patiënten met systolische dysfunctie van de LV in vergelijking met placebo, zij het in mindere mate dan ACE-remmer of ARB.Daarnaast toonde de recente African American Heart Failure Trial (a‐HeFT) aan dat de toevoeging van hydralazine en isosorbidedinitraat aan de standaardbehandeling voor hartfalen bij zwarten met ernstig hartfalen (New York Heart Association (NYHA) functionele klasse III of IV) resulteerde in een daling van 43% in mortaliteit door alle oorzaken versus placebo (respectievelijk 6,2% Versus 10,2%).

aldosteron wordt niet volledig onderdrukt, zelfs niet bij chronische behandeling met ACE-remmers, en veroorzaakt natriumretentie, kaliumverlies, myocardiale fibrose en endotheliale disfunctie. In de gerandomiseerde Aldactone Evaluation Study (rales) hadden patiënten met ernstig hartfalen (NYHA klasse III of IV, LV ejectiefractie ⩽35%) die al een ACE-remmer en diureticum kregen, gerandomiseerd naar behandeling met spironolacton, een afname van 30% in mortaliteit versus placebo (46% mortaliteit voor placebo Versus 35% voor spironolactongroep, p<0,001).De selectieve antagonist eplerenone kan in plaats daarvan worden gebruikt als de patiënt hinderlijke gynaecomastie met spironolactone ontwikkelt, hoewel eplerenone momenteel slechts is bewezen resultaten bij patiënten met LV-dysfunctie na acuut myocardinfarct te verbeteren.

andere farmaceutische middelen met minder definitieve effecten op de overleving maar met effect op de morbiditeit worden ook gebruikt bij de behandeling van NICM. Diuretica worden vaak gebruikt voor de behandeling van volumeoverbelasting, hoewel zorgvuldige dosistitratie moet worden toegepast om de bijwerkingen van elektrolytenstoornissen, hypotensie en nierinsufficiëntie te minimaliseren.

bij patiënten met hartfalen in sinusritme verbetert de behandeling met digoxine de morbiditeit, waaronder het verminderen van ziekenhuisopnames ongeacht de oorzaak en hartfalen, maar er is geen definitief voordeel op overleving aangetoond.

de rol van calciumkanaalblokkers in de setting van NICM is beperkt tot het onder controle houden van andere aandoeningen, zoals hypertensie, die niet adequaat worden behandeld met andere middelen met meer robuuste overlevingsvoordelen, zoals ACE‐remmers of β-blokkers. Middelen van de tweede generatie (amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine) zijn selectiever voor vasodilatatie dan middelen van de vroege generatie en voorkomen zo het probleem van negatieve inotropie die leidt tot reactieve sympathische activering. Amlodipine is het enige middel dat is onderzocht in een groot gerandomiseerd controleonderzoek bij patiënten met hartfalen en het bleek een neutraal—maar geen negatief—effect op de overleving te hebben.Amiodaron is een antiaritmicum dat, in tegenstelling tot andere antiaritmica, de mortaliteit bij patiënten met LV-disfunctie niet lijkt te verhogen.

amiodaron is niet geïndiceerd voor eerstelijns primaire preventie van plotseling overlijden of voor vermindering van mortaliteit bij patiënten met LV disfunctie; amiodaron is echter de voorkeursbehandeling bij patiënten die geen kandidaat zijn voor een implanteerbare cardioverter‐defibrillator (ICD). Daarnaast kan amiodaron een nuttige aanvullende behandeling zijn om de frequentie van ICD-ontladingen te verminderen bij patiënten met recidiverende ventriculaire tachyaritmieën.

hoewel er duidelijk bewijs is voor chronische anticoagulatie voor aandoeningen die niet zelden voorkomen bij patiënten met hartfalen, zoals atriumfibrilleren, intracardiale trombus of een voorgeschiedenis van trombo-embolie, zijn er momenteel geen definitieve gegevens die chronische anticoagulatie of plaatjesaggregatieremmers ondersteunen uitsluitend voor de behandeling van een lage ejectiefractie.

intraveneuze infusies voor de behandeling van NICM kunnen positieve inotrope middelen (adrenerge agonisten, fosfodiësteraseremmers en dopaminerge agonisten) of het recombinant humaan B‐type natriuretisch peptide, nesiritide omvatten. Continue infusie van positieve inotrope middelen is geïndiceerd voor kortdurende behandeling van cardiogene shock, terwijl meer langdurige behandeling nodig kan zijn als brug naar harttransplantatie, of als chronische behandeling bij eindstadium hartfalen. Hoewel de hemodynamiek en het cardiale output verbeterd zijn, verhogen intraveneuze inotropen waarschijnlijk de mortaliteit in veel gevallen. Intermitterende poliklinische infusie van inotropen is niet definitief aangetoond dat het de morbiditeit of mortaliteit verbetert, terwijl orale inotrope middelen geassocieerd zijn met verhoogde mortaliteit. Nesiritide heeft veneuze, arteriële en coronaire vaatverwijdende eigenschappen, zonder directe inotrope effecten. Verschillende kortdurende onderzoeken (meestal <48 uur behandelingsduur) toonden gunstige hemodynamische effecten aan, waaronder een verhoogde cardiale index en een verminderde pulmonale capillaire wigdruk, bij patiënten die behandeld werden voor acuut gedecompenseerd hartfalen.Het langetermijneffect van nesiritide op morbiditeit en mortaliteit is echter niet vastgesteld, en in feite wijzen recente analyses op een verhoogd risico op mortaliteit.17

Tabel 11 geeft een samenvatting van zowel de medische als de hulpmiddeltherapieën voor NICM.