rezumat
leziunile termice esofagiene și gastrice cauzate de ingestia de lichide fierbinți sunt slab studiate în pediatrie. În literatura de specialitate există rapoarte de caz limitate. Multe cazuri au prezentat dureri toracice, disfagie și odinofagie. Au fost raportate rezultate histologice variabile. Nu există linii directoare de management definitive pentru astfel de leziuni. Oferim un raport al evaluării acute și al gestionării unei leziuni esofagiene termice evidente și contribuim la ceea ce se știe despre această prezentare. Un bărbat în vârstă de 16 ani a prezentat odinofagie, disfagie și hematemeză în urma ingerării apei de ciuperci „aproape fierbinți”. Au fost inițiate Ondansetron, pantoprazol, ketorolac, fluide intravenoase de întreținere și o dietă lichidă limpede. La șaizeci de ore după ingestie, o esofagogastroduodenoscopie (EGD) a evidențiat vezicule și edeme ale palatului moale și epiglotei, eritemul circumferențial al întregului esofag cu un exudat care poate fi descuamat mucoasa și eritemul liniar al corpului și fundul stomacului. Un EGD la o lună după ingestie nu a arătat efecte reziduale din leziune. Pantoprazolul a fost înțărcat și restricțiile la dieta sa au fost ridicate. Pentru a standardiza mai bine îngrijirea în aceste leziuni esofagiene rare, dezvoltarea unui algoritm de îngrijire clinică poate fi benefică pentru a oferi clinicienilor un ghid pentru management bazat pe rezultatele cazurilor raportate anterior.
1. Prezentare de caz
un bărbat de 16 ani s-a prezentat la Departamentul de urgență plângându-se de odinofagie, disfagie și vărsături sângeroase de la ingestia ceaiului de ciuperci „aproape fierbinte”. Pacientul a raportat că a cules ciuperci din curtea sa și le-a adăugat în apa încălzită cu microunde, cu intenția de a face un ceai pentru intoxicație recreativă. A băut repede o înghițitură de ceai de 10-12 uncii, în încercarea de a-l ascunde de mama sa care se apropie. Imediat, a regurgitat lichidul și a început să aibă dureri în gât și hematemeză. La douăzeci de ore de la ingestie, în secția de urgență, o radiografie toracică și o esofagramă au fost în limite normale, iar pacientul a fost internat la serviciul pediatric al spitalului în stare stabilă. Pacientul a fost început cu ondansetron intravenos (IV), pantoprazol, ketorolac (după cum este necesar), fluide de întreținere IV și o dietă lichidă limpede. La șaizeci de ore după ingestie, a fost efectuată o esofagogastroduodenoscopie (EGD) care a evidențiat vezicule și edeme ale palatului moale (Figura 1) și epiglotă (Figura 2), eritem difuz și circumferențial al întregului esofag cu un exsudat care poate fi descuamat mucoasa (figurile 3(a) și 3(b)) și eritem liniar al corpului și fundului stomacului (Figura 4). Pacientul a fost evaluat de otolaringolog care a efectuat o laringoscopie și a asigurat că riscul său de deteriorare a căilor respiratorii și inflamație a fost minim. În plus, chirurgia cardiotoracică a fost consultată și a recomandat o tomografie computerizată (CT) a toracelui cu contrast IV din cauza preocupării pentru perforarea care provoacă mediastinită. Tomografia nu a arătat anomalii. În acest moment au fost inițiate o suspensie orală de sucralfat și o clătire orală care conține hidroxid de magneziu, lidocaină vâscoasă și difenhidramină pentru un tratament simptomatic suplimentar, iar nutriția parenterală periferică a fost inițiată din cauza aportului Oral slab. La trei zile după ingestie, pacientul a tolerat băuturi sportive și popsicles fără a fi nevoie de medicamente pentru durere. A doua zi a tolerat crupe și un smoothie, astfel încât nutriția parenterală a fost întreruptă. În cele din urmă, la cinci zile după ingestie, pacientul a continuat să prezinte îmbunătățiri și a fost externat cu ordine de a continua o dietă moale timp de două săptămâni în timp ce lua pantoprazol oral zilnic și sucralfat la fiecare șase ore. La două săptămâni de urmărire cu Gastroenterologie, pacientul a raportat o îmbunătățire continuă și a negat durerea sau dificultățile de înghițire. O esofagramă repetată pentru a evalua strictura a fost normală. La o lună după ingestie, s-a efectuat o EGD repetată, care a fost complet normală și nu a prezentat efecte reziduale din leziunea termică anterioară (Figura 5). În acest moment, pantoprazolul a fost înțărcat și restricțiile la dieta sa au fost ridicate. Pacientul s-a descurcat bine, fără a fi nevoie de intervenție sau urmărire ulterioară.
