„trezirea noaptea pentru a urina este de departe cel mai deranjant simptom al tractului urinar inferior”, a scris Gopal H. Badlani, MD, într-un editorial pentru Urology times.1 El a adăugat în continuare că impactul nocturia asupra calității vieții și a sănătății este profund. În acest interviu, Badlani a vorbit cu Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, care a discutat despre modul în care definește nicturia, cum să separe simptomul de vezica hiperactivă și cum Efectuează lucrările pacientului pentru nicturie. Weiss este profesor și președinte de urologie la SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, un consultant editorial pentru urologie times inktsif, este profesor si vice-presedinte de urologie la Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, Carolina de Nord. Dezvăluirea: Weiss este consultant / investigator de studiu pentru Ferring.
cum definești nicturia? Este de câte ori cineva se trezește să treacă urină sau este deranjul legat de ea?
nicturia este doar un simptom. Înseamnă că cineva a apărut din timpul de somn intenționat din cauza dorinței de a urina. Asta ar putea fi o dată sau de mai multe ori. În ceea ce privește de câte ori este nevoie pentru ca acesta să fie suficient de deranjant pentru a merita tratamentul, depinde de pacient. Știm din studiile epidemiologice că deranjul moderat până la sever începe cu adevărat de 3 ori. Majoritatea literaturii consideră că de 2 ori este semnificativă. Există pacienți pentru care nocturia times 1 este o plângere principală.
Ce se întâmplă dacă te trezești noaptea dintr-un alt motiv, fără dorința de a urina și apoi urinezi? Aceasta este în esență un gol de comoditate, fără dorință și antecedente. Din punct de vedere tehnic, nu ar fi nocturia, dar din punct de vedere practic, va fi întotdeauna capturat ca un episod nocturn atunci când analizăm un jurnal de anulare.
dacă o persoană este deranjată să se trezească noaptea pentru a urina și își vede medicul de îngrijire primară, ce ar trebui să facă acel medic pentru pacient?
ar trebui să facă un istoric și un examen fizic. Nocturia este un simptom care are atât de multe cauze diferite. Întrebările ar trebui să acopere obiceiurile de băut—tipuri de lichide, cantitate de cofeină, cantitate de alcool. Pacienții ar trebui, de asemenea, să fie întrebați despre arhitectura generală a somnului—unii oameni dorm mult în timpul zilei sau au probleme cu somnul noaptea. Aceste lucruri ar trebui să fie provocate de medicul de îngrijire primară.
au hipertensiune arterială? Ar putea avea hipertensiune arterială nedipping, care poate provoca natriurezis pe timp de noapte și poliurie nocturnă. Au edem periferic? Un examen fizic de rutină ar dezvălui, de exemplu, edemul periferic, care ar putea fi cauzat de Distanța a treia. Chiar și edemul dependent, care nu este legat de insuficiența venoasă, poate provoca poliurie nocturnă. Oamenii care stau mult și oamenii care mănâncă mult sodiu pot obține o acumulare de lichid în extremitățile inferioare în timpul zilei și pot excreta asta noaptea.
evaluarea unui pacient pentru edem periferic, insuficiență cardiacă și boală venoasă este medicina generală. Dacă au insuficiență renală și au probleme cu excreția apei libere în anumite momente din timpul nopții, iau diuretice? Iau tiazide pe termen lung sau scurt? Acestea sunt toate principiile de bază ale medicinei interne.
adevărata întrebare este, cine este responsabil pentru sintetizarea toate astea? Este medicină generală sau este urologie? Nu este o luptă gazon; este oricine este de gând să ia un interes în ea. Aș pretinde că niciuna dintre acestea nu necesită setul de abilități al unui urolog. Ca urologi, cu siguranță acordăm atenție simptomelor tractului urinar inferior (LUTS), dar nocturia nu este de obicei un simptom normal al tractului urinar inferior.
