Abstract
Gallekken uit de intrahepatische galboom zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit na leverchirurgie en trauma. Ondanks de daling van de mortaliteit bij leverchirurgie in de afgelopen twee decennia, is het aantal gal lekken niet significant veranderd. Naast gepost operatieve gal lekken, lekken kunnen optreden na drainage van leverabces en tumor ablatie. De meeste gal lekken uit de intrahepatische galboom zijn voorbijgaand en conservatief beheerd door drainage alleen of endoscopische galdepressie. Geselecteerde gevallen kunnen heropening en enterische drainage of lever resectie nodig voor de behandeling.
1. Inleiding
Gallekken zijn voornamelijk het gevolg van letsel aan de extrahepatische galwegen tijdens cholecystectomie . Een gal lek van de intrahepatische galboom is minder frequent en volgt over het algemeen lever chirurgie en na stomp of penetrerend abdominaal trauma . Minder vaak, gal lekken uit de lever kan resulteren na drainage van een leverabces of niet-chirurgische ablatie van leverletsels. De meerderheid van lekken zijn van voorbijgaande aard en verdwijnen spontaan of na niet-chirurgische ingrepen zoals endoscopische retrograde cholangiografie en pancreatografie (ERCP) met sfincterotomie en/of stenting . Een paar zullen operationele correctie nodig hebben. Deze intrahepatische galweglekken leiden echter tot een aanzienlijke morbiditeit van de patiënt, wat leidt tot een verlenging van het verblijf in het ziekenhuis en een stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Gallekken na leverresectie verhogen ook het sterftecijfer . In dit artikel zullen we bespreken hoe gal lekken worden gedefinieerd papier geclassificeerd, wat hun oorzaken zijn, en hoe ze moeten worden beheerd.
2. Definitie
de meest gangbare definitie van een gallek vereist de aanwezigheid van het volgende::(1)galafscheiding uit een abdominale wond en/of drain, met een totaal bilirubinegehalte van >5 mg/mL of driemaal het serumgehalte,(2)intra-abdominale galopnames bevestigd door percutane aspiratie,(3) cholangiografisch bewijs van lekken van kleurstof uit de opacifieerde galwegen .
3. Classificatie
Nagano et al. postoperatieve gallekken hebben ingedeeld in vier typen:
Type A: kleine lekken van kleine galradicellen op het leveroppervlak die gewoonlijk zelfbeperkend zijn,
type B: lekken door onvoldoende sluiting van de belangrijkste galgangtakken op het leveroppervlak,
Type C: letsel aan het hoofdkanaal gewoonlijk in de buurt van het hilum,
type D: lekkage door een doorsnede kanaal losgekoppeld van het hoofdkanaal.
type A lekt gewoonlijk spontaan bij externe drainage, hoewel soms ERCP en sfincterotomie nodig kunnen zijn.
Types B en C kunnen worden beheerd door ERCP en stenting in combinatie met drainage van de galafvoer.
type D lekken vereisen chirurgie en bilioenterische anastomose of, indien het drainerende segment klein is, fibrinelijmocclusie of azijnzuurablatie. Soms kan een operatieve uitsnijding van het uitgesloten segment nodig zijn .
4. Postoperatieve Gallekken
4.1. Na een operatie voor Hydatidecysten
varieert de incidentie van gal lekken na een operatie voor de hydatide ziekte van de lever van 4% tot 28% . Voor oppervlakkige kleine cysten zonder duidelijke cyste-gal communicatie, is de incidentie laag maar neemt toe voor diep gelegen cysten, juiste kwab cysten, en cysten met dochter en satelliet cysten en een pre – of intraoperatively gediagnosticeerde cyste-gal communicatie. Agarwal et al. rapporteerde een 16% incidentie van gal lekken in hun reeks van 86 patiënten die werden geopereerd voor hydatide cysten van de lever met de incidentie van lekken hoger na conservatieve chirurgische procedures, zoals verwijdering van de endocyste alleen, in plaats van na een pericystectomie . Tijdens een operatie voor hydatide cysten, is het belangrijk om gekleurde scolicide middelen te vermijden die het moeilijk kunnen maken om gal lekken te identificeren. Er moet een zorgvuldige zoektocht naar lekken met behulp van witte schoot pads na cyste evacuatie als conservatieve operatie wordt uitgevoerd en transcystische zoutoplossing injectie / cholangiogram met ligatie van alle kanalen met zichtbare lekken. In gevallen met grote cyste-gal communicatie moet ofwel t tube plaatsing of cyste-gal-enterische anastomose worden overwogen .
