Mettiti alla prova: Polmonite

I seguenti casi e commenti, che affrontano la polmonite, sono estratti dal programma di autovalutazione della conoscenza medica di ACP (MKSAP 14).

Caso 1: Febbre e dispnea nel paziente con leucemia

Una donna di 45 anni è ricoverata in ospedale a dicembre a causa di una storia di un giorno di dispnea, febbre, dolore toracico pleuritico e tosse non produttiva. Il paziente ha leucemia mieloide acuta e ha subito chemioterapia di induzione con granulocitopenia prolungata risultante. È stata ricoverata più volte in un edificio che ha diversi grandi progetti di costruzione in corso. La sua ultima ammissione risale a sette giorni fa. Il paziente ha indossato una maschera quando è in ospedale. Suo figlio ha una lieve infezione del tratto respiratorio superiore; altri membri della famiglia stanno bene. Tutti i membri della famiglia hanno ricevuto il vaccino antinfluenzale.

All’esame fisico al momento del ricovero, la temperatura è di 39°C (102,2°F), la frequenza cardiaca è di 112/min, la frequenza respiratoria è di 24/min e la pressione sanguigna è di 118/62 mm / Hg. Si sentono dei bei crepitii. Non ci sono lesioni cutanee. Il conteggio dei leucociti è 1000 / µL (1.0× 109/L) con neutrofili al 50% e gli studi di chimica del sangue di routine sono normali. Una radiografia del torace mostra un infiltrato a forma di cuneo nel lobo inferiore sinistro. Una TAC mostra che l “opacità sembra avere un” segno di alone.”

Quale dei seguenti agenti patogeni è più probabile che causi i risultati acuti di questo paziente?

A. Legionella pneumophila
B. Varicella virus
C. Candida albicans
D. Influenza A virus
E. Aspergillus fumigatus

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Caso 2: Recente uso di antibiotici

Una donna di 79 anni è ricoverata in ospedale per il trattamento della polmonite acquisita in comunità. Il paziente è fragile ma è in grado di vivere a casa. Due mesi fa, ha avuto un’infezione del tratto urinario che è stata trattata con ciprofloxacina. Ha avuto un’apparente infezione del tratto respiratorio superiore sette giorni fa e ha sviluppato dolore al petto pleuritico sinistro e brividi tremanti un giorno prima del ricovero.

All’esame fisico, la temperatura è 38,7°C (101,7°F), la frequenza cardiaca è 110/min e regolare, la frequenza respiratoria è 24/min e la pressione sanguigna è 90/60 mm / Hg. L’esame del torace rivela crepitii, suoni respiratori diminuiti alla base polmonare sinistra ed egofonia. La conta dei leucociti è 31.000 / µL (31 × 109 / L) con neutrofili segmentati all ‘ 85% e forme di banda al 7%. Il paziente non è in grado di produrre espettorato per l’esame. Una radiografia del torace mostra un infiltrato polmonare del lobo inferiore sinistro.

Secondo l’antibiogramma dell’ospedale, gli isolati locali di Streptococcus pneumoniae sono spesso multi-resistenti (es., 30% di isolati sono resistenti alla penicillina, di cui due terzi di questi sono resistenza di alto grado) e un numero comparabile sono resistenti ai macrolidi.

Quale delle seguenti è la terapia più appropriata per questo paziente in questo momento?

A. Vancomicina per via endovenosa più ceftriaxone
B. ceftriaxone per via endovenosa più azitromicina
C. Levofloxacina per via endovenosa
D. Telitromicina per via orale

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Caso 3: Antibiotici IV durante il recupero della polmonite

Un fumatore maschio di 72 anni con malattia polmonare ostruttiva cronica è stato ricoverato in ospedale due giorni fa a causa di polmonite irregolare del lobo inferiore sinistro accompagnata da febbre, tosse e dispnea. La sua conta leucocitaria iniziale era di 14.300/µL (14,3 × 109 / L). Levofloxacina endovenosa e ossigeno supplementare, 2 L/min da rebbi nasali, sono stati avviati al momento del ricovero.