Din punctul de vedere al urologului, care este întrebarea cheie pe care ar trebui să o pună pentru a separa nocturia de vezica hiperactivă?
este foarte simplu; mergeți direct la definiția vezicii hiperactive. Semnul distinctiv este urgența. Dacă un pacient are urgență, zi sau noapte, atunci are simptome hiperactive ale vezicii urinare. Acum, este adevărat că, dacă au urgență nocturnă, există unele dovezi că ar putea beneficia de o antimuscarinică. În caz contrar, dacă nu au nicio urgență, șansele sunt ca antimuscarinicele, care sunt atât de suprautilizate pentru nocturie, să nu funcționeze.
este important să distingem între luturile de zi și cele de noapte. Mulți pacienți sunt referiți pentru LUTS / BPH și vorbiți cu ei și ei spun: „Mă trezesc noaptea.”Când întrebi, Ce zici în timpul zilei, ei spun:” nu, în timpul zilei nu există nicio problemă.”Asta nu va fi cu adevărat OAB dacă nu există o componentă puternică de urgență.
ne revine tuturor, inclusiv furnizorilor de asistență medicală primară, să examinăm abdomenul inferior și să ne asigurăm că nu avem de-a face cu retenția urinară. Desigur, este greu să palpați o vezică chiar și atunci când este destul de plină, dar nu ați dori să pierdeți cele care sunt extrem de exagerate.
care este algoritmul dvs. de lucru atunci când evaluați un pacient pentru nicturie?
după cum am menționat mai devreme, ar trebui să se efectueze un istoric și un examen fizic. Ar trebui să obțineți o contabilitate a medicamentelor, a comportamentului, a condițiilor medicale subiacente și a constatărilor examenului fizic care se pot referi la poliuria nocturnă. Trebuie făcută o analiză a urinei, deoarece nu doriți să pierdeți hematuria și cancerul vezicii urinare. PSA screening-ul poate sau nu poate fi ceva care doriți să întreprindă ca parte a workup nocturia. Nu cred că e central.
cu toate acestea, ceea ce este central și este neechivoc este un jurnal de anulare, care include o diagramă de anulare a frecvenței, contabilizând timpul și cantitatea de anulare. De asemenea, ar trebui să includeți senzații subiective, cum ar fi un grad de percepție a îndemnului sau un grad de incontinență. Acum, vorbim despre un jurnal, care adaugă unele descoperiri subiective la timpul obiectiv și cantitatea de pe graficul volumului de frecvență.
standardul de aur pentru o diagramă de volum de frecvență este de 24 de ore—din punct de vedere tehnic 3 ore complete 24, deoarece există o variabilitate considerabilă. Va fi suficient un jurnal nocturn? Da, Dacă ați exclus poliuria de 24 de ore. Indiferent cât de bun ești, indiferent cât de mult vorbești cu un pacient, chiar dacă ia medicamente care provoacă poliurie, cum ar fi litiul, nu vei ști că un pacient are poliurie globală până nu face colecția de 24 de ore. Aceasta nu trebuie neapărat să fie o diagramă a volumului de frecvență. O simplă colectare de 24 de ore pentru a evalua producția lor de 24 de ore ar exclude poliuria globală, care ar fi definită ca un volum de 24 de ore care depășește 40 de mililitri pe kilogram. Să spunem că într-o persoană obișnuită, ar fi în jur de 3 litri. Dacă pun 3 litri, beau cel puțin 3700 mililitri, ceea ce este mult. De ce este asta? Le este sete? O fac pentru că ei cred că este bine pentru rinichii lor? Sunt dieta? Au o problemă de comportament sau au de fapt o problemă de sete?
ce Instrucțiuni le dai pacienților când îi trimiți acasă să facă Jurnalul de anulare?
cred că este rezonabil să le spunem pacienților că pot bea în conformitate cu setea și nu mai mult. Setea este rareori anormală la orice pacient. Dacă le spui pacienților să se limiteze la un anumit volum și sunt capabili să rămână la el, dar acel volum este insuficient pentru a acoperi pierderile obligatorii, vor rămâne în urmă și pot deveni hipotensivi. Prin urmare, este periculos să le spui pacienților să ia o cantitate fixă mică de lichide fără să știe dacă pot concentra efectiv urina.
