In sintesi
Il fattore V di Leiden è un disturbo trombotico venoso ereditario. Una storia di trombosi venosa inspiegabile in un paziente di età inferiore ai 50 anni con una storia familiare di trombosi venosa deve indurre a prendere in considerazione il fattore V Leiden. In primo luogo, la trombosi venosa con fattore V eterozigote di Leiden si verifica tipicamente in individui altrimenti sani a circa 40 anni di età. La trombosi può essere scatenata da interventi chirurgici, traumi, gravidanza o immobilizzazione prolungata, come viaggi in auto o in aereo per più di 8 ore. La trombosi venosa associata al fattore V Leiden può verificarsi in luoghi insoliti, come la vena porta, la vena mesenterica, il seno sagittale superiore o le vene del braccio e in più vene contemporaneamente. Uno qualsiasi di questi indicatori di trombosi venosa insolita deve indurre a considerare il fattore V Leiden.
Fattore V Leiden si verifica in circa il 5% dei caucasici, ma è raro in individui di origine africana, ispanica o asiatica. I pazienti con fattore V Leiden sono tipicamente eterozigoti con 1 gene normale del fattore V e 1 gene anormale del fattore V Leiden, con conseguente modello di ereditarietà autosomica dominante (maschio e femmina, ogni generazione mostra disturbo). Circa 1 caucasico su 400 è omozigote per il fattore V Leiden, che ha un’associazione molto più forte con il rischio trombotico venoso.
Quali test devo richiedere per confermare il mio Dx clinico? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?
È possibile utilizzare due test per rilevare il fattore V Leiden: Test del DNA per la mutazione del fattore V di Leiden e test di resistenza alla proteina C attivata a base di coaguli. I test del DNA del fattore V di Leiden possono determinare se il paziente ha due geni normali del fattore V e se il paziente è eterozigote per la mutazione del fattore V di Leiden o omozigote per la mutazione.
In individui normali, la forma attivata della proteina C distrugge la forma attivata del fattore V per prevenire un’eccessiva formazione di coaguli lontano dal sito di una ferita. La mutazione del fattore V di Leiden impedisce alla proteina C attivata di distruggere il fattore V attivato. I test di resistenza alla proteina C attivata misurano la capacità della proteina C attivata di distruggere il fattore V nel plasma del paziente. I test di resistenza alla proteina C attivata di generazione corrente danno risultati simili ai test di Leiden del fattore V nella maggior parte dei pazienti e possono determinare se il paziente è probabilmente eterozigote o omozigoti per le mutazioni del fattore V.
Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il paziente prende farmaci-farmaci OTC o prodotti di erboristeria-che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio?
Gli individui rari hanno mutazioni del loro gene del fattore V che alterano la scissione del fattore V da parte della proteina C attivata, ma sono diverse dalla mutazione del fattore V di Leiden (ad esempio fattore V Hong Kong e fattore V Cambridge). La maggior parte dei test genetici del fattore V di Leiden non rilevano queste mutazioni, ma sono rare e la loro associazione con il rischio trombotico è meno ben stabilita rispetto al fattore V di Leiden.
La maggior parte del fattore plasmatico V è prodotta nel fegato. La maggior parte dei test genetici per il fattore V Leiden valutano il DNA purificato dai globuli bianchi. I pazienti con trapianto di midollo osseo o di fegato possono mostrare discrepanze tra il gene del fattore V valutato nel DNA dei globuli bianchi e il fattore V nel plasma prodotto dal fegato. Nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo o di fegato, il test di resistenza alla proteina C attivata può essere utilizzato per valutare il fattore V prodotto dal fegato.
Alcuni test di resistenza alla proteina C attivata possono subire interferenze da inibitori del lupus, deficit di fattore V, eparina o eparina a basso peso molecolare e inibitori diretti della trombina. I pazienti devono essere fuori dai farmaci dell’anticoagulante per almeno 10 giorni prima della misurazione della resistenza attivata della proteina C. Il test del DNA del fattore V di Leiden è preferibile per i pazienti con forti inibitori del lupus, bassi livelli di fattore V o altre condizioni che possono interferire con il test di resistenza della proteina C attivata.
Quali risultati di laboratorio sono assolutamente confermativi?
Se positivo, il test genetico per la mutazione del fattore V di Leiden è definitivo se il paziente non è stato sottoposto a trapianto di fegato o midollo osseo. Risultati negativi sui test genetici per il fattore V Leiden è solitamente definitivo nei caucasici, ad eccezione dei pazienti trapiantati e di altre rare mutazioni del fattore V.
Il fattore V Leiden predice la trombosi venosa iniziale o ricorrente o modifica le raccomandazioni per la terapia antitrombotica?
I pazienti eterozigoti per il fattore V Leiden presentano un rischio di trombosi venosa aumentato di circa 2-5 volte rispetto ai soggetti senza trombofilia ereditaria e tendono a sviluppare trombosi venosa in età più giovane, ma la maggior parte dei soggetti con fattore V Leiden non sviluppa mai trombosi venosa. I pazienti omozigoti per il fattore V Leiden hanno un rischio aumentato da 10 a 50 volte di trombosi venosa. Il fattore V Leiden è associato ad un aumentato rischio di perdita fetale e trombosi venosa durante la gravidanza. I test per il fattore V di Leiden, in pratica, non identificano individui che sicuramente svilupperanno trombosi venosa ricorrente, ridurranno l’incidenza di trombosi venosa ricorrente o altereranno la terapia antitrombotica nella maggior parte dei casi.
Poiché la prevalenza del fattore V Leiden è così elevata nei caucasici, la coeredità con altri fattori di rischio trombotici ereditari e acquisiti deve essere presa in considerazione quando si valutano pazienti con una forte storia familiare di trombosi venosa. Molteplici fattori di rischio tendono ad aumentare il rischio complessivo di trombosi venosa. Per esempio il fattore V Leiden e l’uso di contraccettivi orali insieme hanno un rischio più elevato di trombosi venosa rispetto a entrambi da soli.
Ulteriori problemi di importanza clinica
Fattore V Leiden non è generalmente associato ad un aumentato rischio di trombosi nei bambini prima della pubertà, a meno che non abbiano anche altri fattori di rischio per la trombosi venosa, come cancro, infezione o cateteri intravascolari.
L’associazione tra il fattore V di Leiden e la trombosi arteriosa è debole, controversa e al momento non ha implicazioni terapeutiche.
Errori nella selezione e interpretazione dei test
Gli errori più comuni includono l’ordinazione di un “fattore V attività” piuttosto che un fattore V DNA di Leiden o ordinare “attività della proteina C” invece di un test di resistenza della proteina C attivata.
I pazienti con trapianto di midollo osseo o di fegato possono mostrare discrepanze tra il gene del fattore V valutato nel DNA dei globuli bianchi e il fattore V nel plasma prodotto dal fegato. Nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo o di fegato, il test di resistenza alla proteina C attivata può essere utilizzato per valutare il fattore V prodotto dal fegato.