Misoprostol Vaginal în monoterapie pentru avort medical până la 9 săptămâni de gestație: eficacitate și acceptabilitate

rezumat

misoprostolul și mifepristona s-au dovedit a fi eficiente pentru avortul medical până la 9 săptămâni de gestație. Atunci când este utilizat singur, rata de succes a avortului complet a scăzut la ~60%. S-a demonstrat că prin adăugarea de apă la misoprostol, rata de succes a crescut la 92%. Acesta este primul studiu randomizat care a investigat eficacitatea misoprostolului și a apei comparativ cu misoprostolul în monoterapie pentru avortul medical în primul trimestru la femeile la 9 săptămâni de gestație la sută. Optzeci de femei au fost repartizate aleatoriu în grupa 1 (apă adăugată la misoprostol) și grupa 2 (misoprostol singur). Misoprostol Vaginal 800 ectoxg a fost administrat în zilele 1, 3 și 5. Dacă femeia nu a necesitat aspirație în vid în perioada până la revenirea primei menstruații după avortul medical, rezultatul a fost clasificat drept avort complet. Incidența efectelor secundare și acceptabilitatea au fost evaluate printr-un chestionar standardizat în timpul și după avort. Rata completă a avortului a apărut mai mare atunci când s-a adăugat apă, dar diferența nu a atins semnificația statistică. Reacțiile adverse Gastro-intestinale au fost frecvente, dar bine tolerate în ambele grupuri. În general, 40% dintre femei au preferat o metodă chirurgicală în viitor din cauza ratei ridicate de eșec. Cu o rată totală de avort complet de 85%, probabil că nu este o metodă acceptabilă din punct de vedere clinic, chiar dacă adăugarea de apă poate îmbunătăți rezultatele. Concluzionăm că adăugarea de apă pe comprimatele de misoprostol nu îmbunătățește eficacitatea acestuia în avortul medical din primul trimestru. Misoprostolul singur nu este recomandat pentru avortul medical (până la 9 săptămâni de sarcină) din cauza ratei ridicate de eșec și a acceptabilității scăzute.

Introducere

întreruperea sarcinii este una dintre cele mai frecvente proceduri în practica ginecologică. Aspirația în vid a fost utilizată pentru întreruperea sarcinii în primul trimestru. Odată cu introducerea unui agent de amorsare cervicală, complicațiile au fost reduse semnificativ. Deși complicațiile sunt mai puțin frecvente, aspirația în vid s-a dovedit a fi asociată cu perforația uterină, leziunile cervicale și hemoragia excesivă (Heisterberg și colab., 1986). Rata generală a complicațiilor variază între 4 și 10% (Farell și colab., 1982). În absența complicațiilor, există puține dovezi care să sugereze că avortul chirurgical are un efect advers asupra fertilității viitoare.

avortul Medical a fost disponibil în Europa din 1990. Femeile pot evita riscurile de intervenție chirurgicală și anestezie. Mifepristona în combinație cu misoprostolul este foarte eficientă pentru avortul medical din primul trimestru (Norman și colab., 1991). Au fost explorate regimuri Alternative, deoarece mifepristona nu era ușor disponibilă în multe țări. Metotrexatul urmat de misoprostol s-a dovedit, de asemenea, eficient (Creinin și colab., 1995). Cu toate acestea, efectele secundare legate de metotrexat și posibilitatea teratogenității limitează popularitatea acestuia.misoprostolul este un analog sintetic de prostaglandină E1 care a fost inițial utilizat pentru tratamentul ulcerului gastric. Am arătat că este un agent sigur și eficient de amorsare cervicală înainte de aspirațiile de vid în avortul din primul trimestru (Ngai și colab., 1995, 1996). Este, de asemenea, un abortiv eficient atunci când este administrat în doze repetate în avortul din al doilea trimestru (Ho și colab., 1997). Rezultatele misoprostolului singur în avortul medical din primul trimestru au fost dezamăgitoare. Ratele complete de avort au fost de numai 61-66% (Bugalho și colab., 1996; Koopersmith și Mishel, 1996). O rată completă de avort de 92% în avortul medical din primul trimestru (amenoree <70 de zile) a fost obținută pur și simplu prin adăugarea de apă la comprimatele de misoprostol înainte de inserarea vaginală (Carbonell și colab., 1997). Aceasta a fost, totuși, singura serie publicată care a arătat un rezultat satisfăcător. Am decis să efectuăm acest studiu prospectiv pentru a afla dacă adăugarea de apă pe comprimatele de misoprostol înainte de inserare poate îmbunătăți eficacitatea misoprostolului singur la avortul medical din primul trimestru.