(B)
(a) (a)
(b)
2. Discuție
afectarea termică esofagiană și gastrică datorată ingerării lichidelor fierbinți nu este foarte bine studiată sau raportată, în special în pediatrie. Am reușit să găsim paisprezece rapoarte de caz de leziuni esofagiene termice, niciunul dintre pacienți nu avea Sub 20 de ani. Cu toate acestea, aceasta este probabil o subestimare, deoarece majoritatea cazurilor sunt cel mai probabil nedeclarate. Toate au fost ingerări accidentale de alimente calde sau lichide, iar majoritatea cazurilor au prezentat simptome de durere toracică, disfagie și odinofagie. În mai multe rapoarte, cauza simptomelor a fost evidentă la prezentare, dar unele au necesitat o rechemare amănunțită a ingestiilor recente. Cazul nostru oferă un raport complet al evaluării acute și al gestionării unei leziuni esofagiene termice evidente și poate contribui la ceea ce se știe despre această prezentare unică.
cele mai multe cazuri citate până acum descriu o apariție pseudomembranară a mucoasei esofagiene la endoscopia inițială. Acest lucru apare ca un strat subțire de țesut alb peste zonele afectate și reprezintă probabil descuamarea mucoasei sau a bulelor rupte. Fenomenul pseudomembranar a fost descris încă din ziua 0 după ingestie până la 4 săptămâni după ingestie . Unele studii descriu, de asemenea, un aspect de „trestie de zahăr” la nivelul mucoasei esofagiene. Este posibil ca această constatare să fie asociată cu o etapă specifică a procesului de vindecare, mai degrabă decât cu rănirea directă în sine . Lee și colab. descrie o femeie în vârstă de 45 de ani care a ingerat ceai fierbinte și inițial s-a constatat că are leziuni pseudomembranare în ziua 7 endoscopie care a progresat până la deteriorarea bomboanelor observate în ziua 14 . Într-un alt scenariu, Choi și colab. descrieți o femeie de 38 de ani care a băut ceai fierbinte și s-a constatat că are pseudomembrană în ziua 8 și apariția bomboanelor în ziua 15 . Cu toate acestea, Cohen și Kegel descriu un aspect de trestie de zahăr la esofagul distal la doar 2 zile după ingestia de apă clocotită în timp ce se eliberează cocaină, deși această situație particulară este unică . De asemenea, este de remarcat faptul că toate cazurile care descriu ingestia unui solid fierbinte au găsit blistere localizate sau longitudinale sau ulcere în mucoasa esofagiană, în timp ce ingestia de lichide fierbinți a dezvăluit leziuni esofagiene difuze, circumferențiale, probabil datorită fluxului de lichid în jos esofag .
toate cazurile, cu excepția unuia, au răspuns la tratamentul conservator și s-au rezolvat fără sechele. Kitajima și colab. a descris cazul unic al unui bărbat japonez în vârstă de 28 de ani a cărui arsuri esofagiene termice de la consumul de cafea fierbinte au dus la o strictură esofagiană. Acest om a prezentat inițial în ziua ingerării cu edem atât de extins al faringelui, încât căile respiratorii au devenit compromise și endoscopia a fost imposibilă. După 40 de zile de administrare conservatoare și nutriție parenterală, esofagoscopia a evidențiat vindecarea modificărilor edematoase ale mucoasei. Apoi a fost externat și autorizat să reia aportul oral. După externare, a început treptat să experimenteze simptome de disfagie până când, la 5 luni de la ingestie, s-a constatat că are o strictură a esofagului. Strictura a fost apoi tratată cu succes cu esofagectomie și interpunere de ileocolon . Spre deosebire de acest raport, alte cazuri, inclusiv ale noastre, au arătat rezolvarea arsurilor la endoscopia de urmărire și nu au dus la complicații pe termen lung . Pentru majoritatea arsurilor esofagiene termice, inhibitorul pompei de protoni , sucralfatul și o progresie lentă a aportului oral par a fi suficiente pentru rezoluție .în comparație cu leziunile termice, leziunile caustice ale esofagului cu substanțe acide sau alcaline sunt raportate mult mai frecvent și extensiv în literatura medicală. Aceste ingerări sunt de obicei accidentale la copii și asociate cu intenții suicidare la adolescenți și adulți. Aspectul endoscopic este variabil în funcție de tipul de substanță ingerată, dar poate apărea similar cu cel observat la arsurile termice . Endoscopia pentru evaluarea severității s-a dovedit a fi importantă în prognosticul arsurilor caustice. Este puțin probabil ca leziunile mucoasei de gradul 1 să ducă la strictură sau perforație, în timp ce leziunile mai severe de gradul 3 au o probabilitate mai mare. În general, șansa de ingestie caustică care duce la o strictură este cuprinsă între 10 și 20%. În plus, cel mai mare risc de apariție a unei perforații este între zilele 5 și 15 după ingestie datorită prezenței țesutului slab de granulare și absenței fibrelor puternice de colagen în această perioadă de timp . Speculând din rezultatele cazurilor pe care le-am găsit, leziunile esofagiene termice par mai puțin probabile decât leziunile caustice să ducă la stricturi sau alte sechele.
Fără studii ample privind prezentările variate și complicațiile leziunilor esofagiene termice, trebuie luată o abordare conservatoare de management. Orice modificare acută a statusului pacientului în prima săptămână de vindecare trebuie observată și monitorizată îndeaproape. De asemenea, clinicienii ar trebui să fie conștienți de riscul mic, dar legitim, al pacientului care dezvoltă în cele din urmă o strictură. Pentru a standardiza mai bine îngrijirea pacientului în aceste leziuni esofagiene rare, dezvoltarea unui algoritm de îngrijire clinică poate fi benefică. Acest lucru ar putea oferi clinicienilor un ghid pentru management bazat pe rezultatele cazurilor raportate anterior. Abordarea noastră propusă este prezentată în Figura 6.
dezvăluire
Acest raport de caz a fost prezentat sub formă de afiș la Conferința anuală de cercetare pediatrică a Societății de Sud din New Orleans, Louisiana, 11 februarie 2017. Ca urmare a Conferinței, rezumatul a fost publicat în Journal of Investigative Medicine, Vol.65, numărul 4, pp527-528, aprilie 2017.
conflicte de interese
autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.