zelfs na intraoperatieve tests en sluiting van eventuele lekkanalen worden in maximaal 5% van de gevallen nog steeds kleine lekken waargenomen. Deze zijn meestal zelfbeperkend en kunnen worden beheerd met drainage alleen, . In een reeks van 304 gevallen alle 10 lekken gedetecteerd spontaan gesloten over 4-8 weken met eenvoudige drainage .
hoewel de meeste lekken spontaan sluiten, leiden ze tot een verlenging van het verblijf in het ziekenhuis en kunnen aanvullende procedures nodig zijn, zoals echografie geleide drainage of ERCP met galdepressie (figuur 1). ERCP en sfincterotomie met of zonder stenting werk door het verlagen van de intrabile duct druk en hulp in vroege sluiting van lekken . Skroubis et al. hebben aanbevolen indicaties voor ERCP en sfincterotomie met/zonder stenting. Zij verdeelden lekken in die met een lage output (< 300 mL/dag) en een hoge output (>300 mL / dag) en aanbevolen ERCP voor fistels met hoge output die langer dan 1 week aanhouden of wanneer fistels met lage output langer dan 3 weken gal blijven afvoeren . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Na Leverresecties
varieert de incidentie van gallekken na leverresectie van 2% tot 30% in verschillende reeksen . De incidentie hangt af van het type, de omvang en de reden voor leverresectie.
4.2.1. Leverresectie voor tumoren
in de laatste twee decennia worden leverresecties vaker uitgevoerd met een afnemende mortaliteit—grote volumecentra rapporteren mortaliteitscijfers van minder dan 5% . Echter, de morbiditeit van de lever resectie blijft nog steeds in het bereik van 20-50% .
gal lekken na leverresectie in afwezigheid van enige gal enterische anastomose zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en leiden tot langdurige drainage, intra-abdominale collecties en abcessen. Bovendien leiden gal lekken ook tot verlenging van het verblijf in het ziekenhuis . De gemelde incidentie van gal lekken in verschillende grote series van leverresecties varieert van 2,5 tot 12% .
een gal lekpercentage van 8% werd gemeld in een grote reeks van 340 leverresecties uitgevoerd voor hepatische maligniteiten . In een retrospectieve analyse van 205 leverresecties, Erdogan et al. gemeld gal lekken uit de intrahepatische galboom bij 7,5% patiënten – met een hogere incidentie van 9% na resecties voor kwaadaardige tumoren in vergelijking met 4% lekken voor goedaardige laesies – terwijl Clarke et al. gemeld gal Lek percentages van 6% na electieve lever resectie ook voor goedaardige tumoren . In een andere grote studie met 610 gevallen werd echter geen verschil in gal lekpercentages gevonden voor goedaardige tumoren in vergelijking met die voor maligniteiten . Slechts resecties voor intrahepatische cholangiocarcinomas werden gevonden om met hogere gal Lek tarieven worden geassocieerd . Dit kan met de diepe plaats van de tumor worden gerelateerd die een belangrijke hepatectomie en een dissectie dicht bij de belangrijkste kanalen en hilar plaat vereisen . Veel auteurs hebben een lagere incidentie van postoperatieve gal lekken uit de intrahepatische galwegen gemeld wanneer enucleatie werd uitgevoerd voor lever hemangiomen in vergelijking met resectie . Anderen hebben echter geen significant verschil gevonden in lekpercentages voor niet-anatomische Versus anatomische resecties .
De omvang en het type van resectie zijn ook gerelateerd aan de incidentie van lekken. De incidentie is hoger na een centrale hepatectomie met segmenten 4, 5 en 8, rechter anterieure sectionectomie (segmenten 5 en 8), linker trisectomie, geïsoleerde segment 4 resectie en caudate lob resecties . Daarnaast wordt linker hepatectomie geassocieerd met hogere gal lekken waarschijnlijk als gevolg van drainage uit een afwijkende rechter posterieure kanaal verbinden met de linker kanaal (Tabel 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lekkagepercentages zijn ook hoger wanneer hepatectomie wordt gecombineerd met galwegresecties en bilioenterische anastomoses . Incidentie van gal lekken wordt niet significant beïnvloed door de techniek van de pedicle deling (of extrahepatische of intrahepatische). Smyrniotis et al. vond een vergelijkbare incidentie van gal lekken op een retrospectieve vergelijking van 100 hepatectomie uitgevoerd met intrahepatische pedicle deling vergeleken met 50 hepatische resecties gedaan met extrahepatische pedicle ligatie. Gallekken na intrahepatische ligatie waren echter meestal zelfbeperkend en van voorbijgaande aard in vergelijking met lekken na extrahepatische pedicle ligatie, die waarschijnlijk verlengd waren en vaak ERCP en biliaire decompressie vereisten .
