Abstract
Gallelekkasjer fra det intrahepatiske biliærtreet er en viktig årsak til sykelighet etter leverkirurgi og traumer. Til tross for reduksjon i dødelighet for leverkirurgi de siste 2 tiårene, har gallelekkasjer ikke endret seg vesentlig. I tillegg til posterte operative gallelekkasjer kan det oppstå lekkasjer etter drenering av leverabscess og tumorablation. De fleste gallelekkasjer fra det intrahepatiske galletreet er forbigående og forvaltes konservativt ved drenering alene eller endoskopisk biliær dekompresjon. Utvalgte tilfeller kan kreve reoperasjon og enterisk drenering eller leverreseksjon for behandling.
1. Innledning
Gallelekkasjer skyldes hovedsakelig skade på den ekstrahepatiske gallekanalen under kolecystektomi . En gallelekkasje fra det intrahepatiske galdetreet er mindre hyppig og følger vanligvis leverkirurgi og etter stump eller penetrerende abdominal traumer . Mindre vanlig, galle lekkasjer fra leveren kan resultere etter drenering av en lever abscess eller nonsurgical ablasjon av leverlesjoner. De fleste lekkasjer er forbigående og forsvinner spontant eller etter ikke-kirurgiske inngrep som ercp med sphincterotomi og / eller stenting . Noen vil trenge operativ korreksjon. Imidlertid fører disse intrahepatiske gallekanallekkasjene til betydelig pasientmorbiditet som fører til forlengelse av sykehusopphold og økning i helsekostnader. Gallelekkasjer etter leverreseksjon øker også dødeligheten . I denne artikkelen vil vi diskutere hvordan galle lekkasjer er definert papir klassifisert, hva deres årsaker er, og hvordan de skal håndteres.
2. Definisjon
den vanligste aksepterte definisjonen av gallelekkasje krever tilstedeværelse av følgende:(1) galleutslipp fra et abdominal sår og/eller avløp, med et totalt bilirubinnivå på > 5 mg / mL eller tre ganger serumnivået, (2)intra-abdominale samlinger av galle bekreftet ved perkutan aspirasjon,(3) kolangiografisk bevis på fargestofflekkasje fra de opacifiserte gallekanalene .
3. Klassifisering
Nagano et al. har klassifisert postoperative gallelekkasjer i fire typer:
Type A: mindre lekkasjer fra små galleradikler på overflaten av leveren som vanligvis er selvbegrensende,
Type B: lekkasjer fra utilstrekkelig lukking av de store galleganggrenene på leverens overflate,
Type C: skade på hovedkanalen vanligvis nær hilum,
Type D: lekkasje på grunn av en transektert kanal koblet fra hovedkanalen.Type a lekkasjer lukkes vanligvis spontant med ekstern drenering, men NOEN ganger kan ERCP og sphincterotomi være nødvendig.
Typer B og C kan administreres AV ercp og stenting kombinert med drenering av galleinnsamlingen.
Type d lekkasjer krever kirurgi og bilioenterisk anastomose eller, hvis dreneringssegmentet er lite, fibrinlim okklusjon eller eddiksyreablation. Noen ganger kan operativ eksisjon av det ekskluderte segmentet være nødvendig .
4. Postoperativ Galle Lekkasjer
4.1. Etter Kirurgi For Hydatid Cyster
forekomsten av galle lekkasjer etter kirurgi for hydatid sykdom i leveren varierer fra 4% til 28% . For overfladiske små cyster uten noen åpenbar cyste-biliær kommunikasjon, forekomsten er lav, men øker for dypt plassert cyster, høyre lapp cyster, og cyster med datter og satellitt cyster og en pre-eller intraoperativt diagnostisert cyste-biliær kommunikasjon. Agarwal et al. rapportert en 16% forekomst av gallelekkasjer i deres serie av 86 pasienter som ble operert på for hydatid cyster i leveren med forekomsten av lekkasjer er høyere etter konservative kirurgiske prosedyrer, slik som fjerning av endocyst alene, snarere enn etter en pericystectomy . Under kirurgi for hydatid cyster, er det viktig å unngå fargede scolicidal midler som kan gjøre det vanskelig å identifisere galle lekkasjer. Det bør være en grundig søk etter lekkasjer ved hjelp av hvite lap pads etter cyste evakuering hvis konservativ kirurgi er utført og transcystisk saltvann injeksjon / cholangiogram med ligering av eventuelle kanaler med synlige lekkasjer. I tilfeller med stor cyste-gallekommunikasjon bør enten t-rørplassering eller cyste-biliær-enterisk anastomose vurderes .
