Dr.Knox vede un bărbat în vârstă de 52 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială, adus de EMS pentru 2 zile de febră și durere suprapubică. Durerea este descrisă ca debut brusc, ascuțită, constantă, 9/10, non-radiantă, asociată cu disurie, urgență, febră, deși nimic nu-i îmbunătățește sau agravează durerea. Familia sa afirmă că are un istoric de abuz de alcool. El nu a luat medicamente BP astăzi. El neagă dureri în piept, dificultăți de respirație, greață/vărsături/diaree, descărcare a penisului, hematurie, sânge în scaun sau consum de droguri IV.
semnele vitale: HR 130, B/P 88/60, RR 20, Temp 38.5 , SpO2 100% pe aerul din cameră
examen fizic: bolnav care apare de sex masculin, în disconfort moderat.
HEENT: mucoase uscate, normale altfel
CV: ritm tahicardic, regulat, fără murmure sau frecare
Resp: clar, uniform și fără muncă
Abd: sensibilitate suprapubică moale, nedistinsă, moderată, fără pază, fără sensibilitate CVA
extremități: normale
Neuro: normal
pacientului i s-au administrat 2 litri de soluție salină normală fără răspuns adecvat la tensiunea arterială care a rămas 90/60, astfel încât a fost plasată o linie centrală și a început norepinefrina, laboratoarele au evidențiat o leziune renală acută cu creșterea creatininei la 2.0, iar analiza urinei a arătat o infecție a tractului urinar (UTI) fără hematurie. Antibioticele au fost inițiate și pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă medicală.
Dr.Knox înregistrează un diagnostic de „șoc septic și UTI”.
ICD-10 necesită un grad mai mare de specificitate pentru a codifica corect sepsisul cu disfuncție de organ și hipotensiune. Codificarea sepsisului sever cu ICD-10 ar trebui să includă sursa de infecție, o UTI în acest caz, plus codul pentru sepsis sever. Vechiul ICD-9 (995.92) designation of „Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
abuzul de alcool |
pentru evaluare& serviciu de management, codificatorul ar atribui, de asemenea, un cod cpt, cum ar fi 99285 sau 99291 pentru îngrijirea critică.
pentru informații suplimentare despre codificarea ICD-10 pentru medicina de urgență, vizitați pagina de rambursare ACEP.