de methode van doorsnede lijkt de leksnelheden niet te beïnvloeden. Zo was er geen verschil tussen het gebruik van klem verpletteren, de ultrasone dissector, harmonische scalpel, tissue link dissecting sealer, of Ligasure voor lever resectie . De incidentie van gal lek is gemeld hoger na radiofrequentie-(RF -) geassisteerde lever resectie in sommige series, maar er werd geen verschil gevonden in een Cochrane database systematische beoordeling vergelijken verschillende parenchymale transectie technieken .
het gebruik van een nietmachine voor parenchymale doorsnede heeft evenmin geleid tot een toename van de incidentie van gallekken. In een reeks van 62 opeenvolgende leverresecties met nietmachines was de incidentie van gal Lek 3% . Vervolgens 2 grote studies van 101 leverresecties Uit Pittsburgh, VS, en 300 parenchymale transecties uit Heidelberg, Duitsland, met behulp van nietmachines gemeld lekpercentages van 1% en 8%, respectievelijk .
De aanvankelijke vrees met betrekking tot een hoger percentage gallekken na laparoscopische hepatectomie was ongegrond. Een overzicht van 2804 gevallen van laparoscopische of laparoscopie-geassisteerde leverresecties gepubliceerd in 2009 gemeld gal Lek tarieven van 1,5% . De lagere gal Lek tarieven kan gedeeltelijk te wijten zijn aan de selectie van minder complexe gevallen voor laparoscopische lever resectie en omdat deze resecties meestal worden uitgevoerd door ervaren hepatobiliaire chirurgen met geavanceerde laparoscopische training.
4.2.2. Na hepatectomie van de Donor
levende hepatectomie van de donor is een speciale situatie omdat een operatie wordt uitgevoerd bij gezonde personen; daarom worden extra inspanningen geleverd om postoperatieve morbiditeit te verminderen die het herstel of een langdurig verblijf in het ziekenhuis kan beïnvloeden. De gemelde incidentie van gallekken na hepatectomie van donoren varieert van 0% tot 9% (Tabel 3). De meest voorkomende plaats van een gal lek is het snijoppervlak van de lever, van kleine takken in de caudate lob of van de hilar plaat. De lekken zijn altijd zelfbeperkend en reageren alleen op drainage. Posttransectie beoordeling van het galkanaal in de donor en plaatsen van lek moet zorgvuldig worden gedaan met behulp van een transcystisch cholangiogram met behulp van radio-ondoorzichtig contrast of door instillatie van gekleurde kleurstoffen zoals methyleenblauw of indigokarmijn .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Preventie van gal lekken na leverchirurgie
het is belangrijk om lekkende leidingen tijdens en na doorsnede zorgvuldig te identificeren en zorgvuldig af te dichten. Cholangiografie wordt aanbevolen voor levende donoren om ervoor te zorgen dat het hoofdkanaal niet gewond is en om lekken te identificeren . Zorgvuldige inspectie van de resterende holte is ook essentieel na conservatieve operaties voor hydatide cysten en eenvoudige cysten en na enucleatie van hemangiomen .