selv etter intra operativ testing og lukking av eventuelle lekkende kanaler, er små lekkasjer fortsatt sett i opptil 5% tilfeller. Disse er for det meste selvbegrensende og kan styres med drenering alene . I en serie på 304 tilfeller alle 10 lekkasjer oppdaget spontant lukket over 4-8 uker med enkel drenering .
selv om de fleste lekkasjer lukkes spontant, fører de til en forlengelse av sykehusoppholdet og kan kreve ytterligere prosedyrer som ultralydstyrt drenering eller ercp med biliær dekompresjon (Figur 1). ERCP og sphincterotomy med eller uten stenting arbeid ved å senke intrabile kanaltrykk og hjelpemiddel i tidlig lukking av lekkasjer . Skroubis et al. har anbefalte indikasjoner FOR ercp og sphincterotomi med / uten stenting. De delte lekkasjer i de med lav effekt (< 300 mL / dag) og høy effekt (>300 mL/dag) og anbefalte ercp for høy utgangsfistler som vedvarer utover 1 uke eller når lav utgangsfistler fortsetter å tømme galle utover 3 uker . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Etter Leverreseksjoner
insidensen av gallelekkasjer etter leverreseksjon varierer fra 2% til 30% i forskjellige serier . Forekomsten avhenger av type, omfang og årsak til leverreseksjon.
4.2.1. Leverreseksjon for Svulster
i de siste to tiårene utføres leverreseksjoner oftere med en avtagende dødelighet – store volumsentre rapporterer dødelighet på mindre enn 5% . Imidlertid er morbiditeten i leverreseksjonen fortsatt i området 20-50% .Galle lekkasjer etter leverreseksjon i fravær av en hvilken som helst biliær enterisk anastomose er en viktig årsak til sykelighet og fører til langvarig drenering, intra-abdominale samlinger og abscesser. I tillegg fører gallelekkasjer også til forlengelse av sykehusoppholdet . Den rapporterte forekomsten av gallelekkasjer i ulike store serier av leverreseksjoner varierer fra 2,5 til 12% .en gallelekkasje på 8% ble rapportert i en stor serie på 340 leverreseksjoner utført for maligniteter i leveren . I en retrospektiv analyse av 205 leverreseksjoner, Erdogan et al. rapportert gallelekkasjer fra det intrahepatiske galletreet hos 7,5% pasienter – med en høyere forekomst på 9% etter reseksjoner for ondartede svulster sammenlignet med 4% lekkasjer for godartede lesjoner – Mens Clarke et al. rapportert gallelekkasje på 6% etter elektiv leverreseksjon også for godartede svulster . I en annen stor studie bestående av 610 tilfeller ble det imidlertid ikke funnet noen forskjell i gallelekkasje for godartede svulster sammenlignet med de som ble gjort for malignitet . Bare reseksjoner for intrahepatisk kolangiokarsinom ble funnet å være assosiert med høyere gallelekkasje . Dette kan være relatert til den dype plasseringen av svulsten som krever en stor hepatektomi og en disseksjon nær de store kanalene og hilarplaten . Mange forfattere har rapportert en lavere forekomst av postoperative gallelekkasjer fra intrahepatiske gallekanaler når enukleasjon ble utført for leverhemangiomer sammenlignet med reseksjon . Men andre har ikke funnet signifikant forskjell i lekkasjer for nonanatomical versus anatomiske reseksjoner .
grad og type reseksjon er også rapportert å være relatert til insidens av lekkasjer. Insidensen er høyere etter en sentral hepatektomi med segmenter 4, 5 og 8, høyre anterior sectionectomy (segmenter 5 og 8), venstre trisectionectomy, isolert segment 4 reseksjon, og caudate lobe reseksjoner . I tillegg er venstre hepatektomi forbundet med høyere gallelekkasjer sannsynligvis på grunn av drenering fra en avvikende høyre bakre kanal som forbinder venstre kanal (Tabell 2).