voi întreba pacienții, când vă luați medicamentele, luați o pastilă cu un pahar de apă de 8 uncii pentru că aveți nevoie atât de mult pentru a o reduce? Poți să dai pastila aia jos cu o înghițitură sau o înghițitură de apă? Dacă membranele mucoase sunt uscate, beți un pahar de apă sau vă udați doar membranele mucoase? Încerc să-i fac pe pacienți să reducă aportul. Le explic că cel mai prost rinichi este mai deștept decât cel mai deștept doctor și încerc să-i fac să-și dea seama că nu trebuie neapărat să-și „spele” corpul pentru a-și menține rinichii în mod corespunzător, că rinichii lor vor fi bine chiar și cu un aport mai mic.
o plângere frecventă pe care o aud de la pacienți este că le este întotdeauna sete noaptea, indiferent dacă respiră pe gură sau se trezesc și beau mai mult în timpul nopții. Cum abordezi asta?Uită-te la medicamentele pe care le iau și vezi dacă vreuna dintre ele provoacă xerostomie. Dacă iau unul dintre aceste medicamente, pot fi schimbate pentru cele care nu provoacă xerostomie? Dacă este doar un caz de trezire și de sete, le spun pacienților să-și spele gura și poate să ia o mică înghițitură, mai degrabă decât să bea un pahar întreg. Asta va face o mare diferență.
Ce zici de excesul de urină pe timp de noapte? Cum tratezi asta?
aceasta este poliuria nocturnă, care are 2 Definiții. Unul este atunci când, pe un jurnal de anulare de 24 de ore, mai mult de 33% din volumul de urină se face noaptea. Cealaltă definiție este un volum de urină mai mare de 90 mililitri pe oră; aceasta este o măsurare absolută care nu este determinată de producția de 24 de ore. Odată ce descoperiți că au poliurie nocturnă, căutați o cauză. Ar putea fi comportamental—să bei prea multe lichide noaptea.
ar putea fi apnee în somn. Apneea de somn provoacă poliurie nocturnă datorită faptului că hipoxemia provoacă vasoconstricție a arterei pulmonare, ceea ce determină o presiune crescută în inima dreaptă. Inima crede că există prea multe lucruri în vase și excretă peptida natriuretică atrială, care este un natriuretic foarte puternic și oprește hormonul antidiuretic și provoacă diureză extraordinară. Aceasta poate fi tratată cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii.
ar putea fi și edem periferic. Unul dintre primele lucruri pe care le fac la birou când cineva spune că se ridică noaptea pentru a urina este să-și ridice picioarele pantalonilor și să vadă dacă au edem. Îi întreb: aveți umflături în picioare? Pantofii tăi încep să se strângă noaptea? Unii dintre ei știu că au umflături. Unii nu știu deloc, și apoi te împinge în zona lor pre tibial și veți vedea groapă și ei merg, ” Wow, asta e uimitor.”
edemul periferic se poate datora insuficienței cardiace. Se poate datora și insuficienței venoase, care este probabil mai frecventă. S-ar putea datora edemului dependent, pe care îl veți vedea la persoanele care stau toată ziua; de exemplu, persoanele care lucrează într-un magazin sau chirurgi. Unii oameni iubesc doar sarea, iar consumul prea mult de sodiu va determina retenția de lichide în picioare, care revine pe măsură ce gravitația nu mai este factorul circulației centrale și are ca rezultat diureza nocturnă.desigur, medicamentele pot juca, de asemenea, un rol. Luând un diuretic noaptea ar putea provoca poliurie nocturnă, deoarece induceți diureza în timpul orelor de somn. Diureticele cu acțiune scurtă, cum ar fi furosemidul sau hidroclorotiazida, sunt administrate primul lucru dimineața. Dacă acumulezi lichid în picioare și te trezești uscat și îți iei diureticul la prima oră dimineața, nu poți deveni mai uscat decât vei fi. Prin urmare, cel mai bine este să luați un diuretic la prânz, dacă este un medicament cu acțiune scurtă sau dimineața, dacă este un medicament cu acțiune lungă, cum ar fi clorthalidona, care probabil este un medicament mai bun pentru nocturie. Luarea diureticului greșit și a antihipertensivului greșit la momentul nepotrivit va exacerba în mod clar nocturia, așa cum s-a constatat într-un studiu recent publicat în New England Journal of Medicine.2
se pare că nu există o „soluție rapidă” pentru rezolvarea problemei.
