PMC

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

i fravær av pasientintoleranse eller kontraindikasjoner er behandling med angiotensinkonverterende enzym (ACE)‐hemmere og β‐blokkere indisert for alle pasienter med LV systolisk dysfunksjon, uavhengig av forekomst eller alvorlighetsgrad av symptomer og etiologi av hjertesvikt. BEGGE midler reduserer uavhengig dødelighet og sykelighet hos pasienter med LV systolisk dysfunksjon, OG ACE-hemmere forsinker også utbruddet av hjertesvikt hos pasienter med asymptomatisk lv systolisk dysfunksjon. ACE-hemmere gir direkte hemodynamisk fordel ved afterload reduksjon gjennom perifer vasodilatasjon, og har i tillegg gunstige neurohormonale effekter og reduserer maladaptiv venstre ventrikulær remodelling. Ved et sviktende hjerte oppstår kompenserende adrenerg aktivering, selv om dette er forbundet med skadelige konsekvenser som økt myokardisk oksygenbehov, hjertefibrose og ugunstig ventrikulær remodelling. β-blokkere forbedrer eller reverserer disse patologiske responsene på sympatisk aktivering. Midler med ekstra α-blokkerende egenskaper (som karvedilol) gir også etterbelastningsreduksjon gjennom vasodilasjon.

En studie observerte færre sykehusinnleggelser hos pasienter behandlet med høyere versus lave DOSER ACE-hemmere,5 men ingen signifikante nevrohormonelle eller mortalitetsforskjeller er påvist. På den annen side ser det ut til å være en doserelatert fordel ved morbiditet og mortalitet ved hjertesvikt ved behandling med β‐blokkere. Generelt er dødeligheten redusert med rundt 30% over hele linja for de fleste studier.6 både hryvnias1-selektive midler (bisoprolol, metoprololsuksinat) og ikke‐selektive hryvnias 1‐ og hryvnias 2‐antagonister (karvedilol) har vist seg å redusere morbiditet og mortalitet ved hjertesvikt. The Carvedilol Eller Metoprolol European Trial (COMET) sammenlignet carvedilol til korttidsvirkende metoprolol (metoprolol tartrate), og fant overlegen overlevelse med carvedilol; imidlertid har ingen stor, prospektiv, randomisert, head-to-head sammenligning av carvedilol til metoprololsuksinat blitt utført.7

Angiotensin II type 1-reseptorantagonister (angiotensinreseptorblokkere eller Arb) ble utviklet for å fullstendig blokkere effekten av angiotensin II, som på grunn av alternative produksjonsveier ikke elimineres fullstendig ved BEHANDLING MED ACE-hemmere. Angiotensin II har vært involvert i å fremme flere uønskede prosesser, inkludert vasokonstriksjon og myokardfibrose. Med hensyn til morbiditet og mortalitet fordeler, Arb synes å være en rimelig erstatning FOR ACE-hemmere for behandling AV LV systolisk dysfunksjon hos pasienter intolerante AV ACE-hemmere.8 TILLEGG AV ARB-candesartan til standard behandling av hjertesvikt, INKLUDERT ACE-hemmer, ble vist I Candesartan In Heart failure Assessment Of Reduction In Mortality and morbidity (CHARM)‐Tilleggsstudien For å redusere risikoen for kardiovaskulær død og sykehusinnleggelse av hjertesvikt: 483 (38%) i candesartangruppen opplevde det kombinerte endepunktet, versus 538 (42%) i placebogruppen (P = 0,011) som opplevde det kombinerte endepunktet.9 selv om pasienter kan være intolerante OVERFOR ACE-hemmere på grunn av hoste relatert til økte bradykininkonsentrasjoner, er forekomsten av hoste generelt signifikant mindre med Arb, selv om hyperkalemi og nyreinsuffisiens, som MED ACE-hemmere, også kan forekomme ved ARB-behandling.

for pasienter som ikke kan ta ACE-hemmer eller ARB på grunn av andre årsaker enn hypotensjon (som nyresvikt eller hyperkalemi), er et egnet alternativ vasodilaterende regime kombinasjonen hydralazin / nitrat, som også forbedrer overlevelsen hos pasienter med LV systolisk dysfunksjon sammenlignet med placebo, men i mindre grad enn ACE-hemmer eller ARB.10 i tillegg viste Den nylige African American Heart Failure Trial (A‐HeFT) at tilsetningen av hydralazin og isosorbiddinitrat til standard hjertesvikt behandling hos svarte med alvorlig hjertesvikt (New York Heart Association (NYHA) funksjonell klasse III ELLER IV) resulterte i en 43% reduksjon i dødelighet uansett årsak versus placebo (henholdsvis 6,2% vs 10,2%).11