Al terzo giorno di ospedale, il paziente è stato febbrile per le ultime 18 ore. Ha una buona assunzione orale, la sua tosse è diminuita e non è più dispneico. La saturazione arteriosa di ossigeno è del 92% mediante pulsossimetria con l’aria della stanza respirante del paziente e il suo conteggio dei leucociti è ora 9600/µL (9,6 × 109/L). Una radiografia del torace ripetuta non mostra alcun cambiamento nelle dimensioni dell’infiltrato del lobo inferiore sinistro.

Quale dei seguenti è più appropriato in questo momento?

A. Scansione TC del torace
B. Consultazione per broncoscopia fiberottica
C. Sostituzione della levofloxacina endovenosa con levofloxacina orale
D. Aggiunta di ceftriaxone endovenoso

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Caso 4: Polmonite con minaccia di bioterrorismo

Un uomo di 27 anni arriva al pronto soccorso di un ospedale nel New Mexico a causa di dispnea, febbre, malessere, nausea, vomito e aumento dell’espettorato acquoso iniziato la scorsa notte. L’emottisi si e ‘ sviluppata stamattina. Il paziente lavora come veterinario presso l’acquario locale. La storia medica è insignificante e non prende farmaci. Sua madre, con cui vive, è morta di polmonite quattro giorni fa. Gli Stati Uniti sono stati su un codice rosso avviso consultivo (alta minaccia) per gli ultimi dieci giorni.

All’esame fisico, il paziente appare gravemente malato. La temperatura è 39,8°C (103,6°F), la frequenza cardiaca è 118/min, la frequenza respiratoria è 32/min e la pressione sanguigna è 92/48 mm/Hg. Non c’è linfoadenopatia. L’esame del torace rivela tachicardia, ottusità alla percussione in tutto il campo polmonare destro e egofonia a livello della scapola media destra sull’auscultazione. L’esame addominale è normale. Una radiografia del torace mostra un infiltrato nel lobo inferiore destro e nelle porzioni inferiori del lobo superiore destro.

Dopo aver ottenuto le emocolture, vengono avviati ceftriaxone ed eritromicina, ma il paziente non migliora. Le colture ematiche vengono successivamente segnalate per la crescita di un’asta gram-negativa non ancora identificata.

Quale dei seguenti agenti patogeni è più probabile che causi il disturbo di questo paziente?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

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Caso 5: La polmonite è progredita fino all’insufficienza renale

Una donna di 32 anni precedentemente sana è ricoverata in ospedale per polmonite acquisita in comunità e sospetto empiema. La sua temperatura è di 38,9°C (102,0°F) e la sua pressione sanguigna è di 115/72 mm/Hg. Gli studi di laboratorio mostrano un numero elevato di leucociti, una diminuzione della conta piastrinica, azoto ureico nel sangue di 30 mg/dL (10,71 mmol/L) e creatinina sierica di 2,4 mg/dL (212,21 µmol/L). Lo spazio pleurico viene drenato tramite tubo toracotomico. L’ipotensione si sviluppa e non si risolve con la somministrazione di liquidi; viene avviato il supporto vasopressore. Ora ha un’insufficienza renale acuta anurica. La conta dei leucociti rimane elevata, l’azoto ureico nel sangue è 110 mg/dL (39,28 mmol/L), il potassio sierico è 5,9 mEq/L (5,9 mmol/L) (nonostante il polistirene solfonato di sodio) e il bicarbonato sierico è 15 mEq/L (15 mmol / L). Il pH del sangue arterioso è 7,24.

Quale dei seguenti è l’approccio migliore alla gestione per questo paziente?