materiale și metode

aprobarea etică pentru studiu a fost acordată de Comitetul de etică, Spitalul Queen Mary. Un total de 80 de femei care solicită întreruperea sarcinii până la 9 săptămâni de gestație au fost recrutate în clinica noastră de ambulatoriu și Asociația de planificare familială din Hong Kong. Toți și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză după ce studiul a fost explicat, inclusiv dreptul lor de a se retrage din proces în orice moment, fără a aduce atingere îngrijirii medicale ulterioare.

subiecții aveau între 16 și 42 de ani. Toate femeile au îndeplinit următoarele criterii: (i) examen general și ginecologic normal; (ii) 9 săptămâni de gestație (calculate de la data la care ar fi trebuit să înceapă perioada menstruală omisă) în ziua 1 a studiului; (iii) dimensiunea uterului la examenul pelvin a fost compatibilă cu durata estimată a sarcinii. Criteriile de excludere au inclus: (i) antecedente sau dovezi de tulburări care reprezintă o contraindicație pentru utilizarea misoprostolului (stenoză mitrală, glaucom, anemie cu celule secera, presiune diastolică > 100 mm Hg, astm bronșic); (ii) antecedente sau dovezi de tromboembolie, boală hepatică severă sau recurentă sau prurit de sarcină; (iii) Prezența dispozitivului contraceptiv intrauterin (IUCD) in utero; (iv) sarcină ectopică suspectă sau dovedită; (v) fumător înrăit (fumat >10 țigări pe zi în ultimii 2 ani) sau a avut un alt factor de risc pentru bolile cardiovasculare.

femeile au fost randomizate în două grupuri: grupul 1, misoprostol cu 3 picături de apă pe comprimat (grup de apă) și grupul 2, numai misoprostol (fără grup de apă). În ziua 1, femeilor din grupa 1 li s-a administrat misoprostol vaginal de 800 de kilograme, cu 3 picături de apă adăugate pe fiecare comprimat; femeilor din grupa 2 li s-a administrat misoprostol vaginal de 800 kilograme, fără apă. Au rămas în secția de zi pentru o perioadă de observație clinică de 4 ore (înregistrări orare ale tensiunii arteriale și ale pulsului). Timpul administrării misoprostolului și expulzarea produselor gestaționale, dacă a avut loc, au fost înregistrate pe formularele de date. Acestea au fost evaluate de unul dintre anchetatori la sfârșitul perioadei de 4 ore. Femeile au fost rugate să aducă înapoi masa țesutului dacă a fost trecută acasă. Ei au fost sfătuiți să revină dacă s-au observat sângerări excesive sau dureri abdominale. În zilele 3 și 5, a fost inserat misoprostol vaginal (același tratament ca cel din ziua 1) și observațiile au fost repetate. Au fost urmăriți din nou în zilele 15 și 43. Ecografia transvaginală a fost efectuată la toate femeile în ziua 15. Pacienții au fost examinați și modelele de sângerare au fost verificate în ziua 43. Pentru cei care prezintă sângerări persistente sau când menstruația nu a revenit, a fost făcută o programare suplimentară de urmărire.