Tabell 2
galle lekker etter leverreseksjon for godartede og Ondartede svulster.Lekkasjeraten er også høyere når hepatektomi kombineres med gallekanalreseksjoner og bilioenteriske anastomoser . Insidensen av gallelekkasjer påvirkes ikke signifikant av teknikken for pedicle divisjon(enten ekstrahepatisk eller intrahepatisk). Smyrniotis et al. fant en lignende forekomst av gallelekkasjer på en retrospektiv sammenligning av 100 hepatektomier utført med intrahepatisk pedicle divisjon sammenlignet med 50 leverreseksjoner utført med ekstrahepatisk pedicle ligation. Gallelekkasjer etter intrahepatisk ligering var imidlertid for det meste selvbegrensende og forbigående sammenlignet med lekkasjer etter ekstrahepatisk pedicle ligering som sannsynligvis ville bli forlenget og ofte krevde ERCP og biliær dekompresjon . transeksjonsmetoden ser ikke ut til å påvirke lekkasjeraten. Dermed var det ingen forskjell mellom å bruke klemme knusing, ultralyd dissektor, harmonisk skalpell, vev link dissekere sealer, Eller Ligasure for leverreseksjon . Insidensen av gallelekkasje er rapportert å være høyere etter Radiofrekvensassistert leverreseksjon i noen serier, men det ble ikke funnet noen forskjell i En Cochrane database som sammenlignet ulike parenkymtranseksjonsteknikker . bruk av en stiftemaskin for parenkymtranseksjon har heller ikke vist seg å resultere i en økning i insidensen av gallelekkasjer. I en serie på 62 påfølgende leverreseksjoner ved bruk av stiftemaskiner var forekomsten av gallelekkasje 3% . Deretter rapporterte 2 store studier av 101 leverreseksjoner fra Pittsburgh, USA, og 300 parenkymale transeksjoner fra Heidelberg, Tyskland, ved bruk av stiftemaskiner, lekkasjer på henholdsvis 1% og 8%. den første frykten for en høyere grad av biliær lekkasjer etter laparoskopisk hepatektomi har vært ubegrunnet. En gjennomgang av 2804 tilfeller av laparoskopisk eller laparoskopi-assistert leverreseksjoner publisert i 2009 rapporterte gallelekkasje på 1,5% . De lavere gallelekkasjefrekvensene kan delvis skyldes valg av mindre komplekse tilfeller for laparoskopisk leverreseksjon og fordi disse reseksjonene hovedsakelig utføres av erfarne hepatobiliære kirurger med avansert laparoskopisk trening. 4.2.2. Etter Donor HepatektomiLevende donor hepatektomi er en spesiell situasjon fordi kirurgi utføres hos friske individer; derfor er ekstra innsats gjort for å redusere postoperativ sykelighet som kan påvirke utvinning eller et lengre sykehusopphold. Den rapporterte insidensen av gallelekkasjer etter donor hepatektomi varierer fra 0% til 9% (Tabell 3). Det vanligste stedet for gallelekkasje er kuttflaten på leveren, fra små grener i kaudatloben eller fra hilarplaten. Lekkasjene er alltid selvbegrensende og reagerer på drenering alene. Posttranseksjonsvurdering av gallekanalen i donor og steder med lekkasje bør gjøres nøye ved bruk av et transkystisk kolangiogram ved bruk av radio-ugjennomsiktig kontrast eller ved instillasjon av fargede fargestoffer som metylenblått eller indigokarmin .
tabell 3
galle lekkasjer etter levende donor hepatektomi.