Posttransectietests van potentiële lekken door het injecteren van zoutoplossing, methyleenblauw, indigokarmine of ICG (Indocyaninegroen) worden door veel chirurgen aanbevolen om eventuele gallekken van het snijoppervlak of de hilarplaat te identificeren die, indien gevonden, moeten worden gehecht. De meeste chirurgen gebruiken transcystische kanaal zoutoplossing injectie die in staat is om significante lekken te identificeren. . De enige gerandomiseerde studie die de werkzaamheid van gallekkagetesten met zoutoplossing beoordeelde, vond geen voordeel, maar de lekkagepercentages waren lager in zowel geteste als niet-geteste groepen en beide groepen hadden fibrinelijm op het snijoppervlak aangebracht . Vervolgens een grote niet-gerandomiseerde serie door Yamashita et al. geen gal lekken gemeld in 102 opeenvolgende leverresecties nadat ze begonnen met het gebruik van intraoperatieve testen met transcystische zoutoplossing injectie in vergelijking met lekpercentages van 4,5% in 679 hepatectomie zonder lektesten . Een nieuwe techniek die door Japanse chirurgen wordt beschreven impliceert injectie van groene (ICG) kleurstof van indocyanine door de transcystic buis die door fluorescente weergave wordt gevolgd. De auteurs rapporteerden dat kleine lekken niet geïdentificeerd door een lektest met behulp van zoutoplossing kon worden gedetecteerd met behulp van deze techniek . ICG fluorescentie cholangiografie na hepatische resecties in 52 gevallen werd vergeleken met een conventionele lektest met behulp van ICG kleurstof alleen in 50 gevallen in een andere studie. In de fluorescentiegroep werden extra lekken waargenomen bij 25 patiënten die vervolgens werden geligeerd. Postoperatieve lekken traden op bij 10% in een conventionele lektestgroep vergeleken met geen lekken in de ICG-fluorescentiegroep . ICG-kleurstof is echter niet overal gemakkelijk verkrijgbaar en de techniek vereist ook speciale fluorescentiebeeldvormingsapparatuur in de operatiekamer. Bovendien is de klinische impact van kleine blosjes op de fluorescentie niet duidelijk. Soortgelijke NIR (Near infrared imaging) is ook toegepast voor intraoperatieve identificatie van de galwegen, maar de techniek is nog overwegend experimenteel en niet op grote schaal beschikbaar .
het gebruik van fibrinelijm of afdichtingsmiddelen kan gunstig zijn voor het verminderen van gallekken, zoals door een aantal auteurs is gemeld . Slechts één gerandomiseerde studie keek naar het aanbrengen van fibrinelijm op het snijoppervlak en vond lagere concentraties drain bilirubine in de vroege postoperatieve periode . Echter, het voordeel van fibrinelijm en andere lokale afdichtmiddel toepassing op de resectie marge bij het voorkomen van gal lekken moet nog worden onderbouwd door goed ontworpen proeven .
6. Beheer van losgekoppelde galwegen na leverresectie
gal lekken uit losgekoppelde kanalen of uitgesloten segment kanalen na leverresectie meestal geassocieerd met aanhoudende drainage of terugkerende intra-abdominale collecties. De gebruikelijke oorzaak is afwijkende anatomie van het galkanaal of een niet-anatomische resectie resulterend in een type D Nagano fistel met loskoppeling van de gal drainage van een deel van de restlever van de belangrijkste stof, terwijl de vasculariteit van het parenchym wordt gehandhaafd. ERCP in deze gevallen toont geen lek in aanwezigheid van lopende fisteloutput aan. Alleen een fistelogram of direct percutane cholangiogram van de betrokken segmentale kanaal zal aantonen dat het uitgesloten segment kanaal dat geen verbinding met de belangrijkste galboom heeft. Deze gevallen vereisen gewoonlijk bilioenteric drainage of resectie van de overblijvende lever die vaak wegens de aanwezigheid van adhesie en sepsis moeilijk is .
een minimaal invasieve aanpak met fibrinelijm, ethanolablatie van het drainerende leversegment of embolisatie van de poortader om atrofie van het betrokken leversegment te induceren, is voorgesteld als minder invasieve alternatieven voor chirurgie (Tabel 4) (Figuur 2) .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Gallekken na niet-chirurgische Procedures
radiofrequentie ablatie (RFA) is een veelgebruikte techniek voor ablatie van levertumoren, zowel gemetastaseerd als primair. Galgang letsel hoewel gebruikelijk na deze procedure meestal niet manifesteren met lekken; de meeste gevallen aanwezig met lichte ductale dilatatie op beeldvorming (Figuur 3). Ernstig letsel met biloma of lekken wordt minder vaak gezien bij 0,5% tot 5% patiënten en treedt op wanneer het ablated gebied centraal in de buurt van een belangrijke gal radicle is gelegen of wanneer oppervlaktelesies worden ablated. De verschillen in de gerapporteerde incidentie kunnen ook gerelateerd zijn aan het verschil in het aantal en de grootte van laesies die in verschillende meldingen zijn toegelaten .