rezultatul tratamentului a fost clasificat ca: (i) avort complet; (ii) avortul incomplet; (iii) avortul ratat; și (iv) sarcina vie. Evaluarea inițială cu privire la rezultatul terapiei a fost făcută la vizita de urmărire din ziua 15. Dacă rezultatele ultrasunetelor au arătat o sarcină vie (adică activitate cardiacă fetală prezentă) în ziua 15, aspirația în vid ar fi efectuată și aspirații au fost trimiși pentru examinare histologică. Dacă rezultatele ultrasunetelor din ziua 15 au fost compatibile cu avortul ratat (sac gestațional identificabil fără activitate cardiacă fetală), investigatorul a avut opțiunea fie de a întrerupe sarcina prin aspirație în vid, fie de a aștepta expulzarea spontană a produselor de concepție. Alegerea dintre aceste două alternative a fost lăsată investigatorului principal după discuția cu subiectul. Dacă rezultatele ultrasunetelor ar fi compatibile cu avortul complet sau incomplet, nu s-ar lua nicio măsură suplimentară decât dacă ar exista sângerări abundente sau semne de infecție pelviană. La aceste femei judecata finală va fi făcută în ziua 43. Dacă nu a fost necesară aspirația în vid de urgență sau electivă în perioada până la prima menstruație, rezultatul a fost clasificat ca avort complet. Țesuturile îndepărtate prin aspirație în vid au fost trimise pentru confirmare histologică.

cei care nu au avut nevoie de aspirație în vid au fost definiți ca cazuri de succes. Eșecul a fost definit ca recurgerea la avortul chirurgical fie din cauza eșecului metodei, fie a schimbării deciziei pacienților. Au fost comparate, de asemenea, incidența efectelor secundare, durata sângerării vaginale, doza necesară de analgezic și rata de infecție între cele două grupuri. Un chestionar standardizat a fost dat pacienților în timpul și după avort pentru a evalua acceptabilitatea pacienților. Diferențele dintre variabilele discontinue au fost analizate prin testul de la inkt2 sau testul exact al lui Fisher. Diferențele variabilelor continue au fost analizate prin testul T al elevului pentru date distribuite în mod normal și testul Mann–Whitney pentru date înclinate.

calculul erorii eșantionului s-a bazat pe următoarele ipoteze: (i) eroarea de tip 1 de 0,05 și puterea de 0,8 au fost acceptabile; (ii) `Grupul de apă’ și `grupul de apă fără’ ar duce la rate complete de avort de 90 și, respectiv, 60%. Dimensiunea eșantionului din fiecare grup ar fi trebuit să fie de 38. Permițând ca ~5% din date să nu fie disponibile pentru utilizare, numărul din fiecare grup a fost de 40. Prin urmare, dimensiunea totală a eșantionului a fost de 80.

rezultate

caracteristicile pacienților sunt prezentate în tabelul I. Un total de 73 de femei din 80 au finalizat tratamentul medical. În total, șapte femei din grupul 2 au renunțat la studiu și au fost supuse unui tratament chirurgical după două doze de misoprostol. Nu s-au obținut diferențe semnificative statistic atunci când caracteristicile demografice au fost comparate între cele două grupuri.

incidența reacțiilor adverse este prezentată în tabelul II. nu s-au obținut diferențe semnificative statistic pentru frecvența oricăror reacții adverse între grupuri. Toți pacienții au considerat că reacțiile adverse au fost tolerabile, tranzitorii și au scăzut treptat după prima zi de tratament. Greața și vărsăturile au fost frecvente, dar au fost bine tolerate. Aproximativ o cincime dintre pacienții din ambele grupuri s-au plâns de sensibilitatea sânilor, iar jumătate dintre ei s-au plâns de oboseală, care a fost probabil legată de sarcina în sine. Crampele Uterine au fost cea mai frecventă problemă (75 și 57% în grupurile 1 și respectiv 2). Necesarul de analgezie a fost similar între cele două grupuri (55, 8 și 55, 3% în grupurile 1 și, respectiv, 2). Majoritatea acestor pacienți au avut nevoie de o singură doză de doloxen oral. Incidența și intensitatea durerii nu au variat în raport cu grupul de tratament sau vârsta gestațională. Durata sângerării a fost bine acceptată la toate femeile. Valorile hemoglobinei înainte și după tratament au fost comparabile între cele două grupuri și nu a existat o scădere semnificativă a hemoglobinei după tratament. Niciun pacient nu a suferit sângerări excesive sau nu a necesitat transfuzii de sânge. Timpul mediu pentru debutul sângerării a fost de 6, 9 ore în grupul 1 și 4, 4 ore în grupul 2.

