un tânăr este adus într-un departament de urgență după ce un edger electric de gazon i-a tăiat cizma de lucru și în dorsul piciorului drept. Are o lacerare clar contaminată de 5 cm x 1 cm pe partea laterală și este expus un tendon subiacent. Senzația este diminuată în jurul plăgii și nu este în măsură să-și extindă activ al 5-lea deget de la picior într-o poziție neutră. Cum i-ai diagnostica și repara leziunea tendonului extensor?
cerințele de a purta încălțăminte de protecție la locul de muncă au scăzut incidența vătămărilor profesionale. Cu toate acestea, majoritatea încălțămintei specifice muncii lasă dorsumul piciorului vulnerabil la leziuni contondente, penetrante și de tăiere.1,2 o leziune închisă ratată cu leziuni ale tendonului poate duce la dizabilități permanente și deformare.1,3,4 acesta este motivul pentru care este esențial ca furnizorii de ED să ia în considerare posibilitatea deteriorării tendonului, chiar și în absența unei lacerații profunde sau a unei deteriorări vizibile a încălțămintei.
anatomie
există 2 seturi de tendoane superficiale pe dorsul piciorului. Tendoanele mușchilor extensor digitorum longus (EDL) și extensor hallucis longus (EHL) sunt cele mai superficiale. Adânc la acestea sunt tendoanele extensorului digitorum brevis (EDB) și extensor hallucis brevis (Ehb) (Figura 1). Originea, inserarea și funcțiile fiecăruia sunt analizate în tabelul 1.5
Figura 1. Tendoanele extensoare ale piciorului dorsal. EDL și EHL sunt văzute în albastru. EDB și EHB sunt văzute în verde. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Rezumatul originii, inserției și funcției mușchilor piciorului dorsal
puncte cheie din examenul fizic
deoarece este ușor să te distragi de o lacerare profundă și sângeroasă, au o abordare sistematică a evaluării funcției motorii piciorului. Asigurați-vă că testați:
- extensia și flexia fiecărei cifre
- capacitatea de a hiper-extinde o cifră la articulația metatarsofalangiană
- Dorsiflexia gleznei
comparați aceste constatări cu piciorul neafectat. Incapacitatea de a dorsiflex glezna poate reprezenta o deformare picătură-picior. Amintiți-vă că degetele de la picioare nu sunt la fel de Dexter ca degetele și, prin urmare, lipsa hiperextensiei poate fi normală.
2 lucruri de palpat
inspectați și palpați toate tendoanele piciorului. Tendoanele trebuie să fie palpabile – un tendon non-palpabil poate fi reprezintă o transecție! În acest caz, căutați o masă nedureroasă proximală rănirii.3 Asigurați-vă că palpați impulsuri distale. Dacă nu puteți palpa un puls, următorul pas este să evaluați cu un Doppler.
gestionarea unei ruperi a tendonului Extensor al piciorului
obținerea unui câmp fără sânge va ajuta la identificarea unei ruperi a tendonului și a oricărei leziuni neurovasculare. Dacă hemostaza nu poate fi realizată numai prin utilizarea lidocainei plus epinefrinei și a presiunii directe inițiale, se poate lua o abordare bazată pe turnichet:
- aplicați căptușeală turnată în jurul gleznei.
- înfășurați ușor un garou pneumatic (de exemplu, sfigmomanometru) peste căptușeala turnată.
- ridicați membrul timp de cel puțin 1 minut pentru a ajuta la drenajul venos.
- umflați manșeta până când presiunea atinge> 260 mmHg. Strângerea tuburilor manșetei cu un hemostat poate ajuta la prevenirea unei scurgeri de presiune.