CT-scan die een biloom rond de ablatie van de tumor toont na RF-ablatie.
Gallekkage na percutane drainage van een leverabces wordt vaak aangetroffen. Sommige gevallen van intrahepatische schade aan de galboom als gevolg van vernietiging van leverweefsel, waaronder gal-radicalen en vasculaire kanalen door het ontstekingsproces, kunnen zich voordoen met lekkage van gal in veneuze kanalen en aanwezig zijn als bilhemie (verhoogd bilirubine zonder een gelijktijdige stijging van serumtransaminasespiegels). Gallekken kunnen zowel amoebische als pyogene leverabcessen compliceren met een gemelde incidentie variërend van 5 tot 27% (Figuur 4). In de meeste gevallen neemt de drainage geleidelijk af en stopt spontaan; recalcitrante gevallen vereisen ERCP en stenting of nasobiliary drainage voor resolutie. In een grote reeks van 525 patiënten met leverabcessen die in één enkel centrum werden behandeld, hadden 26 patiënten met bilhemie ERCP en stenting/nasobiliary-drainage nodig met een resolutie die bij allen optrad . Onlangs presenteerde dezelfde groep hun bijgewerkte resultaten over 10 jaar met 38 van de 586 patiënten met leverabces die endoscopische stenting of nasobiliary drainage nodig hadden voor gal lekken of geelzucht (bilhemie) .
8. Intrahepatische Galweglekken na Nietiatrogeen Trauma
Gallekken kunnen leiden tot significante morbiditeit na levertrauma. Na trauma en lever hematoom geassocieerd met letsel aan de intrahepatische galwegen, kan de instroom van gal in het hematoom de druk daarin verhogen, wat leidt tot necrose van het omliggende leverweefsel en de vorming van een biloom (Figuur 5).
lekken komen vaker voor na penetrerende verwondingen, vooral wanneer schadebeheersingsoperaties en perihepatische verpakking zijn uitgevoerd. Over het algemeen varieert de incidentie van intrahepatische galwegschade na stomp trauma voor alle soorten letsel van 2,8% tot 7,4% . De meeste gevallen van galgang letsel na stomp trauma aanwezig als bilomen die conservatief kan worden beheerd. De pijn geassocieerd met vergroting op beeldvorming of de aanwezigheid van infectie wordt onder controle gehouden door percutane drainage in combinatie met ERCP (Figuur 6). Lekken kunnen ook compliceren high-grade leverletsels na stomp trauma met bijna twee derde van de patiënten die een operatie vereisen ontwikkelen gal lekken in vergelijking met 17% in gevallen van high-grade leverbeschadiging waar niet-operatieve behandeling succesvol is .
ERCP dat gal lekt na beschadiging van de lever. De patiënt werd conservatief behandeld met endoscopische plaatsing van de stent.
Galperitonitis die laparotomie en drainage vereist, kan ook worden behandeld door een minimale invasieve combinatie van laparoscopische lavage en ERCP decompressie . Galweglekken kunnen worden vertraagd na stomp trauma als hematoom of lever snijwonden kunnen devitaliseren het parenchym leidt tot biloma en lek/bilhemie. Follow-up beeldvorming wordt daarom aanbevolen voorbij graad 2-3 levertrauma om de ontwikkeling van biloma, vochtophopingen, of vasculaire complicaties te evalueren .
9. Conclusie
extrahepatische galwegen letsels die vaker voorkomen overschaduwen vaak verwondingen aan de intrahepatische galwegen. De laatste zijn echter een belangrijke oorzaak van morbiditeit na een leveroperatie, stomp of penetrerend trauma, en sommige niet-chirurgische ablatieve of drainage procedures. Het bepalen van het soort schade op basis van de Nagano-classificatie is nuttig bij het bepalen van het optimale beheer en de waarschijnlijkheid van succes met conservatieve maatregelen. Terwijl de meeste intrahepatische galweglekken (Nagano Type A) zelfbeperkend zijn en reageren op externe drainage, vereisen sommige grote lekken (Nagano Types B en C) vaak ERCP en stent plaatsing in de gemeenschappelijke galweg en een select aantal patiënten met Nagano Type D letsel chirurgische behandeling in de vorm van bilioenterische anastomoses of lever resectie.