asta e ceea ce este atât de frustrant despre nocturie. Este 1 simptom și are cu ușurință 20 de baze diferite, ceea ce înseamnă că este atât de ușor să găsești lucruri care duc la nocturie. Dar, din cauza naturii multifactoriale, facem doar mici creșteri atunci când fixăm fiecare factor. În special, cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât devine mai multifactorial și cu atât este mai dificil de tratat. La pacienții mai tineri, tinde să existe 1 sau 2 mari probleme care pot fi rezolvate cu 1 sau 2 manevre majore. De exemplu, la un tânăr cu apnee în somn și nocturie, există o probabilitate foarte mare ca tratamentul să o rezolve. Nu găsești prea mulți pacienți de genul ăsta.
Ce zici de un pacient care are nicturie și insomnie?
asta e un pic cam complicat. Somniferele funcționează excelent pentru nocturie, dar nu le folosesc niciodată. De ce? Creează dependență. Doar că nu este clasa de droguri pe care mă simt confortabil să o folosesc pentru a trata insomnia.
pacientul are o arhitectură anormală a somnului? Poate că le place doar să stea treaz noaptea și să citească sau să se uite la televizor sau să facă ceva stimulant. Asta nu va merge. Le spun, ” ești cu susul în jos în ceea ce privește viața ta.”Desigur, este greu să repari pe cineva care lucrează în schimburi; adică aproximativ 2% din populație.
primul pas este de a diagnostica corect. În jurnalul meu, pentru scorul simptomelor tractului urinar inferior, avem un grad de percepție a îndemnului pentru fiecare gol. Dacă gradul de percepție a dorinței pentru majoritatea golurilor nocturne este zero, înseamnă că nu au fost trezite de dorința de a urina. Asta e o tulburare de somn, așa că le-aș trimite la cineva care practică medicina somnului.
în ceea ce privește sfaturile practice, un mic exercițiu pe timp de noapte este util, făcând tot ce este nevoie pentru a-i obosi cu adevărat noaptea; de exemplu, citind o carte și apoi plutind spre somn. Acum, dacă au o latență prelungită a somnului și dacă au o trezire ușoară, aceasta poate fi puțin peste gradul de plată al unui urolog și asta necesită intervenția unui specialist în somn. De obicei, vor da anxiolitice și somnifere. Oricine poate face asta, dar nu-mi place ca un tratament pentru oricine, sincer.
când intră desmopresina?
este o întrebare foarte bună. Dacă sunteți o companie farmaceutică, desmopresina este practic un tratament pentru oricine cu nocturie. Dar realitatea este că desmopresina este pentru cineva care are nicturie în absența unei afecțiuni medicale care contribuie la aceasta. Toate aceste Condiții despre care am vorbit—insuficiență cardiacă, apnee în somn, orice cauzează edem periferic, anumite medicamente—toate acestea ar trebui abordate mai întâi. Am făcut un studiu care a constatat că numărul minim de pacienți care au ceea ce numim sindromul poliuriei nocturne, care este pacientul ideal pentru a primi desmopresină, este undeva între 17% și 40%, în funcție de includerea hipertensiunii în numere și de definiția utilizării poliuriei nocturne.3
de ce penetrarea acestui medicament este atât de scăzută? Urologii se tem să-l folosească la adulți?
cred că este mai puțină frică decât obligația de a petrece mult timp cu acel pacient. Trebuie să știi sodiul lor de bază. Dacă au peste 65 de ani, ceea ce mulți dintre pacienții noștri sunt, este recomandat să obțineți un sodiu seric în prima săptămână de la începerea tratamentului sau o creștere a dozei și apoi urmărirea sodiului după aceea. Cred că există o îngrijorare, în special din partea urologilor, că nu au neapărat lățimea de bandă sau capacitatea Biroului de a urmări pacienții atât de îndeaproape în ceea ce privește sodiul.
există noi inovații în această privință care ar putea diminua această problemă?
