Abstract
Le perdite biliari dall’albero biliare intraepatico sono un’importante causa di morbilità a seguito di interventi chirurgici e traumi epatici. Nonostante la riduzione della mortalità per chirurgia epatica negli ultimi 2 decenni, i tassi di perdite biliari non sono cambiati in modo significativo. Oltre alle perdite di bile operative postate, possono verificarsi perdite dopo il drenaggio dell’ascesso epatico e dell’ablazione tumorale. La maggior parte delle perdite biliari dall’albero biliare intraepatico sono transitorie e gestite in modo conservativo mediante drenaggio da solo o decompressione biliare endoscopica. Casi selezionati possono richiedere reintervento e drenaggio enterico o resezione epatica per la gestione.
1. Introduzione
Le perdite biliari derivano principalmente da lesioni al dotto biliare extraepatico durante la colecistectomia . Una perdita di bile dall’albero biliare intraepatico è meno frequente e generalmente segue un intervento chirurgico al fegato e dopo un trauma addominale smussato o penetrante . Meno comunemente, le perdite di bile dal fegato possono risultare dopo il drenaggio di un ascesso epatico o l’ablazione non chirurgica delle lesioni epatiche. La maggior parte delle perdite sono transitorie e si risolvono spontaneamente o dopo interventi non chirurgici come colangiografia retrograda endoscopica e pancreatografia (ERCP) con sfinterotomia e/o stenting . Alcuni avranno bisogno di una correzione operativa. Tuttavia, queste perdite intraepatiche del dotto biliare provocano una significativa morbilità del paziente che porta ad un prolungamento della degenza ospedaliera e ad un aumento dei costi sanitari. Le perdite di bile dopo la resezione epatica aumentano anche i tassi di mortalità . In questo articolo discuteremo come le perdite di bile sono definite come classificate, quali sono le loro cause e come dovrebbero essere gestite.
2. Definizione
La definizione più comune accettata di una perdita di bile richiede la presenza di quanto segue:(1)scarico biliare da una ferita addominale e/o scarico, con un livello di bilirubina totale di >5 mg/mL o tre volte il livello sierico, (2)raccolte intra-addominali di bile confermate da aspirazione percutanea, (3)evidenza colangiografica di fuoriuscita di colorante dai dotti biliari opacizzati .
3. Classificazione
Nagano et al. hanno classificato le perdite biliari postoperatorie in quattro tipi:
Tipo A: perdite minori da piccole radici biliari sulla superficie del fegato che di solito sono autolimitanti,
Tipo B: perdite da chiusura inadeguata dei principali rami del dotto biliare sulla superficie del fegato,
Tipo C: lesione del dotto principale comunemente vicino all’hil,
Tipo D: perdita dovuta a un dotto transettato scollegato dal dotto principale.
Le perdite di tipo A di solito si chiudono spontaneamente con drenaggio esterno, anche se a volte possono essere necessari ERCP e sfinterotomia.
I tipi B e C possono essere gestiti da ERCP e stenting combinati con il drenaggio della raccolta della bile.
Le perdite di tipo D richiedono un intervento chirurgico e anastomosi bilioenterica o, se il segmento drenante è piccolo, occlusione di colla di fibrina o ablazione di acido acetico. A volte può essere richiesta l’escissione operativa del segmento escluso .
4. Perdite biliari postoperatorie
4.1. Dopo l’intervento chirurgico per cisti idatidee
L’incidenza di perdite biliari dopo l’intervento chirurgico per la malattia idatidea del fegato varia dal 4% al 28% . Per le piccole cisti superficiali senza alcuna comunicazione cisto-biliare evidente, l’incidenza è bassa ma aumenta per le cisti localizzate in profondità, le cisti del lobo destro e le cisti con cisti figlie e satelliti e una comunicazione cisto – biliare pre-o intraoperativamente diagnosticata. Agarwal et al. ha riportato un’incidenza del 16% di perdite biliari nella loro serie di 86 pazienti che sono stati operati per cisti idatidee del fegato con l’incidenza di perdite più elevata dopo procedure chirurgiche conservative, come la rimozione della sola endocisti, piuttosto che dopo una pericistectomia . Durante l’intervento chirurgico per le cisti idatidee, è importante evitare gli agenti scolicidi colorati che possono rendere difficile identificare le perdite biliari. Ci dovrebbe essere una ricerca meticolosa di perdite utilizzando pastiglie bianche dopo l’evacuazione della cisti se viene eseguita una chirurgia conservativa e un’iniezione salina transcistica/colangiogramma con legatura di eventuali condotti con perdite visibili. Nei casi con grandi comunicazioni cisti-biliari deve essere considerato il posizionamento del tubo T o l’anastomosi cisti-biliare-enterica .