- înfășurați manșeta cu adeziv sau căptușeală pentru a preveni desfacerea manșetei.
presiunea garoului este de obicei tolerată timp de aproximativ 20 de minute. Sedarea poate fi utilizată pentru a asigura confortul dacă este nevoie de mai mult timp.6 lungimea maximă a timpului de turnichet înainte de creșterea riscului de complicații este de aproximativ 1 până la 4 ore. Paliile nervoase tranzitorii sunt asociate cu presiunea la locul turnichetului, mai degrabă decât cu durata de utilizare.7,8 pentru a îmbunătăți expunerea, puteți lua în considerare extinderea inciziilor la marginea leziunii, perpendicular pe axa lungă a plăgii. Aceasta transformă linia de lacerare într-o formă’ Z’, iar apoi marginile pot fi suturate deschise. (Figura 2).
Figura 2. Extinderea unei lacerații folosind 2 incizii făcute perpendicular pe axa lungă a plăgii și ținute în poziție cu suturi sau cârlige de piele.
LacerationRepair.com oferă un videoclip excelent al tehnicii de mai sus:
Inspecția atentă a plăgii
Inspecția include evaluarea pentru:
- leziunea tendonului (în timp ce se deplasează cifrele în flexie și extensie)1
- corpuri străine
- orice leziune nervoasă sau vasculară din jur
o radiografie simplă poate fi utilă în identificarea fragmentelor de sticlă în rană. Sensibilitatea pentru corpurile străine radiopatice este de aproape 98%.1 este important să identificați nervii din apropiere înainte de a repara un tendon lacerat. Trauma accidentală sau transecția unui nerv poate duce la pierderea senzorială distală și, eventual, la un neurom dureros.
repararea tendonului Extensor
lacerațiile tendonului Extensor necesită adesea repararea suturii (Tabelul 2).
Tabelul 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| < 50% din zona secțiunii transversale a tendonului | repararea suturii tendonului vs.managementul conservator* |
*luați în considerare factorii pacientului: de exemplu, urmărirea, conformitatea, obiectivele funcționale.
dacă se efectuează o reparație, se poate aplica cu succes o abordare similară celei utilizate pentru repararea unui tendon extensor pe mână (zona VI).4,6 o reparație ideală ar folosi o sutură împletită, neabsorbabilă, (3-0 sau 4-0), folosind o tehnică care îngroapă nodul, cum ar fi un model de cifră de opt. O postare anterioară ALiEM a analizat modul de reparare a leziunilor tendonului extensor al mâinii și există unele suprapuneri în tehnică.
repararea suprafeței plăgii
indiferent dacă tendonul extensor este reparat, suprafața plăgii trebuie reparată. Pentru pacienții care sunt referiți la un ortoped sau podiatrist pentru repararea tendonului primar întârziat, re-aproximați doar stratul epidermal al plăgii. Pentru pacienții ale căror tendoane sunt reparate în ED, rețineți că există o teacă fină de paratenon în jurul tendonului. Aceasta poate fi tratată ca o parte a țesutului conjunctiv înconjurător în ceea ce privește o închidere stratificată.9 deoarece tendoanele extensoare ale piciorului nu au o teacă sinovială, suturile profunde care închid țesutul conjunctiv peste tendon, urmate de închiderea superficială a pielii vor fi suficiente pentru a preveni aderențele.6 rezultate bune au fost demonstrate în repararea fiecăruia dintre tendoanele extensoare ale piciorului.4
atelă
toți pacienții cu leziuni tendinoase extensor suspectate sau confirmate trebuie să fie atelă într-o atelă posterioară a piciorului scurt la 90 de grade (degetele de la picioare în poziție neutră) timp de 3-4 săptămâni pentru a preveni deteriorarea ulterioară.3,6 unii medici, cu toate acestea, preferă atela cu degetele de la picioare în ușoară extensie, astfel încât să existe mai puțin stres teoretic asupra tendonului extensor.4 alții recomandă o atelă dinamică continuă sau o combinație de atelă statică urmată de atelă dinamică timp de 6 până la 8 săptămâni, oferind o gamă mai veche de mișcare și greutate, în timp ce restricționează în continuare stresul asupra tendonului afectat.10
Disposition
prejudiciu tendon reparat sau non-reparate parțială (<50%) prejudiciu tendon: pacientul nu ar trebui să poarte greutate pe picior splinted și urmați cu un chirurg ortoped sau podiatrist, în funcție de resursele spitalului dumneavoastră.6 de obicei, acest lucru va fi în 3-7 zile.
suspectate leziuni ale tendonului, dar nu sunt în măsură să-l localizeze: pacientul nu trebuie să suporte greutatea pe piciorul splintat și să urmeze urgent cu un chirurg ortoped sau podiatrist în 1-3 zile.6 în majoritatea cazurilor, repararea tendonului întârziată cu până la 10 zile va duce la rezultate similare cu închiderea primară la evaluarea inițială.