rezultatul întreruperii sarcinii a fost prezentat în tabelul III. ratele de succes au fost similare în cele două grupuri. În grupul 1, tratamentul a avut succes pentru 34 din cei 40 de pacienți din grupul 1 cărora li s-a adăugat apă și pentru 26 din cei 40 de pacienți din grupul 2 cărora nu li s-a adăugat apă (65%; IÎ 95%, 48-79%; nesemnificativ). La începutul sarcinii (7 săptămâni de gestație), rata de succes în lotul 1 a fost de 94,4% (IÎ 95%, 72-99%) comparativ cu 68,4% (IÎ 95%, 43-87%; nesemnificativ) în lotul 2.

cazurile în care s-a produs eșecul au fost clasificate (Winikoff, 1996) după cum urmează: (i) eșecul metodei: Grupul 1 (n = 6) și grupul 2 (n = 7) fie sarcină vie, fie avort ratat în ziua 15 care necesită aspirație în vid, (ii) decizia proprie a femeilor: grupul 2 (n = 7), și-au schimbat decizia și au optat pentru aspirația în vid înainte de finalizarea tratamentului medical, (iii) decizia medicului. Nici o femeie nu a necesitat transfuzie sau terapie i. v.și nici una dintre ele nu a avut o intervenție chirurgicală de urgență din cauza durerii excesive sau a sângerării.

șapte femei s-au retras din studiu. Toate aparțineau grupului 2, grupul fără apă. Trei dintre ei s-au retras în ziua 3 și patru dintre ei s-au retras în ziua 5. Toți au fost evacuați prin aspirație fără complicații.

motivele alegerii avortului medical sunt enumerate în tabelul IV. s-a observat că îngrijorarea cu privire la riscurile și complicațiile intervenției chirurgicale a fost motivul major. Alți factori care au contribuit la luarea deciziilor au inclus posibilele efecte adverse asupra sarcinii viitoare și încrederea în noile tehnologii medicale.

În general, 40% dintre pacienți ar prefera tratamentul chirurgical în viitor; 60% din acest grup au prezentat eșec al tratamentului. Motivele pentru alegerea intervenției chirurgicale, dacă este necesar, au inclus inconveniente datorate vizitelor repetate (n = 15); rata mare de eșec (n = 8); sângerare prelungită (n = 3); incertitudinea cu privire la succesul tratamentului medical (n = 1) și durere (n = 1).

discuție

o combinație de antiprogestină (mifepristonă) și o prostaglandină exogenă administrată prin injecție I.m. sau pesar intravaginal este un mijloc extrem de eficient de inducere a avortului la începutul sarcinii (Rodger și Baird, 1987; Organizația Mondială a sănătății, 1989). Cu toate acestea, căutarea unui preparat stabil de prostaglandină orală a fost în mare parte nereușită. Misoprostolul are avantaje mai mari față de alți analogi sintetici de prostaglandină. Este ieftin și stabil la temperatura camerei. Medicamentul este ușor disponibil. Când s-au administrat 200-1000 de kilograme de misoprostol la 48 de ore după 200 de kilograme de mifepristonă orală, avortul complet a avut loc la 95% dintre femei (Norman și colab., 1991) cu sarcină <56 de zile. Cu toate acestea, mifepristona este disponibilă numai în patru țări (Franța, Marea Britanie, Suedia și China). Acest lucru limitează utilizarea pe scară largă a acestui regim pentru avortul medical din primul trimestru. Metotrexatul Intramuscular sau oral, urmat de misoprostol, s-a dovedit, de asemenea, eficient în avortul medical din primul trimestru. Ratele de succes variază de la 83 la 98% (Creinin și colab., 1995, 1996; Hausknecht, 1995). Cu toate acestea, efectele secundare legate de metotrexat și teratogenitatea potențială în sarcina viitoare limitează popularitatea acestuia.

eficacitatea misoprostolului vaginal singur pentru avortul medical din primul trimestru variază foarte mult, de la 47 la 94% (Creinin și colab., 1994; Carbonell și colab., 1997). Ultimul grup (Carbonell și colab., 1997) au utilizat trei doze de 800 de centigg la fiecare 48 de ore la femeile cu lungimea sarcinii <70 de zile. El a modificat procedura administrativă adăugând 3 picături de apă cu misoprostol. Rata completă a avortului în studiul său a fost de 92%, ceea ce a fost comparabil cu cel obținut din utilizarea mifepristonei împreună cu misoprostolul (Normal și colab., 1991). Cu toate acestea, dimensiunea studiului a fost mică și nu a fost inclus niciun grup de control. Prin urmare, am efectuat un studiu randomizat pentru a evalua utilizarea misoprostolului (cu și fără apă) în avortul medical până la 9 săptămâni de gestație.