Anche dopo i test intra-operativi e la chiusura di eventuali condotti di perdite, piccole perdite sono ancora visibili fino al 5% dei casi. Questi sono per lo più auto-limitanti e possono essere gestiti con drenaggio da solo, . In una serie di 304 casi tutte le 10 perdite rilevate si sono chiuse spontaneamente per 4-8 settimane con un semplice drenaggio .
Sebbene la maggior parte delle perdite si chiuda spontaneamente, portano ad un prolungamento della degenza ospedaliera e possono richiedere procedure aggiuntive come il drenaggio ecoguidato o ERCP con decompressione biliare (Figura 1). ERCP e sfinterotomia con o senza stenting funzionano abbassando la pressione del condotto intrabile e aiutando nella chiusura anticipata delle perdite . Skroubis et al. hanno raccomandato indicazioni per ERCP e sfinterotomia con / senza stenting. Hanno diviso le perdite in quelle con un basso rendimento (<300 mL/die) e ad alto rendimento (>300 mL/die) e ERCP raccomandato per fistole ad alto rendimento persistenti oltre 1 settimana o quando fistole a basso rendimento continuano a drenare la bile oltre 3 settimane . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
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4.2. Dopo resezioni epatiche
L’incidenza di perdite biliari dopo resezione epatica varia dal 2% al 30% in serie diverse . L’incidenza dipende dal tipo, dall’estensione e dal motivo della resezione epatica.
4.2.1. Resezione epatica per tumori
Negli ultimi due decenni le resezioni epatiche vengono eseguite più frequentemente con una mortalità decrescente—grandi centri di volume che riportano tassi di mortalità inferiori al 5% . Tuttavia, la morbilità della resezione epatica rimane ancora nell’intervallo del 20-50%.
Le perdite di bile dopo resezione epatica in assenza di anastomosi enterica biliare sono una delle principali cause di morbilità e portano a drenaggio prolungato, raccolte intra-addominali e ascessi. Inoltre, le perdite di bile portano anche al prolungamento della degenza ospedaliera . L’incidenza riportata di perdite biliari in varie grandi serie di resezioni epatiche varia dal 2,5 al 12%.
In un’ampia serie di 340 resezioni epatiche eseguite per neoplasie epatiche è stata riportata una perdita di bile dell ‘ 8%. In un’analisi retrospettiva di 205 resezioni epatiche, Erdogan et al. perdite di bile segnalate dall’albero biliare intraepatico in 7.5% pazienti—con una maggiore incidenza di 9% dopo resezioni per tumori maligni rispetto a 4% perdite per lesioni benigne —mentre Clarke et al. tassi di perdita biliare riportati del 6% dopo resezione epatica elettiva anche per tumori benigni . Tuttavia, in un altro ampio studio comprendente 610 casi, non è stata trovata alcuna differenza nei tassi di perdita di bile per i tumori benigni rispetto a quelli fatti per la neoplasia . Solo le resezioni per i colangiocarcinomi intraepatici sono state associate a tassi di perdita biliare più elevati . Questo può essere correlato alla posizione profonda del tumore che richiede un’epatectomia maggiore e una dissezione vicino ai principali dotti e alla piastra ilare . Molti autori hanno riportato una minore incidenza di perdite biliari postoperatorie dai dotti biliari intraepatici quando è stata eseguita l’enucleazione per emangiomi epatici rispetto alla resezione . Tuttavia altri non hanno trovato una differenza significativa nei tassi di perdita per resezioni non anatomiche rispetto a quelle anatomiche .
L’estensione e il tipo di resezione sono stati anche segnalati come correlati all’incidenza di perdite. L’incidenza è più alta dopo un’epatectomia centrale che coinvolge i segmenti 4, 5 e 8, la sectionectomia anteriore destra (segmenti 5 e 8), la trisectionectomia sinistra, la resezione isolata del segmento 4 e le resezioni del lobo caudato . Inoltre, l’epatectomia sinistra è associata a perdite biliari più elevate probabilmente dovute al drenaggio da un dotto posteriore destro aberrante che si unisce al dotto sinistro (Tabella 2).