A. Emodialisi a giorni alterni
B. Emodialisi giornaliera
C. Furosemide per via endovenosa
D. Infusione di bicarbonato per via endovenosa
E. Infusione di Fenoldopam

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Caso 6: Polmonite del lobo inferiore dopo l’uso di antibiotici

Una donna di 44 anni è ricoverata in ospedale dal dipartimento di emergenza a causa di polmonite del lobo inferiore sinistro. La storia medica è insignificante tranne che per le infezioni ricorrenti del tratto urinario per le quali ha ricevuto vari antibiotici.

La temperatura al momento del ricovero è di 39,2°C (102,5°F) e la levofloxacina endovenosa è iniziata. Un giorno dopo, la sua temperatura è scesa a 38,1°C (100.5 ° F), e le emocolture ottenute nel pronto soccorso stanno crescendo Streptococcus pneumoniae con una concentrazione inibitoria minima (MIC) per la penicillina pari a 1 µg/mL (resistenza a livello intermedio).

Quale delle seguenti è la terapia più appropriata in questo momento?

A. Passaggio a cefuroxima
B. Passaggio a vancomicina
C. Passaggio a ampicillina-sulbactam
D. Passaggio a linezolid
E. Continua levofloxacina

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Caso 7: Mancanza di respiro

Una donna di 52 anni ha una storia di 2 mesi di mancanza di respiro e una storia di 1 mese di tosse non produttiva. Entrambi i sintomi sono in aumento. Il paziente non ha allergie o esposizioni a contaminanti polmonari professionali o ambientali. La storia medica è insignificante e il suo unico farmaco è un antagonista del recettore H2.

All’esame fisico, appare dispneica. L’esame è altrimenti normale tranne che per un grande livido di guarigione sulla coscia che si è sviluppato quando è scivolata in una vasca idromassaggio.

Una radiografia del torace è normale. I test di funzionalità polmonare mostrano una malattia ostruttiva moderata con una capacità di diffusione leggermente bassa per il monossido di carbonio (DLCO). Una coltura di espettorato è positiva per i micobatteri.

Quale dei seguenti probabilmente spiega la coltura positiva dell’espettorato di questo paziente?

A. Mycobacterium avium complex polmonite da ipersensibilità
B. Polmonite tubercolare
C. Nocardia polmonite
D. Rhodococcus polmonite
E. Un contaminante nella coltura dell’espettorato

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Caso 8: Stato mentale alterato dopo polmonite

Un uomo di 88 anni è ricoverato in ospedale per polmonite e scarso apporto nutrizionale. All’esame fisico, sta tossendo. La temperatura è di 37,8°C (100°F), la frequenza del polso è di 90/min e la frequenza respiratoria è di 16/min. L’esame del torace rivela crepitii nel lobo inferiore sinistro e la radiografia del torace conferma la diagnosi di polmonite. La terapia antibiotica è iniziata e la tosse del paziente si risolve entro 3 giorni e i segni vitali tornano alla normalità.

Il giorno 4 dell’ospedale, il paziente diventa disattento, confuso e sonnolento, con allucinazioni apparenti e stato mentale fluttuante. I suoi segni vitali rimangono normali e, a parte il suo stato mentale, il suo esame fisico è normale.

Quale delle seguenti è la causa più probabile del cambiamento di stato mentale di questo paziente?

A. Sindrome da astinenza da alcol
B. Reazione al farmaco
C. Iponatriemia
D. Ipossiemia
E. Meningite

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Risposte e commenti

Caso 1

Risposta corretta: E. Aspergillus fumigatus.