5. Forebygging Av Gallelekkasjer etter Leverkirurgidet er viktig å nøye identifisere eventuelle lekkende kanaler under og etter transeksjon og nøye ligere dem. Cholangiografi anbefales for levende givere for å sikre at hovedkanalen ikke er skadet, så vel som å identifisere lekkasjer . Nøye inspeksjon av resthulen er også viktig etter konservative operasjoner for hydatid cyster og enkle cyster og etter enukleasjon av hemangiomer .Posttranseksjonstesting av potensielle lekkasjer ved å injisere saltvann, metylenblå, indigokarmin eller ICG (Indocyaningrønn) anbefales av mange kirurger for å identifisere eventuelle gallelekkasjer fra kuttoverflaten eller hilarplaten som, hvis den blir funnet, skal sutureres. De fleste kirurger bruker transcystisk kanal saltvann injeksjon som er i stand til å identifisere betydelige lekkasjer. . Den eneste randomiserte studien som vurderte effekten av gallelekkasjetesting ved bruk av saltvann, fant ingen fordel, men lekkasjene var lavere i både testede og ikke-testede grupper, og begge gruppene hadde fibrinlim påført transeksjonsoverflaten . Deretter en stor nonrandomized serie Av Yamashita et al. rapporterte ingen gallelekkasjer i 102 påfølgende leverreseksjoner etter at de begynte å bruke intraoperativ testing med transcystisk saltinjeksjon sammenlignet med lekkasjer på 4,5% i 679 hepatektomier uten lekkasjetesting . En ny teknikk beskrevet Av Japanske kirurger innebærer injeksjon av indocyaningrønn (ICG) fargestoff gjennom det transcystiske røret etterfulgt av fluorescerende bildebehandling. Forfatterne rapporterte at små lekkasjer som ikke ble identifisert ved en lekkasjetest ved hjelp av saltvann, kunne oppdages ved hjelp av denne teknikken . ICG fluorescens kolangiografi etter leverreseksjoner i 52 tilfeller ble sammenlignet med en konvensjonell lekkasjetest ved BRUK AV ICG-fargestoff alene i 50 tilfeller i en annen studie. I fluorescensgruppen ble ytterligere lekkasjer sett hos 25 pasienter som senere ble ligert. Postoperative lekkasjer forekom hos 10% i en konvensjonell lekkasjetestgruppe sammenlignet med ingen lekkasjer i ICG-fluorescensgruppen . ICG-fargestoff er imidlertid ikke lett tilgjengelig overalt, og teknikken krever også at spesielt fluorescensbildeutstyr skal være tilgjengelig i operasjonen. I tillegg er den kliniske effekten av små rødmer sett på fluorescens ikke klar. Lignende Nir (Near infrared imaging) har også blitt brukt for intraoperativ identifisering av gallekanalene, men teknikken er fortsatt overveiende eksperimentell og ikke tilgjengelig i stor grad .bruken av fibrinlim eller tetningsmidler kan være gunstig for å redusere gallelekkasjer som rapportert av en rekke forfattere . Bare en randomisert studie så på fibrinlimpåføring på kuttoverflaten og fant lavere bilirubinkonsentrasjoner i den tidlige postoperative perioden . Fordelen med fibrinlim og annen topisk tetningsmasse på reseksjonsmarginen for å forhindre gallelekkasje, gjenstår imidlertid å bli underbygget av riktig utformede forsøk . 6. Håndtering Av Frakoblede Gallekanaler etter Leverreseksjongallelekkasjer fra frakoblede kanaler eller ekskluderte segmentkanaler etter leverreseksjon har en tendens til å være forbundet med vedvarende drenering eller tilbakevendende intra-abdominale samlinger. Den vanlige årsaken er avvikende anatomi i gallekanalen eller en ikke-anatomisk reseksjon som resulterer I En Type D Nagano fistel med frakobling av biliær drenering av en del av leverresten fra hovedstoffet mens vascularity av parenchyma opprettholdes. ERCP i disse tilfellene viser ingen lekkasje i nærvær av pågående fistelutgang. Bare et fistulogram eller direkte perkutant kolangiogram av den involverte segmentkanalen vil demonstrere den ekskluderte segmentkanalen som ikke har forbindelse med hovedgalletreet. Disse tilfellene krever vanligvis bilioenterisk drenering eller reseksjon av gjenværende lever, noe som ofte er vanskelig på grunn av adhesjon og sepsis . en minimal invasiv tilnærming med fibrinlim, etanolablation av det drenerende leversegmentet eller portalveinembolisering for å indusere atrofi av det berørte leversegmentet har blitt foreslått som mindre invasive alternativer til kirurgi (Tabell 4) (Figur 2) .
Table 4
Management of Excluded segment (Nagano Type D) Bile leaks.