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I tassi di perdita sono anche più alti quando l’epatectomia è combinata con resezioni del dotto biliare e anastomosi bilioenteriche . L’incidenza delle perdite biliari non è significativamente influenzata dalla tecnica della divisione del peduncolo (sia extraepatica che intraepatica). Smyrniotis et al. trovato un’incidenza simile di perdite biliari su un confronto retrospettivo di 100 epatectomie eseguite con divisione intraepatica del peduncolo rispetto a 50 resezioni epatiche fatte con legatura extraepatica del peduncolo. Tuttavia, le perdite biliari dopo legatura intraepatica erano per lo più autolimitanti e transitorie rispetto alle perdite dopo legatura extraepatica del peduncolo che erano probabilmente prolungate e spesso richiedevano ERCP e decompressione biliare .
Il metodo di transezione non sembra influenzare i tassi di perdita. Così non c’era differenza fra usando il morsetto che schiaccia, il dissettore ultrasonico, il bisturi armonico, il sigillatore di dissezione del collegamento del tessuto, o Ligasure per la resezione del fegato . L’incidenza della perdita di bile è riferita per essere più alta dopo la resezione del fegato assistita radiofrequenza (RF -) in alcune serie ma nessuna differenza è stata trovata in una revisione sistematica della base di dati di Cochrane che confronta le tecniche differenti della transezione parenchimale .
L’uso di una pinzatrice per la transezione parenchimale non ha dimostrato di provocare un aumento dell’incidenza di perdite biliari. In una serie di 62 resezioni epatiche consecutive con cucitrici, l’incidenza della perdita di bile è stata del 3% . Successivamente 2 grandi studi di 101 resezioni epatiche da Pittsburgh, USA, e 300 transezioni parenchimali da Heidelberg, Germania, utilizzando cucitrici hanno riportato tassi di perdita di 1% e 8%, rispettivamente .
I timori iniziali riguardanti un più alto tasso di perdite biliari dopo epatectomia laparoscopica sono stati infondati. Una revisione di 2804 casi di resezioni epatiche laparoscopiche o assistite da laparoscopia pubblicata nel 2009 ha riportato tassi di perdita di bile dell ‘ 1,5% . I tassi di perdita di bile più bassi possono essere parzialmente dovuti alla selezione di casi meno complessi per la resezione epatica laparoscopica e perché queste resezioni sono per lo più eseguite da chirurghi epatobiliari esperti con formazione laparoscopica avanzata.
4.2.2. Dopo l’epatectomia del donatore
L’epatectomia del donatore vivente è una situazione speciale perché la chirurgia viene eseguita in individui sani; quindi, vengono fatti ulteriori sforzi per ridurre la morbilità postoperatoria che può influenzare il recupero o una degenza ospedaliera prolungata. L’incidenza riportata di perdite di bile dopo epatectomia del donatore varia dallo 0% al 9% (Tabella 3). Il sito più comune di una perdita di bile è la superficie tagliata del fegato, da piccoli rami nel lobo caudato o dalla piastra ilare. Le perdite sono invariabilmente autolimitanti e rispondono solo al drenaggio. La valutazione posttransezione del dotto biliare nel donatore e siti di perdita deve essere effettuata con attenzione utilizzando un colangiogramma transcistica utilizzando contrasto radio-opaco o instillazione di coloranti colorati come blu di metilene o carminio indaco .
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5. Prevenzione delle perdite biliari dopo l’intervento chirurgico al fegato
È importante identificare meticolosamente eventuali dotti che perdono durante e dopo la transezione e legarli attentamente. La colangiografia è raccomandata per i donatori viventi per garantire che il condotto principale non sia danneggiato e per identificare le perdite . Un’attenta ispezione della cavità residua è essenziale anche dopo operazioni conservative per cisti idatidee e cisti semplici e dopo l’enucleazione degli emangiomi .