I pazienti immunosoppressi sono ad aumentato rischio di sviluppare polmonite nosocomiale, anche quando non è richiesta la ventilazione meccanica. La polmonite è più spesso causata dall’inalazione di aerosol o goccioline contaminate da specie di Legionella, specie di Aspergillus, virus respiratorio sinciziale o virus influenzale. La presentazione clinica comprende febbre, mal di testa, mialgie, diarrea e tosse. Insufficienza respiratoria, sepsi e insufficienza multisistema-organo possono svilupparsi e possono portare alla morte. I risultati iniziali nei pazienti con queste infezioni tendono ad essere simili. Tuttavia, questo paziente molto probabilmente ha un’infezione da aspergillus perché solo questo organismo causa un” segno di alone ” (una lesione nodulare con un aspetto circostante di vetro smerigliato) sulle radiografie del torace. Anche il dolore toracico pleuritico e la febbre supportano questa diagnosi. L’infezione da Aspergillus fumigatus si verifica più spesso, ma sono state segnalate anche infezioni dovute a A. flavus e A. terrus.

La Legionella pneumophila è anche associata alla costruzione e non può essere esclusa completamente in questo momento. Tuttavia, L. pneumophila polmonite tende a verificarsi in cluster, è associato con tempo più caldo, il più delle volte provoca una polmonite lobare e sintomi gastrointestinali, e non indurrebbe un segno di alone. Varicella (varicella) si presenta con un’eruzione vescicolare in vari stadi di sviluppo e questo paziente non ha lesioni cutanee. Le specie di candida raramente causano polmonite. Il virus dell’influenza A causa di malattie del tratto respiratorio superiore e inferiore che possono essere gravi nei pazienti immunosoppressi. Tuttavia, questo paziente non ha fattori di rischio epidemiologici per l’influenza e questo virus non causerebbe i suoi risultati radiografici.

Punti chiave

• I pazienti immunosoppressi sono ad aumentato rischio di sviluppare polmonite nosocomiale anche quando non è richiesta la ventilazione meccanica.
• Un” segno di alone ” (una lesione nodulare con un aspetto di vetro smerigliato circostante) sulle radiografie del torace è caratteristico della polmonite da Aspergillus.

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Caso 2

Risposta corretta: B. ceftriaxone per via endovenosa più azitromicina.

La maggior parte degli esperti e delle linee guida supporta l’uso di una cefalosporina di terza generazione più un macrolide (che è diretto contro i patogeni atipici) per il trattamento della polmonite acquisita in comunità. La somministrazione di ceftriaxone e azitromicina per via endovenosa è quindi il più appropriato tra i regimi elencati.

I ceppi pneumococcici stanno diventando sempre più resistenti alle penicilline e ai macrolidi. Ad esempio, la resistenza al β-lattamico predice il fallimento del trattamento nei pazienti con meningite a causa della limitata penetrazione del sistema nervoso centrale, e vancomicina e ceftriaxone sono quindi usati per trattare la meningite pneumococcica fino a quando non sono disponibili concentrazioni inibitorie minime (MIC). Tuttavia questo paziente ha polmonite pneumococcica e non ci sono dati convincenti che collegano i MICROFONI e l’esito dopo la terapia β-lattamica per la polmonite pneumococcica.

I fluorochinoloni non devono essere utilizzati come terapia di prima linea per la polmonite acquisita in comunità al fine di limitare il massiccio aumento della resistenza ai fluorochinoloni nella flora intestinale. L’uso precedente di ciprofloxacina di questa paziente la predispone anche ad avere un ceppo pneumococcico resistente ai fluorochinoloni. La telitromicina è attiva in vitro contro organismi resistenti ai macrolidi. Tuttavia, sono disponibili ancora meno dati che correlano MICs ed esito quando i macrolidi vengono utilizzati per il trattamento della polmonite acquisita in comunità. Inoltre, la telitromicina è approvata solo per la polmonite acquisita in comunità da lieve a moderata e non è disponibile per via parenterale. Infine, un recente studio ha anche riportato che tre pazienti altrimenti sani che hanno assunto telitromicina hanno sviluppato epatotossicità acuta.