există cercetări care sunt în curs de desfășurare cu noi substanțe chimice care sunt antidiuretice. Versiunile aprobate ale desmopresinei, care ar fi tableta dispersabilă Oral (ODT, Nocdurna) și spray-ul (Noctiva), sunt probabil aproximativ aceleași în ceea ce privește biodisponibilitatea lor totală netă și astfel incidența hiponatremiei este de fapt destul de scăzută. Dacă vă selectați pacienții cu atenție, atunci nu trebuie să vă faceți griji aproape la fel de mult despre hiponatremie.
cine sunt acei pacienți de care nu trebuie să vă faceți griji? În primul rând, pacienții care au sodiu seric normal inițial și funcție renală normală. Dacă aveți funcție renală normală, veți fi greu presat să acumulați desmopresină în măsura în care aceasta va provoca hiponatremie. Sexul este un alt factor. Femeile sunt mai sensibile la desmopresină decât bărbații, motiv pentru care există o diferență de gen în ceea ce privește dozarea, cel puțin pentru Nocdurna. Nu există nicio distincție între sexe în ceea ce privește dozele de Noctiva. Așa s-au făcut studiile. Femeile s-au dovedit a fi mai sensibile la topirea desmopresinei decât bărbații. Știm că femelele, cel puțin în studiile de laborator folosind un model murin, sunt de aproximativ 2.De 7 ori mai sensibil la desmopresină decât bărbații. Acest lucru se datorează faptului că receptorii V2 par a fi codificați pe cromozomul X, astfel încât există acest fenomen de evadare X la care femeile sunt mai rezistente. Femeile pot scăpa de fapt cu o doză mult mai mică de 25 micrograme, comparativ cu doza recomandată pentru bărbați, care este de 50 micrograme.
Mai vrei să adaugi ceva?
pentru mine acum, cea mai interesantă zonă din cercetarea nocturiei este legătura dintre nicturie ca simptom și boli cardiovasculare. Se poate dovedi că nocturia este de fapt un simptom al hipertensiunii. Tindem să ne gândim la hipertensiune ca fiind „ucigașul tăcut”, dar este posibil ca mulți indivizi să aibă nocturie din cauza „presiunii-natriurezei”, la rândul său cauzată de eșecul tensiunii arteriale de a se scufunda în mod normal noaptea. Această hipertensiune nondipping este un fenomen interesant pe care le-am cunoscut despre pentru o lungă perioadă de timp, dar nu au studiat într-adevăr atât de bine.
de asemenea, mă interesează ceea ce am găsit în ceea ce privește răspunsul la nocturie printre cei care nu au poliurie nocturnă: La acești pacienți, nocturia lor nu s-a îmbunătățit, deoarece vezicile lor mici au devenit mai mari. După cum știți bine din mulți ani de practică, este practic imposibil să dați un medicament care crește volumul pe gol. Avem medicamente excelente pentru urgență, dar nu pentru volume scăzute anulate. Deci, se pare că pacienții care își îmbunătățesc nocturia care nu au poliurie nocturnă s-au îmbunătățit, deoarece volumul lor de urină nocturn a scăzut, în ciuda faptului că era normal să înceapă. Acei pacienți care au răspuns în mod clar au avut în mare parte modificări comportamentale care au determinat scăderea în continuare a cantității normale de urină nocturnă, dar, de asemenea, mă determină să concluzionez că acei pacienți ar putea fi foarte bine tratați cu un antidiuretic, care în prezent este indicat pentru poliuria nocturnă. În consecință, este posibil ca desmopresina să fie indicată pentru vezici mici. Acest lucru este ceva care merită cu siguranță o analiză suplimentară din punct de vedere al cercetării.
1. Badlani GH. Datele schimbă gândirea asupra cauzelor nocturiei, a tratamentului. Urologie Ori Unixt. 20 noiembrie 2018. Accesat La 12 August 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, și colab. Un studiu randomizat al reducerii tensiunii arteriale la frizerii negri. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056 / NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein dl, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prevalența sindromului de poliurie nocturnă la bărbați. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi:https://doi.org/10.1002/nau.24403