Il test posttransection di potenziali perdite iniettando soluzione salina, blu di metilene, indigocarmina o ICG (Indocianina verde) è raccomandato da molti chirurghi per identificare eventuali perdite di bile dalla superficie di taglio o dalla piastra ilare che, se trovata, dovrebbe essere suturata. La maggior parte dei chirurghi utilizza l’iniezione salina del dotto transcistico che è in grado di identificare perdite significative. . L’unico studio randomizzato che ha valutato l’efficacia del test di tenuta della bile utilizzando soluzione salina non ha trovato alcun beneficio, tuttavia, i tassi di perdite erano inferiori sia nei gruppi testati che non testati ed entrambi i gruppi avevano colla di fibrina applicata alla superficie di transezione . Successivamente una grande serie non randomized da Yamashita et al. non sono state riportate perdite di bile in 102 resezioni epatiche consecutive dopo aver iniziato a utilizzare test intraoperatori con iniezione salina transcistica rispetto a tassi di perdita del 4,5% in 679 epatectomie senza test di tenuta . Una nuova tecnica descritta dai chirurghi giapponesi prevede l’iniezione di indocianina verde (ICG) colorante attraverso il tubo transcistico seguita da imaging fluorescente. Gli autori hanno riferito che piccole perdite non identificate da un test di tenuta con soluzione salina potrebbero essere rilevate utilizzando questa tecnica . La colangiografia a fluorescenza ICG dopo resezioni epatiche in 52 casi è stata confrontata con un test di tenuta convenzionale utilizzando il solo colorante ICG in 50 casi in un altro studio. Nel gruppo di fluorescenza, sono state osservate ulteriori perdite in 25 pazienti che sono stati successivamente ligati. Le perdite postoperatorie si sono verificate nel 10% in un gruppo di test di tenuta convenzionale rispetto a nessuna perdita nel gruppo di fluorescenza ICG . Tuttavia, il colorante ICG non è facilmente disponibile ovunque e la tecnica richiede anche speciali apparecchiature di imaging a fluorescenza per essere disponibili in sala operatoria. Inoltre, l’impatto clinico dei piccoli arrossamenti osservati sulla fluorescenza non è chiaro. Simile NIR (Near infrared imaging) è stato applicato anche per l’identificazione intraoperatoria dei dotti biliari, ma la tecnica è ancora prevalentemente sperimentale e non ampiamente disponibile .
L’uso di colla o sigillanti di fibrina può essere utile nel ridurre le perdite biliari come riportato da un certo numero di autori . Solo uno studio randomizzato ha esaminato l’applicazione di colla di fibrina sulla superficie di taglio e ha rilevato concentrazioni di bilirubina di scarico più basse nel primo periodo postoperatorio . Tuttavia, il beneficio della colla della fibrina e dell’altra applicazione topica del sigillante al margine di resezione nell’impedire le perdite della bile rimane da convalidare dalle prove correttamente progettate .
6. Gestione dei dotti biliari disconnessi dopo resezione epatica
Le perdite biliari da dotti scollegati o dotti segmentati esclusi dopo resezione epatica tendono ad essere associate a drenaggio persistente o a raccolte intra-addominali ricorrenti. La causa usuale è l’anatomia aberrante del dotto biliare o una resezione non anatomica con conseguente fistola di Nagano di tipo D con disconnessione del drenaggio biliare di una porzione del fegato residuo dalla sostanza principale mentre viene mantenuta la vascolarizzazione del parenchima. ERCP in questi casi non dimostra alcuna perdita in presenza di uscita fistola in corso. Solo un fistulogramma o un colangiogramma percutaneo diretto del dotto segmentale coinvolto dimostrerà il dotto segmentale escluso che non ha una connessione con l’albero biliare principale. Questi casi di solito richiedono drenaggio bilioenteric o resezione del fegato residuo che è spesso difficile a causa della presenza di aderenze e sepsi .
Un approccio minimamente invasivo che utilizza colla di fibrina, ablazione con etanolo del segmento epatico drenante o embolizzazione della vena porta per indurre atrofia del segmento epatico interessato è stato proposto come alternative meno invasive alla chirurgia (Tabella 4) (Figura 2) .
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Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Le perdite di bile a seguito di procedure non chirurgiche
L’ablazione a radiofrequenza (RFA) è una tecnica comunemente utilizzata per l’ablazione di tumori epatici, sia metastatici che primari. La lesione del dotto biliare sebbene comune dopo questa procedura di solito non si manifesta con perdite; la maggior parte dei casi presenta una lieve dilatazione duttale sull’imaging (Figura 3). La lesione maggiore che si presenta con biloma o perdite è vista meno spesso in 0,5% – 5% pazienti e si presenta quando l’area ablata è situata centralmente vicino ad una radicola biliare principale o quando le lesioni superficiali sono ablate. Le differenze nell’incidenza riportata possono anche essere correlate alla differenza nel numero e nella dimensione delle lesioni ablate in diversi rapporti .