Punti chiave

• I ceppi pneumococcici stanno diventando sempre più resistenti alle penicilline e ai macrolidi.
• La maggior parte degli esperti e delle linee guida supporta l’uso di una cefalosporina di terza generazione più un macrolide per il trattamento della polmonite acquisita in comunità.

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Caso 3

Risposta corretta: C. Sostituzione di levofloxacina endovenosa con levofloxacina orale.

Questo paziente con polmonite acquisita in comunità ha risposto bene alla terapia, come indicato dalla risoluzione della sua febbre, tosse e dispnea entro il terzo giorno di ricovero. I criteri specifici per il passaggio da antibiotici per via endovenosa a antibiotici per via orale comprendono un miglioramento della febbre, tosse e dispnea e una diminuzione della conta dei leucociti. Inoltre, il paziente deve avere un tratto gastrointestinale funzionante ed essere in grado di assumere farmaci orali. Questo paziente soddisfa tutti i criteri e la levofloxacina endovenosa deve quindi essere sostituita con l’agente orale. Nella maggior parte dei pazienti, la terapia orale di solito può essere istituita entro tre giorni.

I risultati della radiografia del torace invariati non sono preoccupanti perché il paziente sta migliorando con tutte le altre misure cliniche. Solo circa due terzi dei pazienti dimostrano la compensazione radiografica del torace della polmonite entro la quarta settimana di terapia. Inoltre, la compensazione radiografica è generalmente più lenta nei pazienti di età superiore ai 50 anni, con coinvolgimento multilobare o con una malattia cronica sottostante o alcolismo.

Non è indicata né una TAC né una broncoscopia perché il paziente sta rispondendo alla terapia. Tuttavia, una o entrambe queste procedure possono essere richieste in qualcuno che non risponde adeguatamente al trattamento. Poiché questo paziente sta facendo bene con levofloxacina, non vi è alcun motivo per passare o aggiungere un altro antibiotico.

Punto chiave

• I pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità possono di solito essere cambiati da un regime antibiotico per via endovenosa a quello orale quando febbre, tosse e dispnea si sono risolti; l’assunzione orale è soddisfacente; e la conta dei leucociti sta tornando verso la normalità.

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Caso 4

Risposta corretta: E. Yersinia pestis.

Questo paziente molto probabilmente ha una peste polmonare causata dall’inalazione del batterio Yersinia pestis. Due o quattro giorni dopo il rilascio di aerosol del batterio, i pazienti sviluppano mal di testa, febbre alta, dispnea, mialgie, emottisi e sepsi. L’espettorato è classicamente descritto come” acquoso ” ma può essere tinto di sangue. La polmonite, che appare come una broncopolmonite a chiazze sulle radiografie del torace, può progredire rapidamente e culminare in stridore, cianosi e morte. Il tasso di mortalità per la peste polmonare si avvicina al 100% se i pazienti non vengono trattati con streptomicina entro 24 ore dallo sviluppo dei sintomi (ceftriaxone ed eritromicina sono inefficaci contro Y. pestis).

L’antrace, causato dal Bacillus anthracis, colora gram-positivo piuttosto che gram-negativo. Sebbene il prodromo della febbre Q, causata da Coxiella burnetii, sia simile alla peste polmonare, il periodo di incubazione per la febbre Q è molto più lungo (in genere da una a due settimane) e le emocolture non farebbero crescere alcun organismo. L’infezione da Haemophilus influenzae, in particolare l’infezione causata da ceppi non tipizzabili, può causare polmonite negli adulti. La presentazione è anche simile alla peste polmonare e i campioni di sangue mostrano anche barre gram-negative. Tuttavia, le aste sono piccole e non si macchiano bene. Inoltre, l’espettorato è purulento piuttosto che acquoso. La tularemia, che è causata da Francisella tularensis, ha un inizio simile da tre a cinque giorni dopo l’esposizione. Tuttavia, la polmonite o un processo pleuropolmonare di solito risulta. I segni polmonari possono essere minimi o assenti all’esame fisico. Inoltre, le radiografie del torace mostrano tipicamente linfoadenopatia perihilare e polmonite che appare sproporzionata rispetto ai sintomi del paziente.

