miomectomie histeroscopică: conservarea fertilității, dar subutilizată

miomectomia histeroscopică trebuie oferită tuturor pacienților cu fibroame submucoase simptomatice care doresc să evite histerectomia. Deși este o tehnică extrem de eficientă, minim invazivă, este subutilizată.

Din păcate, mai puțin de o treime dintre ginecologii americani efectuează această procedură. Într—un sondaj din 1997 al membrilor Asociației Americane a Laparoscopilor ginecologici—o organizație angajată în chirurgia minim invazivă-doar jumătate dintre respondenți au raportat că efectuează această intervenție chirurgicală.1

motivele pentru învățarea efectuării miomectomiei histeroscopice sunt convingătoare:

• o cohortă mare de pacienți ar putea beneficia, deoarece majoritatea sângerărilor vaginale grele din fibroame se datorează localizării submucoase, iar rezecția histeroscopică este o abordare mult mai benignă decât histerectomia. Fibroamele simptomatice reprezintă 27% din toate histerectomiile efectuate în SUA (cea mai mare categorie de diagnostic unic) și mai mult de 100.000 sunt efectuate pentru fibroamele care provoacă sângerări uterine anormale.2
• eliminarea acestor leziuni histeroscopic îmbunătățește foarte mult prognosticul la femeile cu pierderi recurente de sarcină și infertilitate din cauza fibroamelor submucoase.3 până la 15% dintre pacienții care prezintă infertilitate prezintă defecte uterine asimptomatice, inclusiv fibroame submucoase. De exemplu, o meta-analiză a pacienților supuși fertilizării in vitro a stabilit că, în comparație cu controalele , riscul relativ de sarcină pentru femeile cu fibroame submucoase a fost de 0,32 (interval de încredere 95%, 0,13–0,70). Când fibroamele submucoase au fost rezecate, riscul relativ de sarcină a crescut la 1,72 (CI, 1,13–2,58).3

evaluarea preoperatorie a fibroamelor

severitatea menoragiei (cel mai frecvent simptom) este considerată direct legată de volumul miomului din cavitatea endometrială. Nu este neobișnuit să vezi vase mari sinuoase care acoperă suprafața fibroamelor; deși mecanismul exact al menoragiei legate de fibrom este nedeterminat, fragilitatea acestor vase este probabil responsabilă, cel puțin parțial.în plus, fibroamele care implică mucoasa uterină sau submucoasa pot interfera cu contracția musculară necesară pentru hemostază.

opțiunile chirurgicale și pretratamentul depind de tipul fibromului. Fibroamele submucoase sunt clasificate în funcție de procentul fibromului din cavitatea endometrială:4

• Tip 0: pedunculat; 100% în cavitate
• Tip I: mai mult de 50% în cavitate
• tip II: mai mult de 50% în miometru

tipul dictează opțiuni chirurgicale, determină pretratamentul endometrial și modelează așteptările pacientului. Fibroamele submucoase de tip 0 și de tip I sunt îndepărtate cu mai mult succes într-o singură intervenție chirurgicală, în timp ce fibroamele submucoase de tip II necesită de obicei 2 proceduri pentru îndepărtarea completă.5

preferința mea este histeroscopia de birou pentru a evalua cavitatea endometrială combinată cu ultrasunetele vaginale pentru a evalua boala intramurală. Vederea cu histeroscopul de birou este aceeași vedere pe care o veți avea în timpul intervenției chirurgicale.

pacienții cu miom de tip II trebuie informați despre necesitatea potențială a 2 proceduri, deoarece acest fapt influențează adesea deciziile lor de tratament. În plus, ori de câte ori un pacient cu miom de tip II este pretratat cu un agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), medicul trebuie să reevalueze fibromul preoperator pentru a se asigura că acesta nu a devenit complet intramural.

evaluarea Biroului: histeroscopie plus ultrasunete. Evaluarea preoperatorie poate fi realizată cu o histerosalpingogramă, ecografie vaginală, histerosonogramă sau histeroscopie de birou.metoda

. Preferința mea este histeroscopia de birou pentru a evalua cavitatea endometrială combinată cu ultrasunetele vaginale pentru a evalua boala intramurală. Vederea cu histeroscopul de birou este aceeași vedere pe care o veți avea în timpul intervenției chirurgicale. Nu vor fi surprize. Cu un mic histeroscop flexibil care utilizează soluție salină pentru distensie, procedura se face fără tenaculum, fără bloc paracervical și poate fi completată cu 60 până la 100 cc de lichid în mai puțin de 1 minut.

pacienții sunt adesea intrigați să vadă miomul responsabil pentru sângerarea vaginală grea.

Mai multe avantaje ale terapiei hormonale preoperatorii

terapia hormonală preoperatorie are mai multe avantaje:deoarece este mai bine să rezecați miomele submucoase atunci când endometrul este subțire, terapia hormonală facilitează programarea chirurgicală.deoarece terapia preoperatorie creează o stare de amenoree, permite pacienților care suferă de menoragie și anemie să-și crească numărul de sânge, reducând nevoia de transfuzie.

cel mai important, terapia preoperatorie poate reduce fluxul sanguin către uter, reducând astfel rata de intravazare a fluidului.

adjuvanții utilizați pentru aceste funcții includ contraceptive orale, progestogeni, danazol și agoniști GnRH. Cu toate acestea, o revizuire Cochrane recentă sugerează că numai agoniștii GnRH reduc absorbția fluidelor în timpul histeroscopiei operative.6