Si incontra spesso una perdita di bile dopo il drenaggio percutaneo di un ascesso epatico. Alcuni casi di lesione intraepatica dell’albero biliare a causa della distruzione del tessuto epatico, compresi i radicoli biliari e i canali vascolari da parte del processo infiammatorio, possono presentarsi con perdita di bile nei canali venosi e presentare come biliemia (bilirubina elevata senza un concomitante aumento dei livelli sierici delle transaminasi). Le perdite biliari possono complicare sia ascessi epatici amebici che piogeni con un’incidenza riportata che varia dal 5 al 27% (Figura 4). Nella maggior parte dei casi, il drenaggio diminuisce gradualmente e si ferma spontaneamente; i casi recalcitranti richiedono ERCP e stenting o drenaggio nasobiliare per la risoluzione. In una vasta serie di 525 pazienti con ascessi epatici gestiti in un unico centro, 26 pazienti con fistola biliare o bilhemia hanno richiesto ERCP e stenting / drenaggio nasobiliare con risoluzione che si verifica in tutti . Recentemente lo stesso gruppo ha presentato i loro risultati aggiornati in 10 anni con 38 su 586 pazienti con ascesso epatico che richiedono stenting endoscopico o drenaggio nasobiliare per perdite di bile o ittero (bilhemia) .
8. Le perdite del dotto biliare intraepatico dopo trauma noniatrogeno
Le perdite biliari possono portare a una significativa morbilità dopo un trauma epatico. A seguito di trauma ed ematoma epatico associato a lesioni ai dotti biliari intraepatici, l’afflusso di bile nell’ematoma può aumentare la pressione al suo interno, portando alla necrosi del tessuto epatico circostante e alla formazione di un biloma (Figura 5).
Le perdite sono più comuni dopo lesioni penetranti, specialmente dove è stato eseguito un intervento chirurgico per il controllo dei danni e l’imballaggio periepatico. Nel complesso l’incidenza di lesioni del dotto biliare intraepatico dopo trauma contusivo per tutti i gradi di lesione varia dal 2,8% al 7,4%. La maggior parte dei casi di lesioni del dotto biliare dopo trauma contundente presenti come bilomi che possono essere gestiti in modo conservativo. Il dolore associato all’allargamento dell’immagine o alla presenza di infezione è gestito dal drenaggio percutaneo in combinazione con ERCP (Figura 6). Le perdite possono anche complicare le lesioni epatiche di alto grado a seguito di traumi contundenti con quasi due terzi dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico che sviluppano perdite di bile rispetto al 17% nei casi di lesioni epatiche di alto grado in cui la gestione non operativa ha successo .
La peritonite biliare che richiede laparotomia e drenaggio può anche essere gestita da una combinazione minimamente invasiva di lavaggio laparoscopico e decompressione ERCP . Le perdite del dotto biliare possono essere ritardate dopo un trauma contundente poiché ematoma o lacerazioni epatiche possono devitalizzare il parenchima portando a biloma e perdita/bilhemia. L’imaging di follow-up è quindi raccomandato oltre il trauma epatico di grado 2-3 per valutare lo sviluppo di biloma, raccolte di liquidi o complicanze vascolari .
9. Conclusione
Le lesioni del dotto biliare extraepatico sono più frequenti spesso oscurano le lesioni ai dotti biliari intraepatici. Questi ultimi sono, tuttavia, una causa significativa di morbilità dopo un intervento chirurgico al fegato, traumi contundenti o penetranti e alcune procedure ablative o di drenaggio non chirurgiche. La determinazione del tipo di lesione basata sulla classificazione di Nagano è utile per decidere la gestione ottimale e la probabilità di successo con misure conservative. Mentre la maggior parte delle perdite intraepatiche del dotto biliare (Nagano tipo A) sono auto-limitanti e rispondono al drenaggio esterno, alcune perdite importanti (Nagano tipi B e C) spesso richiedono ERCP e posizionamento dello stent nel dotto biliare comune e pochi pazienti con lesioni di Nagano tipo D richiedono una gestione chirurgica sotto forma di anastomosi bilioenteriche o resezione epatica.