Figure 2
Classification based management of intrahepatic bile leaks. 7. Galle Lekkasjer etter Nonsurgical ProsedyrerRadiofrekvens ablasjon (RFA) Er en vanlig teknikk for ablasjon av levertumorer, både metastatisk og primær. Galle ductal skade selv om vanlig etter denne prosedyren vanligvis ikke manifest med lekkasjer; de fleste tilfeller til stede med mild ductal dilatasjon på imaging (Figur 3). Større skade med bilom eller lekkasjer ses sjeldnere hos 0,5% til 5% pasienter og oppstår når det ablerte området ligger sentralt i nærheten av en stor biliær radicle eller når overflatelesjoner ableres. Forskjellene i den rapporterte insidensen kan også være relatert til forskjellen i antall og størrelse av lesjoner ablated i ulike rapporter .  Figur 3
CT-skanning som viser et bilom som omgir den ablerte svulsten etter RF-ablasjon. Gallelekkasje etter perkutan drenering av en leverabsess oppstår ofte. Noen tilfeller av intrahepatisk biliærtreskade på grunn av ødeleggelse av levervev, inkludert galleradikler og vaskulære kanaler ved den inflammatoriske prosessen, kan føre til lekkasje av galle til venøse kanaler og presentere som bilhemi(forhøyet bilirubin uten samtidig økning i serumtransaminasenivåer). Gallelekkasjer kan komplisere både amøbiske og pyogene leverabscesser med en rapportert insidens som varierer fra 5 til 27% (Figur 4). I de fleste tilfeller reduseres dreneringen gradvis og stopper spontant; tilbakevendende tilfeller krever ERCP og stenting eller nasobiliær drenering for oppløsning. I en stor serie på 525 pasienter med leverabser som ble behandlet på et enkelt senter, krevde 26 pasienter med biliær fistel eller bilhemi ERCP og stenting / nasobiliær drenering med oppløsning i alt . Nylig presenterte samme gruppe sine oppdaterte resultater over 10 år med 38 av 586 leverabscesspasienter som krever endoskopisk stenting eller nasobiliær drenering for gallelekkasjer eller gulsott (bilhemi) .  Figur 4
ERCP demonstrere galle lekkasje inn i abscess hulrom etter perkutan leveren abscess drenering.
8. Intrahepatisk Gallegang Lekkasjer etter Noniatrogenic TraumerGalle lekkasjer kan føre til betydelig sykelighet etter lever traumer. Etter traumer og lever hematom forbundet med skade på intrahepatiske gallekanaler, kan tilstrømningen av galle inn i hematom øke trykket i det, noe som fører til nekrose av det omkringliggende levervevet og dannelse av et bilom (Figur 5).  Figur 5
CT-skanning som viser stort hematom i høyre leverlapp etter stumt traume. Hematom ble komplisert av bilhemi.Lekkasjer er mer vanlig etter gjennomtrengende skader, spesielt der skade kontroll kirurgi og perihepatic pakking har blitt gjort. Samlet sett varierer forekomsten av intrahepatisk gallekanalskade etter stumt traume for alle grader av skade fra 2,8% til 7,4% . De fleste tilfeller av gallegang skade etter stump traume stede som bilomas som kan forvaltes konservativt. Smerten forbundet med forstørrelse ved avbildning eller tilstedeværelse av infeksjon håndteres ved perkutan drenering i kombinasjon MED ERCP (Figur 6). Lekkasjer kan også komplisere høyverdige leverskader etter stump traumer med nesten to tredjedeler av pasientene som trenger kirurgi utvikler gallelekkasjer sammenlignet med 17% i tilfeller av høyverdig leverskade der ikke-operativ ledelse er vellykket .  Figur 6
ERCP viser galle lekkasje etter leverskader. Pasienten ble behandlet konservativt med endoskopisk stentplassering. galleperitonitt som krever laparotomi og drenering kan også håndteres med en minimal invasiv kombinasjon av laparoskopisk lavage og ercp dekompresjon . Gallekanallekkasjer kan bli forsinket etter stumt traume, da hematom eller leverskader kan svekke parenchyma som fører til bilom og lekkasje / bilhemi. Oppfølging avbildning anbefales derfor utover grad 2-3 levertrauma for å evaluere utviklingen av bilom, væskesamlinger eller vaskulære komplikasjoner . 9. KonklusjonEkstrahepatiske gallekanalskader blir hyppigere ofte overskygge skader på intrahepatiske gallekanaler. Sistnevnte er imidlertid en betydelig årsak til sykelighet etter leverkirurgi, stump eller penetrerende traumer, og noen nonsurgical ablative eller dreneringsprosedyrer. Bestemmelse av type skade basert På Nagano klassifisering er nyttig for å bestemme optimal styring og sannsynligheten for suksess med konservative tiltak. Mens de fleste intrahepatiske gallekanallekkasjer (Nagano Type A) er selvbegrensende og reagerer på ekstern drenering, krever noen store lekkasjer (Nagano Type B Og C) ofte ercp-og stentplassering i den vanlige gallekanalen, og noen få pasienter med Nagano Type D-skade krever kirurgisk behandling i form av bilioenteriske anastomoser eller leverreseksjon. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||