Aldosteron er ikke fullstendig undertrykt, selv ved kronisk ACE-hemmerbehandling, og forårsaker natriumretensjon, kaliumavfall, myokardfibrose og endotelial dysfunksjon. I Den Randomiserte Aldaktonevalueringsstudien (RALES) hadde pasienter med alvorlig hjertesvikt (NYHA KLASSE III eller IV, lv ejeksjonsfraksjon ⩽35%) som allerede var PÅ ACE-hemmer og diuretikum randomisert til behandling med spironolakton en 30% reduksjon i mortalitet versus placebo (46% mortalitet for placebo vs 35% for spironolaktongruppen, p <0,001).12 den selektive antagonisten eplerenon kan brukes i stedet hvis pasienten utvikler plagsom gynekomasti med spironolakton, selv om eplerenon for tiden bare har vist seg å forbedre resultatene hos pasienter med LV-dysfunksjon etter akutt myokardinfarkt.

Andre farmasøytiske midler med mindre definitive effekter på overlevelse, men med effekt på sykelighet, brukes også til behandling av NICM. Diuretika brukes ofte for håndtering av volumoverbelastning, selv om forsiktig dosetitrering bør brukes for å minimere bivirkninger av elektrolyttforstyrrelser, hypotensjon og nyreinsuffisiens.

for hjertesviktpasienter i sinusrytme, forbedrer behandling med digoksin sykelighet, inkludert reduksjon av sykehusinnleggelser av alle årsaker og hjertesvikt, men ingen endelig overlevelsesgevinst er vist.13

kalsiumkanalblokkers rolle i BEHANDLINGEN av NICM er begrenset til kontroll av andre tilstander, som hypertensjon, som ikke er tilstrekkelig behandlet med andre legemidler med mer robuste overlevelsesfordeler, SOM ACE‐hemmere eller β-blokkere. Andre generasjons midler (amlodipin, felodipin, isradipin, nikardipin) er mer selektive for vasodilasjon enn tidlig generasjons midler, og dermed unngår problemet med negativ inotropi som fører til reaktiv sympatisk aktivering. Amlodipin er det eneste stoffet som har blitt studert i en stor randomisert kontrollstudie av hjertesviktpasienter, og det ble funnet å ha en nøytral—men ikke negativ-effekt på overlevelse.14 Amiodaron er et antiarytmisk middel som viktigere, i motsetning til andre antiarytmika, ikke ser ut til å øke dødeligheten hos pasienter med lv dysfunksjon.15

Amiodaron er ikke indisert for førstelinje primær forebygging av plutselig død eller for reduksjon av dødelighet hos pasienter med lv dysfunksjon; imidlertid er amiodaron behandling av valg hos pasienter som ikke er kandidater for en implanterbar kardioverter‐defibrillator (ICD). I tillegg kan amiodaron være en nyttig tilleggsbehandling for å redusere HYPPIGHETEN AV ICD-utslipp hos pasienter med tilbakevendende ventrikulære takyarytmier.

Selv om det er klare holdepunkter for kronisk antikoagulasjon ved tilstander som ikke er vanlig hos hjertesviktpasienter, slik som atrieflimmer, intrakardiell trombus eller tidligere tromboembolisme, finnes det for tiden ingen definitive data som støtter kronisk antikoagulasjon eller platehemmende behandling kun for behandling av lav ejeksjonsfraksjon.Intravenøse infusjoner brukt til behandling AV NICM kan omfatte positive inotrope midler (adrenerge agonister, fosfodiesterasehemmere og dopaminerge agonister) eller det rekombinante humane b‐type natriuretisk peptid, nesiritid. Kontinuerlig infusjon av positive inotrope midler er indisert for kortvarig behandling av kardiogent sjokk, mens mer langvarig behandling kan være nødvendig som en bro til hjertetransplantasjon, eller som kronisk behandling i sluttstadiet hjertesvikt. Selv om hemodynamikk og hjerteutgang er forbedret, øker intravenøse inotroper sannsynligvis dødeligheten i mange tilfeller. Intermitterende poliklinisk infusjon av inotroper er ikke endelig vist å forbedre morbiditet eller mortalitet, mens orale inotrope midler har vært assosiert med økt mortalitet. Nesiritid har venøse, arterielle og koronare vasodilatoriske egenskaper, uten direkte inotrope effekter. Flere korttidsstudier (for det meste <48 timers behandlingsvarighet) viste gunstige hemodynamiske effekter, inkludert økt hjerteindeks og redusert lungekapillær kiletrykk, hos pasienter behandlet for akutt dekompensert hjertesvikt.16 den langsiktige effekten av nesiritid på morbiditet og mortalitet er imidlertid ikke fastslått, og nyere analyser har faktisk antydet økt risiko for mortalitet.17

Tabell 11 oppsummerer både medisinsk behandling og utstyrsbehandling for NICM.