Punti chiave

• I pazienti con peste polmonare presentano tipicamente febbre alta, mal di testa, mialgie, dispnea, emottisi ed espettorato acquoso.
• I pazienti con peste polmonare hanno un tasso di mortalità che si avvicina al 100% se non trattati con streptomicina entro 24 ore dallo sviluppo dei sintomi.

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Caso 5

Risposta corretta: B. Emodialisi giornaliera.

L’emodialisi giornaliera è indicata in questo paziente. I pazienti con insufficienza renale acuta in unità di terapia intensiva chirurgica e medica sono stati randomizzati alla gestione con emodialisi giornaliera rispetto all’emodialisi a giorni alterni. In questo studio, la mortalità ospedaliera è stata solo del 28% in coloro che hanno ricevuto l’emodialisi giornaliera rispetto al 46% in quelli trattati a giorni alterni (P=0,01). Inoltre, la risoluzione dell’insufficienza renale acuta si è verificata in 9 ± 2 giorni nei pazienti sottoposti a emodialisi giornaliera. Sebbene comunemente usato nella gestione dell’oliguria per aiutare a “convertire” in insufficienza renale nonoligurica, la furosemide non ha dimostrato di alterare gli esiti clinici in pazienti con insufficienza renale anurica. Le infusioni di bicarbonato possono eventualmente peggiorare lo stato acido-base intracerebrale mediante conversione tramite anidrasi carbonica e l’acidosi non causa la sua neurotossicità o cardiotossicità fino a quando non è molto grave.

Fenoldopam è approvato per l’urgenza ipertensiva ma non per l’insufficienza renale acuta anurica. È possibile, ma non ancora dimostrato, che la terapia sostitutiva renale continua (CRRT) come l’emodialisi venovenosa continua o l’emodialisi artero-venosa continua possa essere superiore all’emodialisi giornaliera; è in corso uno studio clinico pivotal multicentrico incompleto.

Punto chiave

• L’emodialisi giornaliera ha dimostrato di ridurre significativamente i decessi ospedalieri in pazienti con insufficienza renale acuta in unità di terapia intensiva chirurgica e medica.

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Caso 6

Risposta corretta: E. Continua levofloxacina.

La resistenza alla penicillina è classificata come resistenza di livello intermedio (concentrazione inibitoria minima per la penicillina tra 0,1 e 1 µg/mL) o resistenza di alto livello (MIC per penicillina >1 µg/mL). Negli Stati Uniti, oltre il 40% dei pazienti con infezione da Streptococcus pneumoniae sono infetti da ceppi che hanno un certo livello di resistenza agli antibiotici. Sebbene gli organismi resistenti alla penicillina siano spesso associati alla resistenza in vitro ad altri antibiotici, questi organismi rimangono generalmente sensibili ai fluorochinoloni e sono uniformemente sensibili alla vancomicina e al linezolid.

Questo paziente ha richiesto il ricovero in ospedale per polmonite acquisita in comunità ed è stato opportunamente iniziato con levofloxacina per via endovenosa come terapia antibiotica empirica iniziale. Anche se in seguito è stata trovata avere una polmonite pneumococcica batteremica causata da un organismo con resistenza di livello intermedio alla penicillina, la sua curva di febbre sta migliorando dopo l’inizio della levofloxacina, che dovrebbe essere attiva contro questo ceppo. La terapia attuale deve quindi essere continuata fino a quando non soddisfi i criteri per il passaggio agli antibiotici orali. Inoltre, la presenza di batteriemia non influenza né il tipo né la durata della terapia antibiotica.

Sebbene non inclusi nelle opzioni, ceftriaxone e cefotaxime sono anche appropriati per il trattamento della polmonite pneumococcica causata da ceppi con ridotta suscettibilità alla penicillina se la MIC per entrambi gli agenti è inferiore a 2 µg / mL.