am arătat că a existat o tendință aparentă, dar nu semnificativă, spre obținerea unei rate mai mari de avort complet atunci când apa a fost adăugată la misoprostol în avortul medical până la 9 săptămâni de sarcină. Cu toate acestea, acest lucru nu a atins semnificația statistică și diferența a fost mai mică decât cea estimată din rezultatele anterioare (Carbonell și colab., 1997). Cu rata totală completă de avort de 85%, probabil că nu este o metodă acceptabilă din punct de vedere clinic, chiar dacă adăugarea de apă poate îmbunătăți rezultatele. Mai mult, inconvenientul administrării repetate de misoprostol vaginal se compară nefavorabil cu regimul mifepristonă–misoprostol. Cu toate acestea, rata completă a avortului cu adăugarea de apă pare rezonabilă (94%) la sarcinile cu întârziere menstruală de 7 săptămâni de la 7 săptămâni. Studii suplimentare pot fi utile în acest grup de femei.

toate femeile care s-au retras din studiu au făcut acest lucru după a doua doză de misoprostol. Acest lucru a fost probabil legat de Protocolul de tratament relativ lung. Pacienții au devenit mai anxioși și îngrijorarea eșecului tratamentului a crescut dacă nu răspundeau după medicație repetată. Din rezultatele noastre, am observat că ~70% în ambele grupuri au trecut masa tisulară după a doua doză și încă 10% au trecut masa tisulară după a treia doză. Aceste informații sunt utile în consiliere în viitor.

există o conștientizare din ce în ce mai mare atât în rândul publicului larg, cât și al profesiei medicale cu privire la necesitatea de a încorpora preferințele pacienților în luarea deciziilor medicale. Acceptabilitatea oricărei metode de tratament va influența gradul în care este utilizată de consumatori, cu implicații importante pentru planificatorii de îngrijire a sănătății (McNeil și colab., 1982). Prin urmare, am inclus opiniile pacienților cu privire la acceptabilitate în acest studiu. Un studiu similar a fost efectuat în departamentul nostru folosind RU486 și ONO802 în avortul din primul trimestru (Tang și colab., 1992). Motivele pentru care pacienții au ales avortul medical în acest studiu au fost foarte asemănătoare cu cele ale studiului anterior. Îngrijorarea cu privire la complicațiile chirurgicale a rămas preocuparea majoră care ia determinat pe pacienți să aleagă o metodă medicală, mai degrabă decât o metodă chirurgicală de avort. Efectele secundare produse de misoprostol au fost minime, tranzitorii și comparabile între grupurile de tratament. Durerea a fost cel mai frecvent simptom fizic și a fost bine tolerată. Nu a existat nicio diferență în incidența și intensitatea durerii între grupurile de tratament. În studiul anterior (Tang și colab., 1993), 80% dintre femei ar fi ales din nou același regim medical în viitor. În studiul nostru, am considerat că acceptabilitatea regimului misoprostol cu sau fără apă a fost scăzută, deoarece 40% dintre femei nu ar alege din nou acest regim. Acest lucru s-a datorat în mare parte ratei ridicate de eșec și inconvenientelor legate de vizitele frecvente. În general, aproximativ o cincime dintre pacienți au comentat că frecvența vizitelor a fost mai mare decât se aștepta. Reacțiile adverse inacceptabile, inclusiv sângerarea prelungită și durerea, au contribuit, de asemenea, la preferința pentru o metodă chirurgicală în viitor, dacă este necesar.

concluzionăm că utilizarea misoprostolului singur (fie cu sau fără apă adăugată) nu este recomandată pentru avortul medical până la 9 săptămâni de sarcină din cauza ratei ridicate de eșec și a acceptabilității scăzute de către pacienți. Studiul suplimentar care se concentrează pe avortul medical de până la 7 săptămâni poate fi util.