înapoi la cazul
după irigare și expunere, a fost descoperită o lacerare parțială a tendonului extensor de 10% pe partea laterală a tendonului EDL a celei de-a 5-A cifre, proximală inserției sale (figura 3). Deoarece pacientul a recunoscut că nu va adera la un plan pentru a nu suporta greutatea, am simțit că rezistența suplimentară a unei suturi poate ajuta la prevenirea secționării ulterioare. Tendonul a fost reparat cu o sutură 3-0 împletită neabsorbabilă figura-of-8. Țesutul conjunctiv a fost închis în jurul tendonului cu 4-0 suturi profunde absorbabile, iar epiderma a fost închisă folosind 4-0 suturi orizontale neabsorbabile (Figura 4). Pacientului i s-au dat cârje și i s-a cerut să nu suporte greutatea cât mai mult posibil până la urmărirea în 7-10 zile pentru îndepărtarea și reevaluarea suturii.
Figura 3. Piciorul dorsolateral drept al pacientului, prezentând tendonul EDL expus al celei de – a 5-A cifre și o leziune parțială (10%) la vârful forcepsului (foto de James Powell-utilizat cu permisiunea pacientului)
Figura 4. Piciorul dorsolateral drept al pacientului arată rana închisă. Observați forma ‘ Z ‘ datorită extinderii vârfurilor pentru expunere. (Foto de James Powell-folosit cu permisiunea pacientului)
ia acasă puncte
- extensor tendon leziuni ale piciorului dorsal sunt frecvente în stabilirea dorsale picior penetrant trauma.
- multe leziuni ale tendonului extensor, inclusiv cele ale extensorului digitorum longus și extensor digitorum brevis, pot fi reparate eficient în departamentul de urgență.
- lacerațiile tendonului Extensor mai mari de 50% din suprafața secțiunii transversale trebuie reparate.
- închiderea primară a lacerațiilor tendonului extensor poate apărea în decurs de 72 de ore. Prin urmare, dacă nu se poate efectua o evaluare adecvată, curățați și închideți rana și aranjați urmărirea în termen de 72 de ore pentru repararea primară întârziată.
- dimensiunea și tehnica suturii sunt identice cu repararea unei leziuni a zonei VI a tendoanelor extensoare de pe mână. Utilizați o sutură împletită neabsorbabilă 3-0, folosind o tehnică de cifră de opt.
- pacientul nu trebuie să poarte greutatea pe piciorul afectat. Piciorul trebuie să fie înțepat într-o atelă posterioară a piciorului cu o poziție neutră până la extinsă a degetelor de la picioare.
- Bio
- ultimele postări
James Powell, MD
Universitatea din British Columbia
@Jamespowellmd
doctor – frcpc medicina de urgenta rezident @kelownaem | profesor – educator clinic colegii @ubcmedches / opiniile sunt ale mele.
Ultimele mesaje de James Powell, MD (vezi toate)
- extensor tendon lacerații la picior – septembrie 11, 2017
- bio
- Ultimele posturi
Kaiser Permanente Hospital, San Francisco, CA
fondator și autor, lacerationrepair.com
@Bwlin720
Ultimele mesaje de Brian lin, MD (vezi toate)
- extensor tendon lacerații la picior-septembrie 11, 2017
- truc al comerțului: leziuni cutanate avulsie 2.0-noiembrie 5, 2015
- truc de comerț: V-to-y lambou lacerare reparare pentru tensiune răni – August 16, 2014