Punti chiave

• La resistenza alla penicillina è classificata come resistenza di livello intermedio (concentrazione inibitoria minima tra 0,1 e 1 µg / mL) o resistenza di alto livello (MIC >1 µg/mL).
• Gli organismi resistenti alla penicillina rimangono generalmente sensibili ai fluorochinoloni e sono uniformemente sensibili alla vancomicina e al linezolid.

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Caso 7

Risposta corretta: A. Mycobacterium avium complex polmonite da ipersensibilità.

Il paziente ha una malattia subacuta che potrebbe essere polmonite o ipersensibilità polmonare. La schiacciante probabilità è che la sua malattia sia correlata all’esposizione alla vasca idromassaggio e che un aerosol di Mycobacterium avium complex (MAC) stia causando una polmonite da ipersensibilità. MAC è presente nella fornitura di acqua nella maggior parte delle aree degli Stati Uniti, il che spiega perché le persone che usano vasche idromassaggio (e, meno frequentemente, docce) a volte sviluppano questa forma di polmonite da ipersensibilità. Ciò che non si capisce è perché più persone non sviluppano questa infezione.

Sebbene i test di funzionalità polmonare del paziente siano alquanto anormali, non ha la tubercolosi a causa della normale radiografia del torace. Le specie Nocardia possono causare polmonite. Tuttavia, la sindrome polmonare Nocardia più comune è nodulare e tende a verificarsi in pazienti con difetti nell’immunità cellulo-mediata. L’infezione da specie di rodococco è una rara causa di polmonite in pazienti con ridotta immunità cellulo-mediata e non induce bronchite. Sebbene sia possibile la contaminazione del campione di espettorato, la presentazione clinica è abbastanza coerente con la polmonite da ipersensibilità MAC.

Punti chiave

• Mycobacterium avium complex ipersensibilità la polmonite è associata all’uso di vasche idromassaggio.
• Mycobacterium avium complex è presente nell’approvvigionamento idrico nella maggior parte delle aree degli Stati Uniti.

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Caso 8

Risposta corretta: C. Iponatriemia.

L’iponatriemia è una causa comune e pericolosa di delirio nei pazienti ospedalizzati. I pazienti anziani denutriti sono a rischio particolarmente elevato per questa condizione e devono sempre essere controllati quando possono essere sensibili all’iponatriemia e presentare cambiamenti nel loro stato mentale.

La meningite può accompagnare la polmonite; tuttavia, poiché questo paziente ha risposto al trattamento ed è stato afebrile per 2 giorni, è improbabile che stia vivendo la meningite a questa data tardiva. Inoltre, non ha risultati di esami fisici indicativi di meningite. La sindrome da astinenza da alcol è sempre una considerazione quando il delirio si sviluppa senza una chiara spiegazione in un paziente ricoverato in ospedale. Sintomi di astinenza minori e convulsioni di solito si verificano entro 6-36 ore dall’astinenza, mentre il delirium tremens è un evento tardivo, che si verifica 48-96 ore dopo la cessazione dell’alcol. I sintomi di questo paziente si verificano troppo tardi per la sindrome da astinenza da alcol, ma i tempi sono compatibili con delirium tremens; tuttavia, il delirium tremens è tipicamente accompagnato da tachicardia, agitazione, tremolosità e febbre lieve, che sono notevolmente assenti in questo paziente.

Quando l’ipossiemia porta al delirio, il paziente è spesso agitato piuttosto che sonnolento. Inoltre, sarebbe insolito per un paziente avere normali segni vitali con ipossiemia di recente peggioramento. La terapia antibiotica raramente causa delirio indotto da farmaci.

Punto chiave

• I pazienti anziani denutriti sono particolarmente a rischio di iponatriemia, una causa comune e pericolosa di delirio.